病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)A.xls

病病案案首首頁(yè)頁(yè) 1010分分 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分值 1 首頁(yè)空白 丙級(jí) 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 2 門(mén) 急 診診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填5分 3 入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏項(xiàng)55分 4 出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤 漏項(xiàng) 乙級(jí) 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 5 主次診斷選擇錯(cuò)誤33分 6 出院次要診斷中有重要遺漏2 2分 項(xiàng) 7 出院診斷名稱(chēng)填寫(xiě)不全2 2分 項(xiàng) 8 診斷未按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) ICD 10 進(jìn)行正確分類(lèi)2 2分 項(xiàng) 9 診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫(xiě)1 1分 項(xiàng) 10 入出院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或遺漏2 2分 項(xiàng) 11 有病理報(bào)告 主要病理診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全22分 12 藥物過(guò)敏空白或填寫(xiě)有錯(cuò)誤22分 13 Hbs Ab填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填22分 14 HCV AB填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填22分 15 HIV AB填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填55分 16 血型填寫(xiě)錯(cuò)誤 乙級(jí) 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 17 血型漏填22分 18 輸血品種或輸血量填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填22分 19 輸血反應(yīng)填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填22分 20 搶救次數(shù) 搶救成功次數(shù)為安實(shí)際情況填寫(xiě)11分 21 隨診 隨診期限為按實(shí)際情況填寫(xiě)0 50 5分 22 麻醉方式錯(cuò)填或漏填22分 23 切口愈合錯(cuò)填或漏填1 1分 項(xiàng) 24 手術(shù)操作名稱(chēng)錯(cuò)填5 5分 項(xiàng) 25 手術(shù)操作名稱(chēng)漏填2 2分 項(xiàng) 26 手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填1 1分 項(xiàng) 27 基本項(xiàng)目空白或填寫(xiě)不全3 3分 項(xiàng) 28 醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填55分 29 損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填22分 30 首頁(yè)無(wú)主治醫(yī)師簽名22分 31 首頁(yè)無(wú)科主任 主 副 主任醫(yī)師簽名2 2分 項(xiàng) 32 傳染病漏報(bào) 乙級(jí) 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 出出院院記記錄錄 1010分分 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分值 1 出院病人無(wú)出院記錄 丙級(jí) 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 5 2 死亡病人無(wú)死亡記錄 丙級(jí) 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 5 3 患者入院不足24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)入出院記錄 丙級(jí) 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 4 患者入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 丙級(jí) 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 3 5 產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄 無(wú)新生兒腳印取樣及性別錯(cuò)誤 乙級(jí) 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 2 6 出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全22分 2 7 出院記錄無(wú)醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師審簽5 5分 項(xiàng) 2 8 無(wú)入院主訴33分 1 9 無(wú)入院時(shí)主要癥狀或陽(yáng)性體征或重要的陰性體征33分 2 10 無(wú)入院診斷22分 2 11 無(wú)與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果2 2分 項(xiàng) 2 12 無(wú)主要診治經(jīng)過(guò)44分 2 13 治療經(jīng)過(guò)不詳細(xì) 無(wú)主要藥品名稱(chēng)或名稱(chēng)寫(xiě)錯(cuò) 無(wú)用藥劑量 給藥途徑 用藥時(shí)間等 2 2分 項(xiàng) 2 14 無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸22分 5 15 無(wú)出院時(shí)病人的癥狀和體征22分 16 無(wú)出院診斷55分 2 17 出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤33分 2 18 無(wú)出院醫(yī)囑33分 2 19 出院帶藥不詳細(xì) 無(wú)藥品名稱(chēng) 用藥劑量 給藥途徑 用藥時(shí)間或藥品 劑量寫(xiě)錯(cuò) 2 2分 項(xiàng) 1 20 出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成的 乙級(jí) 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 0 5 21 死亡記錄中死亡時(shí)間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符22分 2 1 5 2 1 3 5 2 2 2 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 入入院院記記錄錄 2020分分 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1 無(wú)入院記錄 入院24小時(shí)以上 丙級(jí) 2 入院記錄 再入院記錄 多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成 乙級(jí) 3 由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄 乙級(jí) 4 無(wú)主訴5 5 主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符2 2 6 現(xiàn)病史陳述者未填或無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)為病史陳述者1 5 7 現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生 發(fā)展變化過(guò)程描述不清或起病時(shí)間與主訴不一致 