電切綜合征.ppt

經(jīng)尿道前列腺電切綜合征 TURS 李娜 良性前列腺增生是前列腺的腺體和間質(zhì)細(xì)胞過度生長(zhǎng)引起的非惡性腺體增長(zhǎng) 40歲以上多見 經(jīng)尿道前列腺切除 TURP 是有癥狀的良性前列腺增生的最常用療法 但有時(shí)易發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切綜合征 TURS 等并發(fā)癥 其后果極其嚴(yán)重 現(xiàn)對(duì)TURS的概念 病因 病理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療及預(yù)防等方面的進(jìn)展分述如下 前列腺的體表投影 前列腺的生理解剖 增生的前列腺 電切器具 電切方法 鏡下可見增生的前列腺 前列腺電切 切下的前列腺標(biāo)本 一 基本概念 TURS是因?yàn)樵赥URP術(shù)中沖洗液 一般選用的是5 的甘露醇電切液 經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量 快速吸收 TURP病人灌洗液吸收量約為10 30ml min 平均吸收600 2000ml最多者可達(dá)8000ml 所引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征 臨床上主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常 出現(xiàn)煩躁 表情淡漠 惡心 嘔吐 呼吸困難 低血壓 少尿 驚厥和昏迷 嚴(yán)重者可引起死亡 TURS可在手術(shù)開始后15min即發(fā)生 也可發(fā)生于術(shù)后24小時(shí) 發(fā)生率為7 20 且發(fā)生驟然 如處理不當(dāng) 將危及患者生命 因此應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)TURS并防止其發(fā)生 并掌握對(duì)TURS患者的搶救方法 二 病因 產(chǎn)生TURS最根本的原因是機(jī)體對(duì)沖洗液的吸收 目前對(duì)沖洗液吸收的研究主要集中在以下方面 1 沖洗液吸收途徑 沖洗液進(jìn)入體內(nèi)的途徑有二條 一是經(jīng)血管內(nèi)途徑吸收 即直接通過被切開的前列腺靜脈而吸收 二是經(jīng)血管外途徑吸收 即在前列腺包膜穿孔的情況下 沖洗液可聚集于膀胱周圍疏松結(jié)締組織而被吸收 或直接進(jìn)入腹腔而被吸收 或經(jīng)已切除前列腺組織的包膜層吸收 2 影響沖洗液吸收的因素 主要包括膀胱腔內(nèi)壓力 其維持在15cmH2O以下時(shí)的灌洗液吸收最少 沖洗液的灌注壓力 灌洗液袋距離前列腺竇的高度限制在40cm 手術(shù)時(shí)間 限制在一小時(shí) 切除組織的量 被切開靜脈的數(shù)量和大小 解剖變異 手術(shù)技術(shù)等 三 病理生理 1 血管內(nèi)液體容量擴(kuò)張 2 血管內(nèi)液體容量丟失 3 稀釋性低鈉血癥 血鈉是血清電解質(zhì)中對(duì)沖洗液吸收最敏感的指標(biāo) 沖洗液的明顯吸收可使血鈉迅速下降到120mmol L以下 臨床上表現(xiàn)為惡心 嘔吐 肌無力 反應(yīng)遲鈍等癥狀 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷 4 低滲透性 5 代謝性酸中毒和血鉀升高 四 臨床表現(xiàn) TURS的臨床癥狀主要表現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常 其發(fā)生率及程度通常與沖洗液的吸收量呈正相關(guān) 此外 還與患者的代償能力 反應(yīng)狀態(tài)以及沖洗液的溶質(zhì)有關(guān) 1 循環(huán)系統(tǒng) 1 血壓變化 TURS早期可因?yàn)闆_洗液在短期內(nèi)快速 大量地吸收入血而使循環(huán)容量增高 臨床表現(xiàn)為高血壓 