困難脫機(jī)與對策PPT課件.ppt

困難脫機(jī)及對策 1 提要 脫機(jī)參數(shù)有用嗎 脫機(jī)指標(biāo)的篩選 Dailyscreen SBT的實施困難脫機(jī)原因及對策 2 呼吸機(jī)的撤離 在醫(yī)院里 撤機(jī)占了42 的上機(jī)時間 EstebanA AliaI IbanezJ etal Modesofmechanicalventilationandweaning anationalsurveyofSpanishhospitals theSpanishLungFailureCollaborativeGroup Chest1994 106 1188 1193 3 現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的定義 一旦確定病人有自主呼吸能力 應(yīng)盡早的 安全的 迅速的撤離機(jī)械通氣 快速撤機(jī) 原無肺部疾患者 一般24內(nèi)脫機(jī) 困難撤機(jī) Weaning 4 脫機(jī)參數(shù)的有用嗎 過去的30余年66項脫機(jī)指標(biāo)應(yīng)用于臨床 多項RCT研究 由于醫(yī)生的問題不能有效撤離機(jī)械通氣 使通氣時間增加2 3 Esteban 1994 Chest106 1188 1193Esteban 2002 JAMA287 345 355我們現(xiàn)有的指標(biāo)確定脫機(jī)成功陽性率50 陰性率67 Stroetz 1995 AmJRespirCritCareMed152 1034 1040 5 Predictivevaluesforindividualweaningparameters PredictorLikelihoodratioSensitivity Specificity MV 10 12liters 1 25040RR1 69731Vt 325ml 1 57636f Vt100breaths min L2 88442NIF 25to 30cmH2O1 56047Dailyscreen2 78867AHCPRpooledresultsforweaningparameters 6 CROP指數(shù) 綜合反映了氣體交換 呼吸負(fù)荷和呼吸肌力 CROP Cody Pi max PaO2 PAO2 f 其中PAO2表示肺泡氧分壓 Cdyn表示動態(tài)順應(yīng)性 相當(dāng)于VT 吸氣峰壓 PEEP Yang和Tobin CROP 順應(yīng)性 呼吸頻率 氧合 PImax 13時 其敏感性為0 81 特異性為0 57 陽性預(yù)測值為0 71 陰性預(yù)測值為0 70 ROC面積為0 78 CROP的測定可提供更好的預(yù)測結(jié)果 但因需要的參數(shù)多 計算的復(fù)雜性難以在臨床上使用 當(dāng)輔助通氣時此值并不比f Vt 呼吸頻率 潮氣容量 更好 7 脫機(jī)指標(biāo) SBT資格指標(biāo) 的篩查 Dailyscreen 8 ACCP SCCM AARCEvidence BasedWeaningGuideline Recommendation1 PatientsreceivingMVforrespiratoryfailureshouldundergoaformalassessmentofdiscontinuationpotentialifthefollowingcriteriaaresatisfied EvidenceofsomereversaloftheunderlyingcauseofrespiratoryfailureAdequateoxygenation PO2 FiO2 150 200mmHgPEEP7 25Hemodynamicstabilityasdefinedbytheabsenceofclinicallyimportanthypotensionandrequiringnovasopressorsoronlylow dosevasopressors dopamineordobutamine 5ug kg min Patientisabletoinitiateaninspiratoryeffort 9 參照指標(biāo) 部分研究者采用 1 撤機(jī)指標(biāo) 呼吸頻率 35次 min 自主呼吸潮氣量 5ml kg 吸氣負(fù)壓 20 25cmH2O f VT 105次 L min 2 血色素 8 10mg dl 3 核心體溫 38 38 5 4 血清電解質(zhì)無明顯異常 5 意識狀態(tài)清醒和警覺 或易于喚醒 活動性心肌缺血顱內(nèi)高壓 10 HowtoconductaSBT 11 正規(guī) SBT 篩查階段 先讓患者SBT數(shù)分鐘 以確定患者能否做更長的SBT SBT可任選以下一種 低壓力水平PSV 5 8cmH2O 持續(xù)氣道正壓 CPAP 5cmH2O 0cmH2O的CPAP的功能與T管相似 T型管法 ATC 有研究表明 30分鐘的SBT預(yù)測脫機(jī)的價值與120分鐘SBT相當(dāng) 由于大多數(shù)患者SBT失敗都發(fā)生在早期 因此30 60分鐘的SBT通常是足夠的 一個中等水平的呼吸肌疲勞的恢復(fù)時間至少需要24小時 12 撤機(jī)困難的原因 阻力增加 支氣管痙攣 分泌物多 氣管內(nèi)導(dǎo)管梗阻 順應(yīng)性減低 肺水腫 肺實變 胸腔積液 腹脹 動態(tài)肺過度充氣 呼吸驅(qū)動力減低 呼吸肌肌力減弱 肌病 神經(jīng)病變 膈神經(jīng)損傷 其他橫隔功能失調(diào) 營養(yǎng)因素 心血管疾病 左心衰 肺水腫 通氣需要增加 高代謝狀態(tài) 膿毒癥 水電酸堿紊亂 低磷血癥 低鎂血癥 低鈣血癥 低鉀 代堿 精神因素 失眠 焦慮 13 撤機(jī)失敗的原因及其對策 通氣需要增加MV正常值應(yīng)小于10L