發(fā)病原因 誘因記述不清楚或有缺陷3 3 8 發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì)2 3 9 無(wú)與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料3 2 10 無(wú)既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2 2 11 無(wú)個(gè)人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2 4 12 無(wú)婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2 2 13 無(wú)家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2 2 14 兒童患者無(wú)嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史2 2 15 無(wú)體格檢查或查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征4 5 16 查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng) 或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)2 3 17 無(wú)專(zhuān)科檢查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠3 3 18 入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫(xiě)不準(zhǔn)確2 2 19 無(wú)入院初步診斷5 20 入院初步診斷有更改而無(wú)修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤4 2 21 入院初步診斷 修正診斷書(shū)寫(xiě)不全或修正診斷無(wú)簽名及日期2 22 入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏2 23 低年級(jí)住院醫(yī)生未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)入院病歷2 24 入院記錄無(wú)書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名5 25 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽及日期5 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 扣分值 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 5分5 2分 項(xiàng)2 1分1 3分 項(xiàng)3 2分2 3分 項(xiàng)3 2分 項(xiàng)2 2分 項(xiàng)2 2分 項(xiàng)2 2分 項(xiàng)2 2分 項(xiàng)2 4分 項(xiàng)4 2分 項(xiàng)2 3分 項(xiàng)3 2分 項(xiàng)2 5分5 4分 項(xiàng)4 2分 項(xiàng)2 2分 項(xiàng)2 2分2 5分5 5分5 入入院院記記錄錄 2020分分 病病程程記記錄錄 2525分分 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1 未能在規(guī)定時(shí)間 8小時(shí) 內(nèi)完成首次病程記錄 乙級(jí) 2 未能在規(guī)定時(shí)間 6小時(shí) 內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄 乙級(jí) 3 首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn) 診斷依據(jù) 鑒別診斷或診療計(jì)劃 乙級(jí) 4 入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄 乙級(jí) 5 診療計(jì)劃不全面 不具體3 6 病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄5 7 重要病情變化 體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知4 8 病情記錄中對(duì)病情變化無(wú)分析判斷或無(wú)具體處理意見(jiàn)3 9 重要的治療措施未記錄或記錄不全3 10 病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3 11 無(wú)重要輔助檢查記錄或無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)或檢查不當(dāng)3 12 重要操作未記錄或記錄不規(guī)范 不完善3 13 未對(duì)治療中改變的藥物 治療方式進(jìn)行說(shuō)明5 14 抗菌藥物使用不符合 抗菌藥物臨床應(yīng)用指南 2 15 修改診斷時(shí) 未記錄修改理由2 16 病危 病重 疑難病人無(wú)主任及副主任醫(yī)師或科主任查房記錄 乙級(jí) 17 病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄 每天至少一次 時(shí)間具體到小時(shí) 分鐘 乙級(jí) 18 病重患者至少每2天記錄一次2 19 搶救記錄無(wú)標(biāo)題2 20 搶救病人無(wú)搶救記錄 乙級(jí) 21 搶救記錄記述不清 病情變化情況 搶救時(shí)間及措施 或無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)5 22 死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄5 23 死亡討論無(wú)科主任或副科主任醫(yī)師以上人員主持 無(wú)參加人員姓名 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期3 24 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱 修改并簽名 乙級(jí) 25 無(wú)交 接 班記錄或無(wú)交 接 班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 乙級(jí) 26 交 接 班記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)2 27 轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出記錄 乙級(jí) 28 無(wú)階段小結(jié)5 29 階段小結(jié)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)2 30 會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄 會(huì)診單 5 31 會(huì)診記錄 會(huì)診單 未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)2 32 輸血病人無(wú)輸血同意書(shū)或無(wú)簽名 乙級(jí) 33 輸血病人無(wú)輸血記錄3 34 無(wú)特殊檢查 特殊治療同意書(shū) 乙級(jí) 35 無(wú)特殊檢查 特殊治療記錄3 36 自動(dòng)出院 放棄治療或放棄搶救者無(wú)記錄及患者 法定代理人或委托人簽字5 37 未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字2 38 無(wú)出院前一天記錄2 39 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽2 手手術(shù)術(shù)相相關(guān)關(guān)記記錄錄 1010分分 扣分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分值 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 1 手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)5 5分 次5 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 2 病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論 乙級(jí) 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 