血液內(nèi)科臨床路徑（2個(gè)）

1 特發(fā)性血小板減少性紫癜 臨床路徑 （ 2009 年版） 一、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜 (ITP)（ ICD-10：D69.3） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南 、 沈悌主編，科學(xué)出版社， 2008 年 ， 第三版）和美國(guó)血液學(xué)會(huì)關(guān)于 ITP的指南 （ Blood， 1996， 88(1):3-40）， 臨床診療指南 -血液病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史。 2.多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少（包括血涂片）。 3.脾臟不大或輕度增 大。 4.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。 5.排除血小板減少的 其他 原因。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)鄧家棟臨床血液學(xué)（鄧家棟主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社 ,2001 年，第一版） 和美國(guó)血液學(xué)會(huì)關(guān)于 ITP 的指南 （ Blood,1996， 88(1):3-40）， 臨床診療指南 -血液病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 2 1.糖皮質(zhì)激素作為首選治療：可常規(guī)劑量或短療程大劑量給藥。 2.急癥治療： 適用于 嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。 （ 1） 靜脈輸注丙種球蛋白 。 （ 2） 輸注血小板。 （四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14 天內(nèi)。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： D69.3 特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病編碼。 2.血液檢查指標(biāo)符合需要住院指征：血小板數(shù) 20 109/L 并且持續(xù) 3 天以上。 （十）變異及原因分析。 經(jīng)治療后 ， 血小板仍持續(xù)低于 20 109/L 并 大于 2 周，則退出該路徑。 4 二、特發(fā)性血小板減少性紫癜 臨床路徑表單 適用對(duì)象： 第一診斷 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ ICD-10： D69.3 ） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診 號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 14 天 內(nèi) 時(shí)間 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 診 療 工 作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 ， 初步確定診斷 對(duì)癥 支持治療 向患者家屬告病重 或病危 通知 ， 并簽署病重 或病危 通知書(shū) （必要時(shí)） 患者家屬簽署輸血知情同意書(shū) 、骨穿同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨髓穿刺術(shù)（形態(tài)學(xué)檢查） 繼續(xù) 對(duì)癥 支持治療 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成 上級(jí)醫(yī)師 查房記錄等病歷書(shū)寫 向患 者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 一 級(jí)護(hù)理 飲食 視病情通知病重或病危 其他 醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 ： 血 常規(guī) 、 尿 常規(guī) 、 大 便常規(guī) 隱血 肝腎功能 、電解質(zhì)、血沉 、凝血功能 、血涂片、 血型、 輸血 前檢查 、 自身 免疫 系統(tǒng)疾病篩查 胸片、心電圖、 腹部 B 超 輸注血小板 （ 有指征時(shí) ） 其他 醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他 醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 骨穿 骨髓 形態(tài)學(xué) 輸注血小板 （ 有指征時(shí) ） 其他 醫(yī)囑 主要護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教 觀察患者病情變化 病情變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 5 時(shí)間 住院第 3-13 天 出院日 主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī) 觀察血小板變化 根據(jù)體檢、骨髓檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷 根據(jù) 其他 檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷 ，判斷 是否合并其他疾病 開(kāi)始治療 保護(hù)重要臟器 功能 注意觀察皮質(zhì)激素的副作用，并對(duì)癥處理 完成病 程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、 病 案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑（視情 況 可第二天起 開(kāi)始治療 ）： 糖皮質(zhì)激素： 常規(guī)劑量 (潑尼松 1mgKg-1 d-1)或短療程大劑量給藥 （甲基 潑尼 松 龍1.0gd-1 3d 或地塞米松 40mgd-1 4d） 丙種球蛋白 0.4gKg-1d-1 5d 或 1.0g Kg-1d-1 2d（必要時(shí)） 重要臟器保護(hù)：抑酸、補(bǔ)鈣等 其他 醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查 血常規(guī) 復(fù)查血生化、電解質(zhì) 輸注血小板 （ 有指征時(shí) ） 對(duì)癥支持 其他 醫(yī)囑 出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān) 測(cè)血常規(guī) 護(hù)理 工作 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 病情 變異 記錄 無(wú) 有 ， 原因： 1. 