順平縣11年間產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析和防治措施研究.doc

【摘要】 目的 分析與產(chǎn)后出血相關(guān)的因素，提出合理的防治措施。方法 以12600例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，將胎兒娩出后2h內(nèi)出血量達(dá)到或超過400ml，或胎兒娩出后24h出血量達(dá)到或超過500ml定義為產(chǎn)后出血，測(cè)量產(chǎn)后出血量。通過非條件Logistic回歸分析，篩選出與產(chǎn)后出血相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素，對(duì)比出血發(fā)生率的變化。結(jié)果 在12600例分娩產(chǎn)婦中，符合產(chǎn)后出血的有198例，單因素分析中有10個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 加強(qiáng)孕前宣教和孕期管理，提高助產(chǎn)技術(shù)，規(guī)范縮宮素在產(chǎn)前的應(yīng)用，降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】 產(chǎn)后出血；分娩 Factors associated with puerperal hemorrhage and its prevention:an analysis of 12600 cases during 11 years in shunping countyBIAN Jian-xin.Shunping County Hospital,Hebei 072250,China【Abstract】 Objective To analyze the factor relating puerperal hemorrhage,put forward reasonable preventive measure.Methods 12600 cases of pregnant women as study group.The volume of bleeding that attain 400ml within 2 hours or 500 ml over 24 hours was defined as puerperal hemorrhage.Measure the bleeding volume,analyzing by non-conditional logistic regression,we select mostly risk factor relating puerperal hemorrhage,and contrast the change of bleeding rate.Results 198 cases in accordance with puerperal hemorrhage,10 factors were statistic significance(P2000ml 5例，其中2例系羊水栓塞引起產(chǎn)后出血，造成產(chǎn)婦死亡。1.2 方法1.2.1 觀察內(nèi)容 內(nèi)容為產(chǎn)婦的一般情況、妊娠合并癥及并發(fā)癥、單胎或多胎妊娠、胎產(chǎn)次、產(chǎn)程、分娩方式、產(chǎn)后出血量、出血原因、胎兒體重、治療措施等30多項(xiàng)指標(biāo)。1.2.2 出血量的測(cè)量方法 （1）陰道分娩：胎兒娩出后立即置接血皿于產(chǎn)婦臀下至產(chǎn)后2h取出，直接測(cè)量接血皿中的血量；以稱重法計(jì)算血染紗布及血染產(chǎn)單的血量將使用前后紗布及產(chǎn)單的重量差除1.05得出血液量（ml）；回病房后至產(chǎn)后24h以會(huì)陰墊集血，亦以稱重法計(jì)算出血量，上述出血量的總和為產(chǎn)后24h的出血量。（2）剖宮產(chǎn)分娩組：子宮壁切開后先吸盡羊水棄之，然后負(fù)壓瓶集血，余出血測(cè)量方法與陰道分娩相似3。1.2.3 通過明確和分析產(chǎn)后出血的原因，研究制訂減少產(chǎn)后出血的措施 11年來制定并實(shí)施了提高住院分娩率、陰道或直腸置卡孕栓、防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血、規(guī)范縮宮素在產(chǎn)前的應(yīng)用以及有針對(duì)性地開展健康教育等減少產(chǎn)后出血的干預(yù)措施。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究運(yùn)用Foxpro建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SAS 6.12軟件包，先將各研究指標(biāo)做單因素的2檢驗(yàn)。推斷各單因素與產(chǎn)后出血的關(guān)系，再將有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及可能的相關(guān)因素納入Logistic模型，對(duì)二分類變量賦值為0、1，等級(jí)變量按其等級(jí)賦值為0、1、2，名義變量設(shè)立啞變量，進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析。引入及剔除變量的水平均取0.05。2 結(jié)果2.1 產(chǎn)后出血單因素分析 30多項(xiàng)觀察因素中，有10個(gè)因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1，無早接觸早吸吮者產(chǎn)后出血率高于有早接觸早吸吮者，胎次、產(chǎn)次越多及多胎者產(chǎn)后出血率越高，有無前置胎盤、胎盤粘連、植入或殘留、產(chǎn)道損傷及子宮收縮乏力，與產(chǎn)后出血的發(fā)生率有顯著相關(guān)性。表1 產(chǎn)后出血相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果略2.2 19941999年與20002004年產(chǎn)科出血原因構(gòu)成 在198例產(chǎn)后出血病例中，宮縮乏力占47.5%(94/198),胎盤因素占31.8%（63/198），軟產(chǎn)道損傷占16.2%（32/198），其他原因占4.5%（9/198）。具體分布見表2，兩個(gè)時(shí)期出血原因構(gòu)成差異無顯著性（P0.05）。