收縮壓可在原有基礎(chǔ)上升高20 60mmHg 一般高血壓發(fā)生在阻礙期末 高血容量最為明顯的時(shí)候 持續(xù)時(shí)間一般為30分鐘 隨著病情的進(jìn)展 病人進(jìn)入泄漏期往往發(fā)生在TURP術(shù)末 低血容量最為明顯之時(shí) 此時(shí)收縮壓往往只有50 70mmHg 常伴有心動(dòng)過緩 此時(shí)病人對(duì)治療反應(yīng)較差 一些嚴(yán)重的病人可能會(huì)誘發(fā)心功能不全 2 心率及心電圖異常 TURS早期出現(xiàn)心率加快 往后可以出現(xiàn)心動(dòng)過緩 心率較正常水平下降10 15次 分 心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩 p波低平或消失 QRS波增寬 ST段下移 T波倒置 部分患者可出現(xiàn)室性心動(dòng)過速 若心率過慢并伴低血壓時(shí)常可導(dǎo)致心衰 3 胸痛 有些病人在沖洗液開始吸收并且血壓 動(dòng)脈壓 升高20 25mmHg后出現(xiàn)胸痛的癥狀 此種胸痛大多持續(xù)10分鐘左右或當(dāng)動(dòng)脈壓降低后自行緩解 其機(jī)理尚不清楚 4 呼吸道癥狀 呼吸困難是TURS的常見癥狀 可能是沖洗液吸收后在肺中滲出影響肺泡通氣換氣功能所致 繼續(xù)發(fā)展后可導(dǎo)致發(fā)紺和肺間質(zhì)水腫 全肺水腫一般發(fā)生在阻礙期末 低血壓開始出現(xiàn)時(shí) 中等度的代謝性酸中毒可以加重呼吸道癥狀 但只有當(dāng)肺水腫或腦病損害正常呼吸時(shí)血pH值才會(huì)降到危險(xiǎn)值 5 少尿 無尿 少尿 無尿易發(fā)生于血鈉明顯降低的病人 且病人術(shù)后常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗 癥狀常被忽視 2 神經(jīng)系統(tǒng) 1 皮膚感覺異常 2 一過性黑視 3 頭部不適 主要表現(xiàn)為惡心 無意識(shí)行動(dòng)和行為混亂 當(dāng)血鈉低于120mmol L時(shí) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損進(jìn)一步加重 可以出現(xiàn)肌肉震顫 肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) 意識(shí)障礙和昏迷 就血管外吸收而言 其癥狀及血生化改變與血管內(nèi)吸收相似 但其起始較晚且過程延長(zhǎng) 且伴有下腹不適 脹痛等癥狀 五 診斷 雖然TURS的病因一樣 但由于缺乏可預(yù)測(cè)的一致表現(xiàn) 診斷比較困難 TURS的特點(diǎn)是血管內(nèi)液體容量轉(zhuǎn)移和血漿溶質(zhì)效應(yīng) 所以監(jiān)測(cè)血清鈉離子濃度和血清滲透性是TURP期間判斷血管內(nèi)液體容量升高的最常用指標(biāo) 如果書中或術(shù)后出現(xiàn)不明原因的煩躁不安 惡心嘔吐 腰麻及其引起的低血壓也可引起嘔吐和惡心 與急性低鈉血癥引起者無法區(qū)別 呼吸困難 血 壓升高 心動(dòng)過緩等表現(xiàn) 尤其在術(shù)中灌洗液出入量不平衡 中心靜脈壓有升高的趨勢(shì) 手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng) 超過90min 時(shí) 應(yīng)懷疑有TURS的可能 如急查血鈉離子水平顯著降低則有助于診斷 如在灌洗液中加入乙醇 0 5 1 作為標(biāo)記物 則可通過測(cè)定呼吸中的乙醇水平來估計(jì)灌洗液的吸收 后者無創(chuàng) 敏感 能發(fā)現(xiàn)10min內(nèi)100 150ml液體的吸收 比頻繁監(jiān)測(cè)血清鈉離子濃度更實(shí)用 六 治療 TURS的治療關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期癥狀 一旦診斷立即處理 