AKI的最新診斷標準.ppt

急性腎損傷 慢性腎衰竭 梅長林解放軍腎臟病研究第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院腎內(nèi)科 內(nèi)容 急性腎功能衰竭 急性腎衰竭 acuterenalfailure ARF 是由多種病因引起腎臟排泄功能在短時間內(nèi) 數(shù)小時至數(shù)周 急劇下降而出現(xiàn)的一組臨床綜合征 表現(xiàn)為血尿素氮 BUN 和血肌酐 Scr 水平升高 水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀 名稱 從ARF到AKI 17世紀西方首次出現(xiàn)了 尿閉 ischuria 概念 二戰(zhàn)倫敦大轟炸期間 Bywaters和Beall描述了嚴重擠壓綜合征造成的急性腎功能下降 隨后開展了一系列的臨床 病理及實驗研究 1951年 HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭 AcuteRenalFailureARF 這一概念 從生理學 病理學和臨床方面對其進行了全面描述并提出治療原則 研究表明 輕微的血肌酐改變就與不良預后相關 衰竭 failure 一詞容易理解為功能完全喪失或進入終末期 損傷 injury 更能體現(xiàn)早期的病理生理變化 kidney 較 renal 更通俗易懂 因此2005年9月急性腎損傷網(wǎng)絡工作組 AKIN 建議使用急性腎損傷 acutekidneyinjury AKI 替代ARF 文獻報道 有30余種AKI診斷標準 Creat 0 1mg dLCreatincrease 0 5mg dLCreat 0 5mg dLCreat 1 7mg dLCreat 1 5mg dLCreat 2mg dLCreat 2 1mg dLandx2Creat 177 mol L 62 mol LCreat 200 mol L 2 36mg dL Creat 3 2mg dLorx2Creat 5mg dLorK 5 5RIFLECreatincrease 25 Creatincrease 50 Creatincrease 100 Cr72h 0 mol L Cr72h 25 mol L Cr72h 44 mol L Cr72h 100 mol L Cr72h 50 mol LCockcroft GaultCrCl 30mL minCockcroft GaultCrCl30 60mL min Cockcroft Gault72hr 0 Cockcroft Gault72hr 15 Cockcroft Gault72hr 25 Cockcroft Gault72hr 50 MDRD 50 changeinGFRUO 100q8hrU 1 microglobU 2 microglobulinUN acetyl D glucosaminidaseUgluthationtransferase Ugluthationtransferase NGALRRT 不同診斷標準影響AKI的發(fā)生率 AfterChertowetal JASN2005 不同定義下AKI的死亡率 Kellumetal CurrentOpininCritCare2002 統(tǒng)一AKI的診斷及定義的重要性 明確診斷或排除急性腎損傷的診斷 判斷疾病的嚴重程度 并指導預后 方便用于臨床 有助于科學研究 RIFLE標準2002年 急性透析質(zhì)量倡議 AcuteDialysisQualityInitiativeADQI 第二次會議制定了ARF的RIFLE分級診斷標準 AKIN標準2004年 ASN ISN和NFK ADQI 歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會 ESICM 的腎臟病和急救醫(yī)學專家成立了急性腎損傷網(wǎng)絡工作組 AKIN 2005年9月AKIN舉行了第一次會議 提出采用AKI替代ARF 并在RIFLE基礎上對AKI的診斷及分期標準進行了修訂 即AKIN標準 兩項常用ARF AKI診斷標準 內(nèi)容 RIFLE診斷標準 Risk Injury Failure Loss ESRD 敏感性高 特異性高 AKI的轉歸 Meta分析顯示 RIFLE分級越差 死亡率越增加 RISK Injury Failure RILFE分級越高全因死亡率相對危險度越高 N 71 527patients RiccietalKidneyInt2008 73 538 546 RIFLE分級越高 全因死亡率增加 RiccietAl KidneyInt 2008 RIFLE標準的局限性 基線的血肌酐值和GFR較難獲得 ADQI推薦使用MDRD公式來評估GFR 是否適用尚需驗證 BellomoR etalCritCare2004 8 R204 12BagshawSM etal NephrolDialTransplant2008 23 1203 10OstermannM etal CritCareMed2007 35 1837 43當血清肌酐升高時 GFR已經(jīng)出現(xiàn)了下降 而Bio marker升高更早 足以確診AKI的發(fā)生 DinnaNCruz CriticalCare2009 13 211 研究發(fā)現(xiàn) 血肌酐輕微的變化 即便未達到Risk分級 也與死亡率增高密切關聯(lián) ChertowGM etalJASN2005 16 3365 33706h和12h的尿量在回顧性資料中難以獲得 給研究帶來了困難 