2. 無(wú) 有 ， 原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 6 急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑 （ 2009 年版） 急性早幼粒細(xì)胞白血?。?APL） 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷 為 急性早幼粒細(xì)胞白血?。?ICD-10： C92.4，M9866/3） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù) World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue（ 2008） ,血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（ 張之南 、 沈悌主編，科學(xué)出版社， 2008 年 ， 第三版 ） 1.體檢有或無(wú)以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等 。 2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類 。 3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化 檢查 ） 。 4.免疫分型 。 5.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析（ t（ 15； 17）及其變異型 ），F(xiàn)ISH(必要時(shí) )。 6.白血病相關(guān)基因（ PML/RAR及其變異型）。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù) 急性早幼粒細(xì)胞白血病 (APL)治療的專家共識(shí) (中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì) ， 白血病學(xué)組 ) 7 1.誘導(dǎo)治療： （ 1） 單 獨(dú)使 用全反式維甲酸（ ATRA）或聯(lián)合 使用 柔紅霉素（ DNR）： ATRA： 25-45mg m-2 d-1 28-40d； 如聯(lián)合 DNR， DNR 在 ATRA 治療后第 4 天開(kāi)始，最大量可達(dá) 135mg m-2，至少拆分為 3 天 給予 。 （ 2） ATRA 聯(lián)合三氧化二砷 （ ATO）： ATRA:25-45mg m-2 d-1 28-40d; ATO:10mg/d 28-35d。 可根據(jù)治療過(guò)程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用 DNR、羥基脲等細(xì)胞毒藥物 。 2.緩解后鞏固治療，可行 3 療程化療，分別為 DA,MA,HA方案： （ 1 ） DA 方案 :DNR 40-45mg m-2 d-1 3d,Ara-C 100-200mg m-2 d-1 7d； （ 2） MA 方案 ：米托蒽醌（ MTZ） 6-10mg m-2 d-13d,Ara-C 100-200mg m-2 d-1 7d； （ 3） HA 方案 : 高三尖杉酯堿 （ HHT） 2.0-2.5mg m-2 d-1 7d,Ara-C 100-200mg m-2 d-1 7d。 如為高?；颊撸ǔ踉\時(shí) WBC 10 109/L），可將 DA 或 MA方案中的 Ara-C 換為 1-2g m-2， q12h 3d。 3.中樞神經(jīng)白血?。?CNSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至 8 少 4 次，確診 CNSL 退出本路徑。鞘注方案如下： 甲氨喋呤（ MTX） 10-15mg， Ara-C 40-50mg， 地塞米松（ DXM） 5mg。 4.緩解后維持治療，序貫應(yīng)用 ATO、 ATRA、 6-巰基嘌呤(6-MP)+甲氨喋呤（ MTX）三方案，每方案 1 月， 3 月為一周期，共 5 周期。 （ 1） ATO 10mg d-1 21-28d。 （ 2） ATRA 25-45mg m-2 d-1 28d。 （ 3） 6-MP+MTX： 6-MP 100mg， 第 1-7 天 ， 第 15-21 天 ； MTX 20mg， 第 9， 12， 23， 26 天 。 （四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。 初治 APL 臨床路徑 和 完全緩解的 APL 臨床路徑 （附后） 。 9 初治 APL 臨床路徑 一 、初治 APL 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 40 天內(nèi)。 （二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： C92.4， M9866/3 急性早幼粒細(xì)胞白血病（ APL）疾病編碼 ，行誘導(dǎo)分化治療 。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理 ,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3-5 天（指工作日）。 1.必需的檢查項(xiàng)目： （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查； （ 3）胸片、心電圖、腹部 B 超、眼底檢查。 2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。 3.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組 化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（ PML/RAR 及其變異型）檢測(cè)。 （四）化療前準(zhǔn)備。 1.建議對(duì)發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治 10 療， 3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和 /或糖肽類和 /或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。 2.