表2 19941999年與20002004年產(chǎn)科出血原因構(gòu)成略2.3 不同年份產(chǎn)后出血率對(duì)比 19941999年、20002004年產(chǎn)后出血率對(duì)比，見表3，可見19941999年與20002004年出血率相比，前者高于后者。表3 不同年份產(chǎn)后出血率對(duì)比 （略）3 討論產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，如何防治產(chǎn)后出血對(duì)于降低孕產(chǎn)婦死亡率有重要的意義。本研究結(jié)果198例產(chǎn)后出血，176例發(fā)生于產(chǎn)后2h,占88.9%,故加強(qiáng)產(chǎn)后2h內(nèi)的觀察，對(duì)于防止產(chǎn)后出血具有重要的臨床意義。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響產(chǎn)后出血的高危因素主要有子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤因素（粘連、植入、殘留）、產(chǎn)道損傷、胎次、剖宮產(chǎn)及早接觸早吸吮。胎次多，流產(chǎn)次數(shù)多，都可不同程度損傷子宮內(nèi)膜及繼發(fā)感染，使患子宮內(nèi)膜炎的幾率增加，再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤粘連、植入、殘留的發(fā)生率相應(yīng)上升，發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率也會(huì)大大地增加。故加強(qiáng)婚前宣教，做好避孕指導(dǎo)，是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的義務(wù)和職責(zé)，減少人流次數(shù)，從根本上降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。有多次刮宮史者，要警惕胎盤粘連或殘留的可能，胎盤滯留者及時(shí)行人工剝離胎盤，胎盤娩出后檢查是否完整，對(duì)可疑者應(yīng)探查宮腔，產(chǎn)鉗術(shù)后應(yīng)常規(guī)行陰道檢查，才能最大程度地避免產(chǎn)后出血的發(fā)生。對(duì)于前置胎盤者，尤其是中央型及部分型前置胎盤，手術(shù)前術(shù)者要親自參與B超的檢查，明確胎盤的位置及胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，選擇合適的手術(shù)切口并由有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生上臺(tái)參與手術(shù)，做好產(chǎn)后出血搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，從而有效地降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。在198例產(chǎn)后出血中，產(chǎn)道損傷32例（16.2%），可見產(chǎn)道損傷是產(chǎn)后出血的高危因素，必須加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)人員的基本功的培訓(xùn)，正確掌握手術(shù)指征和技巧。并且軟產(chǎn)道損傷與產(chǎn)前不規(guī)范使用縮宮素有關(guān)，主要有濃度及劑量過大，由于醫(yī)源性的宮縮過強(qiáng)致軟產(chǎn)道損傷。產(chǎn)后出血中以子宮收縮乏力的危害居于首位，而影響子宮收縮的因素是多樣化的，胎盤因素、胎產(chǎn)次、多胎、各種妊娠合并癥及產(chǎn)婦的心理因素等均會(huì)影響子宮收縮。針對(duì)上述產(chǎn)后出血的主要影響因素，采取了以下干預(yù)措施：（1）和衛(wèi)生局配合，逐步轉(zhuǎn)化家庭接生員的職能，健全三級(jí)保健網(wǎng)，提高住院分娩率，并且對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。（2）19941999年，發(fā)生宮縮乏力時(shí)及時(shí)應(yīng)用縮宮素，在子宮收縮乏力不能被縮宮素和子宮按摩改善時(shí)，應(yīng)用卡孕栓。從2000年開始，開展了在第三產(chǎn)程早期經(jīng)陰道或直腸放置卡孕栓，以預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生4。（3）規(guī)范縮宮素的應(yīng)用，嚴(yán)格按照縮宮素催產(chǎn)、引產(chǎn)技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，以減少由于醫(yī)源性的宮縮過強(qiáng)而誘發(fā)的分娩期并發(fā)癥。（4）印發(fā)孕產(chǎn)婦須知等宣教冊(cè)下發(fā)到孕產(chǎn)婦手中，對(duì)廣大育齡婦女進(jìn)行健康教育。通過上述措施的實(shí)施，促進(jìn)了順平縣產(chǎn)后出血發(fā)生率逐漸下降，從19941999年的1.88%下降到20002004年的1.31%，前5年與后5年的出血率比較，差異有顯著性（P0.05),提示：卡孕栓在防治產(chǎn)后宮縮乏力和由于宮縮乏力原因造成的胎盤滯留有積極作用。進(jìn)一步降低產(chǎn)后出血率措施：（1）進(jìn)一步健全三級(jí)保健網(wǎng)，應(yīng)用產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分法5，使有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦及早上轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院分娩。（2）在促進(jìn)住院分娩率提高的前提下，提高產(chǎn)科質(zhì)量。（3）對(duì)所有產(chǎn)科出血病例組織科內(nèi)討論，找出治療過程中的不足，積累經(jīng)驗(yàn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 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