而尿量計算在實際應用中難以得到精確數(shù)據(jù) RicciZKidneyInt2008 73 538 546HosteEA etalCurrOpinCritCare2006 12 531 537 基線血清肌酐值影響AKI發(fā)病率 DinnaNCruz etalNatRevNephrol2009 AKIN誕生的背景 為進一步得到各學科協(xié)會認可和重視 2004年來自ADQI和ASN ISN NFK及歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會 ESICM 的腎臟病和急救醫(yī)學專家在意大利Vicenza成立了急性腎損傷網(wǎng)絡工作組 AKIN 對RIFLE標準進行了修訂 內(nèi)容 AKIN標準 修訂的RIFLE 基于血肌酐值 基于尿量 開始腎臟替代治療 GFRcriteriaremovedRRT Stage3AKIdiagnosisbasedon2creatininelevelswithin48hrperiod AKIN標準改進之處 分別采用AKI1 2 3期替代R I F的分級 去掉了L和E兩個級別 因為這兩個級別與AKI的嚴重性無關 屬預后判斷 摒棄了RIFLE中GFR的標準 提高了AKI診斷敏感性 當血肌酐值升高 26 2 mol L 即可考慮為AKI 將接受腎臟替代治療的患者 分為AKI3期 即相當于RIFLE的Failure級 強調(diào) 排除尿路梗阻和各種原因引起的可逆性尿量減少 并在 運用了相應的逆轉治療措施 后方可進行AKIN標準分級 排除了由于容量不足 或其他可逆因素引起的氮質(zhì)血癥 強調(diào)了AKI診斷必需在48小時之內(nèi)的時間窗 AKIN標準待改進之處 由于限定了48h的時間限制 AKIN標準可能會漏診血清肌酐值上升速度緩慢的患者 OstermannM etalCritCare2008 12 144RRT治療的開始時間更多取決于醫(yī)生主觀經(jīng)驗 因而將RRT治療患者列為AKI3期可能使AKI分期更為復雜 DinnaNCruzCriticalCare2009 13 211AKI的診斷要求每日檢測血肌酐值 實際操作存在一定困難 ZappitelliMetal ClinJAmSocNephrol2008 3 948 954 內(nèi)容 RIFLE與AKIN的比較 RIFLE和AKIN對AKI診斷的影響 SeanM Bagshaw NatRevNephrol 2010 6 70 3 Whichoneisbetter RIFLE和AKIN在AKI診斷中的比較 1 目的比較ICU首個24h內(nèi)AKI的發(fā)生率方法回顧性研究入選對象2000年1月 2005年12月 澳大利亞和新西蘭重癥監(jiān)護學會 ANZICS 中57個ICU所有的成年患者 共120 123位患者 排除對象終末期腎病接受腎移植終末期腎病接受透析患者 SeanM BagshawNephrolDialTransplant 2008 23 1569 1574 AKI的發(fā)病率 結果顯示 兩者在AKI發(fā)病率統(tǒng)計上有1 的差異 AKIN診斷AKI1期患者的比例略高于RIFLE標準 多變量Logistic回歸分析死亡率相對危險度 AKIN和RIFLE均是死亡率增高的危險因素 ROC曲線 曲線下面積無差異 RIFLE AKIN 結果顯示 兩者ROC曲線比較 曲線下面積無顯著差異 RIFLE和AKIN在AKI診斷中的比較 2 方法回顧性研究目的分別采用RIFLE標準和AKIN標準評估進入ICU后首個48h內(nèi)的AKI發(fā)生率對象SAPS 簡化急性生理評分 3數(shù)據(jù)庫中303個ICU內(nèi)16784名危重癥患者 AKI發(fā)病率比較 兩者在AKI的診斷上約有1000人次差異 7 AKI各分期比較 表示AKIN與RIFLE分級一致的人數(shù)及百分比 1504名患者被AKIN標準排除 而被RIFLE標準所確診 占總人數(shù)的10 5 30天生存曲線比較 AKIN標準 RIFLE標準 AKIN標準和RIFLE標準分級越高 生存率越低 死亡率相對風險比 AKIN標準 RIFLE標準 AKIN分期和RIFLE分級均是死亡率的獨立危險因素 AKIN3期診斷要求血肌酐值在48h內(nèi)升高 3倍 對于基線血肌酐值在2 3mg dL患者來說 血肌酐值很難升高到3倍以上 從而使很多AKI患者被劃分至1期或2期 導致了AKIN標準中1期RR值偏大 結果顯示 兩種診斷標準未顯示出明顯的差異 均有一定的漏診發(fā)生 而RIFLE分期標準可能更為具有敏感性和確診的穩(wěn)健性 小結 內(nèi)容 2010年UKRenalAssociation第五次會議提出了KDIGO的診斷標準 協(xié)調(diào)了RIFLE和AKIN診斷標準 該標準有望被廣泛的應用和接受 該標準分為診斷標準和分級標準 要求先診斷 后分級 AKI診斷標準48小時內(nèi) 血肌酐高于基線水平26 mol L或血肌酐值升高1 5倍當基線值已知時或推測該項改變發(fā)生在一周之內(nèi)或尿量 0 5ml Kg h 連續(xù)6h以上若該患者的1周內(nèi)或住院期間基線血肌酐值未知時3個月內(nèi)的血肌酐值 至多可接受1年內(nèi)血肌酐值 若患者3個月內(nèi)無血肌酐值參考值24小時內(nèi)重復血肌酐值檢測可將最低的血肌酐值作為參考 若患者已進入恢復期 KDIGO標準 I KDIGO標準 II AKI分級標準 新型生物標記物在AKI早期的診斷價值 SeanM Bagshaw etal JCanAnesth