對(duì)于 Hb 80g/L,PLT 30 109/L 或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)傾向時(shí)，當(dāng) PLT 50 109/L 即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。 3.對(duì)于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原 1.5g/L 時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。 （五）化療開(kāi)始于診斷第 1 天。 （六）化療方案。 1.誘導(dǎo)治療：可選用下列方案之一進(jìn)行治療 （ 1） ATRA 方案 :ATRA 25-45mg m-2 d-1 28-40d。 （ 2） ATRA + DNR 方案： ATRA 25-45mg m-2 d-1 28-40d，DNR 在 ATRA 治療后第 4 天開(kāi)始，最大量可達(dá) 135mg m-2，至少拆分為 3 天給予。 （ 3） ATRA + ATO 方案： ATRA 25-45mg m-2 d-1 28-40d， ATO 10mg d-1 28-35d，可根據(jù)治療過(guò)程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用 DNR、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。 （七）治療后 30 天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。 2.臟器功能評(píng)估。 11 3.骨髓檢查。 4.微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)）。 （八）化療中及化療后治療。 1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療 ； 3 天后發(fā)熱不緩解者，可 考慮更換碳青酶烯類和 /或糖肽類和 /或抗真菌治療；有明確臟器感染 的 患者 ， 應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。 2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征 (地塞米松 )、抑酸劑等。 3.成分輸血 : 適用于 Hb 80g/L,PLT 30 109/L 或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC 傾向則 PLT 50 109/L 即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。 4.造血生長(zhǎng)因子 :化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ ANC） 1.0 109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（ G-CSF） 5 g Kg-1 d-1。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般情況良好 。 2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。 （十）變異及原因分析。 1.治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者， 12 需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。 2.誘導(dǎo)分化治療 40 天未達(dá)完全緩解者退出本路徑。 3.若腰穿后腦脊液檢查顯示存在白血病神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。 13 二 、初治 APL 臨床 路徑表單 適用對(duì)象： 第一診斷 為 初治急性早幼粒細(xì)胞白血?。?ICD-10： C92.4， M9866/3） 行 誘導(dǎo)化療 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 40 天 內(nèi) 時(shí)間 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 診 療 工 作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估 根據(jù)血象及凝血 功能 決定是否 成分 輸血 確定 治 療方案和日期 向家屬告病重 或病危 并簽署病重 或病危 通知書(shū) 患者家屬簽署 骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、 輸血 知情同意書(shū) 、靜脈 插管同意書(shū)（ 必要時(shí) ） 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨穿 ： 骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測(cè) 根據(jù)血象及凝血 功能 決定是否成分輸血 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 一 級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物 （必要時(shí)） 補(bǔ)液治療（水化、堿化） ATRA 25-45mgm-2d-1， ATO 10mgd-1（可選） 重要臟器功能保護(hù) 臨時(shí)醫(yī)囑： 血 常規(guī) 、 尿 常規(guī) 、 大 便常規(guī) 肝腎功能 、電解質(zhì)、 血型、 凝血 功能 、輸血 前檢查 胸片、心電圖 、 腹部 B 超 超聲心動(dòng)（視患者情況而定） 靜脈 插管術(shù)（ 必要時(shí) ） 病原微生物 培養(yǎng)（必要時(shí)） 輸血 醫(yī)囑（必要時(shí)） 眼科會(huì)診（眼底檢查） 其他 醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物 （必要時(shí)） 補(bǔ)液治療（水化、堿化） ATRA 25-45mgm-2d-1 ATO 10mgd-1（可選） 重要臟器功能保護(hù)： 防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇） 、 保肝 等 其他 醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓 形態(tài)學(xué) 、免疫分型、 染色體核型 、 FISH（必要時(shí)）、 白血 病 相關(guān) 基因 檢測(cè) 血常規(guī) 輸血醫(yī)囑 （必要時(shí)） 其他 醫(yī)囑 主要護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（血液病知識(shí)） 病情變異記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2 無(wú) 有，原因： 1. 