3 無(wú)手術(shù)同意書(shū)或簽名 乙級(jí) 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 4 無(wú)麻醉同意書(shū)或無(wú)簽名 乙級(jí) 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 3分3 5 無(wú)術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄22分2 5分 項(xiàng)5 6 無(wú)術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄55分5 4分 項(xiàng)4 7 無(wú)術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠55分5 3分 項(xiàng)3 8 無(wú)術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人的記錄或記錄有缺欠55分5 3分 項(xiàng)3 9 無(wú)麻醉記錄單 丙級(jí) 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 3分 項(xiàng)3 10 麻醉記錄描述不清 缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤5 5分 項(xiàng)5 3分 項(xiàng)3 11 無(wú)手術(shù)記錄 丙級(jí) 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 3分 項(xiàng)3 12 手術(shù)記錄描述不清 缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤5 5分 項(xiàng)5 5分 項(xiàng)5 13 24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄 乙級(jí) 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 2分 項(xiàng)2 14 手術(shù)記錄無(wú)第一手術(shù)者簽名55分5 2分 項(xiàng)2 15 無(wú)術(shù)后首次病程記錄55分5 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 16 術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄33分3 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 17 無(wú)術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄33分3 2分 項(xiàng)2 18 無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄 乙級(jí) 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 2分 項(xiàng)2 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 5分 項(xiàng)5 5分5 3分 項(xiàng)3 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 2分 項(xiàng)2 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 5分 項(xiàng)5 2分 項(xiàng)2 5分 次5 2分 項(xiàng)2 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 3分 項(xiàng)3 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 3分 項(xiàng)3 5分 項(xiàng)5 2分2 2分2 2分 項(xiàng)2 病病程程記記錄錄 2525分分 上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師查查房房記記錄錄 1010分分 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分值 1 入院72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任 主任 醫(yī)師首次查房記錄55分 2 上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃3 3分 3 入院一周內(nèi)無(wú)主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄33分 4 上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)病情分析或欠缺 無(wú)診療意見(jiàn)33分 5 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄不全2 2分 項(xiàng) 6 未寫(xiě)明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因22分 7 確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論55分 8 上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)本人審閱及簽名33分 9 教學(xué)病歷上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容為體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展55分 單項(xiàng)否決 丙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 輔輔助助檢檢查查 5 5分分 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分值 5 1 無(wú)住院期間對(duì)診斷 治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 乙級(jí) 單項(xiàng)否決 乙級(jí)病歷 3 2 凡做病檢者無(wú)病理報(bào)告55分5 3 3 病歷中已記錄的檢驗(yàn) 檢查結(jié)果但無(wú)報(bào)告單1 1分 項(xiàng)1 3 4 報(bào)告單 化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范 不整齊或未按要求做標(biāo)記2 2分 項(xiàng)2 2 5 無(wú)輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1 1分 次1 2 6 檢驗(yàn) 檢查報(bào)告單病人基本信息錯(cuò)誤5 5分 項(xiàng)5 5 7 住院48小時(shí)以上缺血 尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果22分2 3 5 醫(yī)醫(yī)囑囑及及病病歷歷書(shū)書(shū)寫(xiě)寫(xiě) 1010分分 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1 在病歷中模仿或代替他人簽名 乙級(jí) 2 篡改 偽造病歷 丙級(jí) 3 違規(guī)涂改病歷 乙級(jí) 4 病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無(wú)法辨認(rèn)3 5 病歷中有錯(cuò)別字1 6 病歷續(xù)頁(yè)無(wú)姓名 住院號(hào) 頁(yè)碼號(hào)2 7 醫(yī)師簽名不全或簽名無(wú)法辨認(rèn)2 8 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范2 9 藥物名稱(chēng) 劑量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤5 10 醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)漏項(xiàng)或涂改3 11 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的醫(yī)囑無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名 丙級(jí) 12 輔助檢驗(yàn) 檢查結(jié)果抄寫(xiě)錯(cuò)