支持療法是處理TURS的心血管系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟并發(fā)癥的最重要治療方法 1 立即通知醫(yī)生可能發(fā)生TURS 盡可能快的完成手術(shù) 2 將灌洗液改為溫生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱 以避免低溫和低滲透壓升高 3 排除多余的水分及糾正血鈉水平 4 利用藥物失 使血容量升高 5 血液稀釋使紅細(xì)胞攜氧能力降低 肺水腫則影響氣體交換量 所以應(yīng)加壓給氧 6 發(fā)生腦水腫時(shí) 應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓及減輕水腫 并監(jiān)測(cè)容量狀態(tài) 7 檢查電解質(zhì) 血?dú)夥治?血細(xì)胞比容 凝血功能 血糖和血氨 根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療 8 應(yīng)用無腎毒性的抗生素預(yù)防感染 病例介紹患者男性 85歲 70Kg 術(shù)前診斷 前列腺增生癥 7年前曾行膀胱造瘺術(shù) 術(shù)前細(xì)胞學(xué) 生化檢查未見異常 電解質(zhì)在正常范圍 ASA 級(jí) 無手術(shù) 麻醉禁忌 擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 入手術(shù)室血壓138 71mmHg 心率79次 分 SpO297 開放液路 硬膜外麻醉經(jīng)腰3 4穿刺 向頭側(cè)置管4厘米 給予利布混和液 2 利多卡因 0 75 布比卡因3 1 首次量13毫升 麻醉平面T10 S 效果良好 手術(shù)歷時(shí)1 5小時(shí) 術(shù)中輸液復(fù)方氯化鈉500毫升 糖鹽300ml 術(shù)中追加利布混合液3 5毫升 術(shù)中麻醉平穩(wěn) 手 術(shù)順利 經(jīng)尿道沖洗5 葡萄糖注射液2000mL 術(shù)中出血難以估計(jì) 術(shù)畢 患者突然煩躁 神志清 但難以自控 血氧飽和度降至80 呼吸急促 血壓155 83mmHg 心率95次 分 腹?jié)q 叩診呈鼓音 腹穿未見異常 超聲提示腸管漲氣 聽診心肺未見異常 立即進(jìn)行如下處理 1 急查電解質(zhì) 同時(shí)面罩給氧 2 靜脈給予速尿20毫克 氨茶堿0 125克 3 強(qiáng)痛定100毫克肌注 山莨菪堿10毫克 地塞米松10毫克入小壺 4 再次靜脈給予速尿20毫克 此時(shí) 電解質(zhì)回報(bào)血鈉123mmol L 遂給予3 氯化鈉注射液300毫升靜點(diǎn) 病人癥狀漸有所好轉(zhuǎn) 5 繼續(xù)靜脈給予賀斯注射液500毫升 靜點(diǎn)甘露醇注射液250毫升 同時(shí)靜脈輸注0 9 氯化鈉注射液500毫升 上述處理歷時(shí)1 5小時(shí) 患者癥狀已基本好轉(zhuǎn) 此時(shí)心率150次 分 6 立即給予西地蘭注射液0 4毫克 入小壺 約二十分鐘后 患者心率降為110次 分 血壓穩(wěn)定為135 80mmHg左右 脫離面罩后血氧飽和度維持在95 以上 病人平靜 自覺好轉(zhuǎn) 安返病房 術(shù)后隨訪 患者回病房后給予急查血常規(guī) RBC2 47 1012 L Hb73g L Hct21 2 遂給予2單位的濃縮紅細(xì)胞液 患 明顯改善 第二天復(fù)查血鈉136 7mmol L BUN7mmol L CO2CP22mmol L 病人自述無不適 第三天 病人生命體征平穩(wěn) 無麻醉合并癥發(fā)生 七 預(yù)防 低壓灌洗 在滿足視野的前提下將沖洗液高度降低 最高不超過心臟水平60cm 一般灌注壓在7 5kPa以下 或在膀胱造瘺下手術(shù) 術(shù)中保持沖洗液通暢 避免組織碎片 血塊等堵塞 注意清潔電切鏡內(nèi)外鞘 避免沖洗壓力升高 縮短時(shí)間 盡量將電切時(shí)間控制在60min以內(nèi) 徹底止血 及時(shí)電凝