min 當(dāng)CO2產(chǎn)量 VCO2 或死腔量 VD 增加時 為維持血CO2分壓 PaCO2 不變 VE就會增加 如膿毒癥 休克等 對策 發(fā)熱者退熱 治療膿毒癥 避免過量喂食以便減少CO2產(chǎn)量 嚴(yán)重代謝性酸中毒時給予碳治療低血容量來減少死腔 酸氫鈉 適度鎮(zhèn)靜 甚至肌松劑 14 撤機(jī)失敗的原因及其對策 阻力負(fù)荷增加測定氣道阻力 15 20cmH2O L S 提示阻力負(fù)荷增加呼吸費(fèi)力呼吸機(jī)高壓報警通氣波形異常 15 Paw cmH2O NormalPPlat NormalCompliance IncreasedPIP IncreasedPTA increasedAirwayResistance 反映氣道阻力IncreasedAirwayResistance 16 反映氣道阻力IncreasedAirwayResistance Before Time sec Flow L min PEFR After LongTE HigherPEFR ShorterTE 17 反映氣道阻力IncreasedRaw Pressure cmH2O HigherPTA NormalSlope Vol mL LowerSlope 18 原因與對策 氣管內(nèi)導(dǎo)管高流速管徑狹小扭曲痰栓或異物牙齒咬合管道塌陷氣囊疝出管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突 氣管側(cè)壁或支氣管氣道支氣管痙攣水腫狹窄息肉腫瘤分泌物 19 撤機(jī)失敗的原因及其對策 彈性負(fù)荷增加呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 50 70ml cmH2O提示彈性負(fù)荷增加臨床檢查 濕羅音腹脹胸部影像學(xué) 實變胸液呼吸機(jī)高壓報警 平臺壓增加 呼吸波形 20 反映肺順應(yīng)性LungComplianceChangesandtheP VLoop Volume mL PresetPIP VTlevels Paw cmH2O COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased PressureTargetedVentilation 21 評價AirTrapping auto PEEP 人機(jī)對抗 Inspiration Expiration Time sec Flow L min 22 順應(yīng)性降低的原因分析及對策 肺僵硬水腫實變纖維化肺不張胸壁僵硬脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形 惡性胸膜間皮瘤肥胖腹水或腹脹肺受壓氣胸胸腔積液動態(tài)肺充氣 內(nèi)源性PEEP 對策 23 撤機(jī)失敗的原因及其對策 呼吸肌肌力與耐力下降最大吸氣負(fù)壓 MIP 小于20 30cmH2O跨膈壓 Pdi 與最大跨膈壓 Pdim 膈肌張力 時間指數(shù) TTdi 臨床表現(xiàn) 呼吸頻率加快 呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等 24 呼吸肌肌力與耐力不足原因及對策 足夠的營養(yǎng)支持是防止呼吸肌蛋白分解 肌力下降的必要條件 但過度喂養(yǎng) 特別是過多的碳水化合物可增加CO2產(chǎn)生 加重通氣負(fù)擔(dān) 電解質(zhì)平衡磷的缺乏與患者肌力下降 脫機(jī)疲勞有關(guān) 鎂的缺乏與肌力下降有關(guān) 低鉀肌無力 激素方面的因素例如嚴(yán)重甲狀腺功能減退可導(dǎo)致膈肌肌力下降 呼吸驅(qū)動不足 對高碳酸和低氧血癥反應(yīng)下降 胰島素 胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素也是維持肌肉功能的必要條件 肌纖維的耐力 血液供給 肌纖維組成 作功增加 在低血壓或低氧血癥時 呼吸肌營養(yǎng)不足 功能減低 產(chǎn)生疲勞 呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能不全 保留自主呼吸 體位 代謝性堿中毒 醋氮酰胺 25 危重病多發(fā)性神經(jīng)病 CIP 與危重病肌病 CIM CIP常在脫機(jī)困難的患者身上表現(xiàn)得明顯多見于以下患者 膿毒癥病史 多臟器功能衰竭 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 SIRS 常累及周圍神經(jīng)和肌肉神經(jīng)肌肉阻滯劑 糖皮質(zhì)激素和長期制動可促進(jìn)CIP發(fā)生 藥物 診斷 病史 電生理 病理 對策 丙球 胰島素 26 撤機(jī)失敗的原因及其對策 通氣泵功能降低病史體征高碳酸血癥 27 通氣泵功能降低的原因分析及對策 鎮(zhèn)靜劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病例如腦干卒中 中樞性呼吸暫?；螂[性癲癇可影響腦干對呼吸肌的控制 降低中樞呼吸驅(qū)動 呼吸肌相關(guān)N M疾患 28 撤機(jī)失敗的原因及其對策 心血管疾病當(dāng)從正壓通氣向自主呼吸過渡時 患者代謝需求增加 因而循環(huán)負(fù)擔(dān)加重 正壓通氣停止后 靜脈回心血量增加 脫機(jī)過程可能伴有心率和血壓上升 心律失常增加 可誘發(fā)冠心病患者的缺血和心力衰竭 心血管疾病對脫機(jī)的影響見于心臟儲備功能下降的患者 對策 治療原發(fā)病無創(chuàng)通氣過渡 29 撤機(jī)失敗的原因及其對策 心理因素 焦慮 恐懼 失眠經(jīng)常與患者交流 消除恐懼心理可有效緩解緊張情緒 適度鎮(zhèn)靜保證充足睡眠 30 NIV在撤機(jī)過程中