2 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 14 時(shí)間 住院第 3-7 天 住院第 8-21 天 主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定 治 療方案 患者家屬簽署化療知情同意書(shū) 化療 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫 每日復(fù)查血 常 規(guī) 復(fù)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì) 注意觀察體溫、血壓 、體重 等 成分 輸血、抗 感染 等支持治療（必要時(shí)） 造血生長(zhǎng) 因子（必要時(shí)） 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： DNR： 在 ATRA 治療后第 4 天開(kāi)始，最大量可達(dá) 135mgm-2，至少拆分為 3 天 （可選） 羥基脲（可選） 重要臟器功能保護(hù)： 止吐、保肝等 其他 醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 每周復(fù)查 肝腎功能 、 電解質(zhì)、 凝血功能 每天復(fù)查血常規(guī) 影像學(xué) 檢查 （必要 時(shí) ） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 病原微生物培養(yǎng) （必要時(shí)） 靜脈 插管 維護(hù)、 換藥 其他 醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 羥基脲（可選） 地塞米松 (治療 誘導(dǎo)分化 綜合征 ) 重要臟器功能保護(hù)：保肝、抑酸等 抗 感染 等支持治療 （必要時(shí)） 其他 醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血 醫(yī)囑 （必要時(shí)） 血 常規(guī) 、尿 常規(guī) 、 大 便常規(guī) 肝腎功能 、電解質(zhì) 、凝血功能 G-CSF 5 gKg-1d-1（必要時(shí)） 影像學(xué) 檢查 （必要 時(shí) ） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 病原微生物 培養(yǎng)（必要時(shí)） 靜脈 插管 維護(hù)、 換藥 其他 醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2 無(wú) 有，原因： 1. 2 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 15 時(shí)間 住院第 22-39 天 出院日 主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫 根據(jù)血 常規(guī) 情況，決定復(fù)查骨穿 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、 病 案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) ， 如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 停 抗菌藥物 （根據(jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)） 其他 醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、 微小殘留病檢測(cè) 血 常規(guī) 、尿 常規(guī) 、 大 便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì) 心電圖 輸血 醫(yī)囑 （必要時(shí)） G-CSF 5 g Kg-1 d-1（必要時(shí)） 完全緩解 后 可行 腰穿，鞘內(nèi)注射 （ MTX 10-15mg， Ara-C 40-50mg， DXM 5mg） 腦脊液常規(guī)、生化、甩片 （有條件時(shí)） 其他 醫(yī)囑 出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測(cè)血常規(guī) 、肝腎功能、電解質(zhì) 主要 護(hù)理 工作 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1. 2 無(wú) 有，原因： 1. 2 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 16 完全緩解的 APL 臨床路徑 一 、完全緩解的 APL 臨床路徑 標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 28 天內(nèi)。 （二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： C92.4， M9866/3 急性早幼粒細(xì)胞白血?。?APL）疾病編碼 。 2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá) CR。 3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷 ，但在住院期間不需要特殊處理 ， 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （三）完善入院常規(guī)檢查需 2 天（ 指工作日）。 1.必需的檢查項(xiàng)目： （ 1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) ； （ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查； （ 3） 胸片、心電圖、腹部 B 超 。 2.發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查 。 3.骨髓檢查（必要時(shí)活檢）、微小殘留病變檢測(cè) 。 （四）化療開(kāi)始于入院第 3 天內(nèi)。 （五）化療方案。 1.緩解后鞏固治療 ： 可行 3 個(gè) 療程化療，分別為 DA、 MA、 17 HA 方案： （ 1） DA 方案 : DNR 40-45mg m-2 d-1 3d， Ara-C 100-200mg m-2 d-1 7d。 （ 2） MA 方案 ：米托蒽醌（ MTZ） 6-10mg m-2 d-1 3d,Ara-C 100-200mg m-2 d-1 7d。 （ 3） HA 方案 : 高三尖杉酯堿（ HHT） 2.0-2.5mg m-2 d-1 d 天 ,Ara-C 100-200mg m-2 d-1 d 天。 如為高?；颊撸ǔ踉\時(shí) WBC 10 109/L），可將 DA 或 MA方案中的 Ara-C 更改為 1-2g m-2， q12h 3d。 2.中樞神經(jīng)白血?。?CNSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少 4 次 （ 確診 CNSL 退出本路徑 ） 。鞘注方案如 下： MTX 10-15mg， Ara-C 40-50mg， DXM 5mg。 3.緩解后維持治療： 序貫應(yīng)用 ATO、 ATRA、 6-MP+MTX 三個(gè) 方案，每方案 1 個(gè) 月， 3 個(gè) 月為 1 周期，共 使用 5 個(gè) 周期。 （ 1） ATO 10mg d-1 21-28d。 （ 2） ATRA 25-45mg m-2 d-1 28d。 （ 3） 6-MP+MTX： 6-MP 100mg，第 1-7 天，第 15-21 天；MTX 20mg，第 9， 12， 23， 26 天 。 （六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 。 2.臟器功能評(píng)估 。 3.骨髓檢查（必要時(shí)） 。 18 4.微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。 （七）化療中及化療后治療。 1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療 ； 3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和 /或糖肽類和 /或抗真菌治療；有明確臟器感染 的 患者 ， 應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。 2.防治 其他 臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。 3.成分輸血 : 適用于 Hb 80g/L， PLT 20 109/L 或有活動(dòng)性出血 的患者 ，分別輸 注 濃 縮紅細(xì)胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。 4.造血生長(zhǎng)因子 :化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ ANC） 1.0 109/L，可使用 G-CSF 5 g Kg-1 d-1。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般情況良好 。 2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。 （九）變異及原因分析。 1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者 ， 進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。 2.若腰穿后腦脊液檢查示存在 白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯 ，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。 19 二 、完全緩 解的 APL 臨床路徑表單 適用對(duì)象： 第一診斷 為 急性早幼粒細(xì)胞白血病達(dá) CR 者（ ICD-10： C92.4， M9866/3） 行 鞏固化療 患者姓名： 性別： 年齡 ： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 28 天 內(nèi) 時(shí)間 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 診 療 工 作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估 患者家屬簽署輸血同意書(shū)、 骨穿同意書(shū) 、腰穿同意書(shū)、 靜脈 插管同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨穿（骨髓 形態(tài)學(xué) 檢查、微小殘留病變檢測(cè)） 腰穿 +鞘內(nèi)注射 根據(jù)血象決定是否成分輸血 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫 確定化療方案和日期 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 二 級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物 （必要時(shí)） 其他 醫(yī)囑 臨 時(shí)醫(yī)囑： 血 常規(guī) 、 尿 常規(guī) 、 大 便常規(guī) 肝腎功能 、電解質(zhì)、 血型、 凝血 功能 、輸血 前檢查 胸片、心電圖 、 腹部 B 超 超聲心動(dòng)（視患者情況而定） 靜脈 插管術(shù)（有條件 時(shí) ） 病原微生物 培養(yǎng)（必要時(shí)） 輸血 醫(yī)囑 （必要時(shí)） 其他 醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物 （必要時(shí)） 其他 醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、 微小殘留病檢測(cè) 腰穿，鞘內(nèi)注射 （ MTX 10-15mg， Ara-C 40-50mg，DXM 5mg） 腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài) （有條件時(shí)） 輸血 醫(yī)囑（必要時(shí)） 其他 醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（血液病知識(shí)） 病情 變異 記錄 無(wú) 有 ， 原因： 1. 2. 無(wú) 有 ， 原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 20 時(shí)間 住院第 3 天 主 要 診 療 工 作 患者家屬簽署化療知情同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房 ，制定化療方案 住院醫(yī)師完成病程記錄 化療 重要臟器 功能 保護(hù) 止吐 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑 (以下方案選一 ) DA: DA（ ID-Ara-C） （ 高危 患者 ） :