臨床路徑病歷表.doc

社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物 觀(guān)察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 祛痰劑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查 病原學(xué)檢查及藥敏 胸正側(cè)位片、心電圖 血?dú)夥治?、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時(shí)） 對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 祛痰劑 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)癥處理 復(fù)查血常規(guī) 胸片檢查（必要時(shí)） 異常指標(biāo)復(fù)查 病原學(xué)檢查（必要時(shí)） 有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 隨時(shí)觀(guān)察患者情況 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀(guān)察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化 觀(guān)察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 祛痰劑 根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時(shí)） 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者一般情況 觀(guān)察療效、各種藥物作用和副作用 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名支氣管哮喘（非危重）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支氣管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重度分級(jí) 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 開(kāi)化驗(yàn)單 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整藥物 觀(guān)察藥物不良反應(yīng) 指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 支氣管哮喘護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 氧療（必要時(shí)） 支氣管舒張劑 糖皮質(zhì)激素 胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)） 抗菌藥物（有感染證據(jù)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、血?dú)夥治?、D-二聚體、感染性疾病篩查 胸部正側(cè)位片、心電圖、肺功能（適時(shí)） 血清過(guò)敏原測(cè)定、胸部CT、超聲心動(dòng)圖、血茶堿濃度、痰病原學(xué)檢查等（必要時(shí)） 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 支氣管哮喘護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 氧療（必要時(shí)） 支氣管舒張劑 糖皮質(zhì)激素 胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)） 抗菌藥物（有感染證據(jù)） 根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)癥治療 復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 觀(guān)察患者情況 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀(guān)察患者一般情況及病情變化 觀(guān)察療效及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 支氣管哮喘護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 氧療（必要時(shí)） 支氣管舒張劑 糖皮質(zhì)激素 胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)） 抗菌藥物（有感染證據(jù)）臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者一般情況 觀(guān)察療效、各種藥物作用和副作用 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-10天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 根據(jù)病情行胸腔穿刺或閉式引流 開(kāi)化驗(yàn)單 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病情記錄書(shū)寫(xiě) 觀(guān)察患者呼吸情況，肺部體征，有無(wú)皮下氣腫及進(jìn)展 觀(guān)察水封瓶水柱波動(dòng)情況，必要時(shí)復(fù)查胸片，了解氣胸的吸收或進(jìn)展 根據(jù)肺復(fù)張情況，確定是否負(fù)壓吸引或夾管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情) 吸氧（必要時(shí)） 臥床休息臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 胸部正側(cè)位片、心電圖 胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學(xué)、血?dú)夥治觥-二聚體等（必要時(shí)） 鎮(zhèn)咳、通便（必要時(shí)） 胸腔穿刺抽氣術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情) 吸氧（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 胸片檢查（必要時(shí)） 通便、鎮(zhèn)咳（必要時(shí)） 更換敷料 負(fù)壓吸引（必要時(shí)） 適時(shí)夾管主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 觀(guān)察患者情況 靜脈取血 用藥指導(dǎo) 進(jìn)行健康教育 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀(guān)察患者病情變化及療效 觀(guān)察水封瓶情況 疾病相關(guān)健康教育 病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第6-10天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 根據(jù)情況拔出引流管 確定出院后治療方案 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情) 吸氧（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 拔出引流管 更換敷料 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者一般情況 觀(guān)察療效、各種藥物作用和副作用 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢(xún)問(wèn)與體格檢查 完成病歷 上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，觀(guān)察病情變化，行術(shù)前病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書(shū) 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片 必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 青霉素及普魯卡因皮試 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 切口處沙袋加壓 觀(guān)察傷口情況 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 護(hù)理計(jì)劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或此日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀(guān)察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，觀(guān)察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案 對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū) 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線(xiàn)日期 將出院小結(jié)及出院證明書(shū)交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 普食（流食/半流食）臨時(shí)醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥 出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者病情變化 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查 書(shū)寫(xiě)病歷 上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房 制定治療方案 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備 交代病情、簽署手術(shù)知情同意書(shū) 通知手術(shù)室，急診手術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結(jié)果 完成術(shù)后第1天病程記錄 觀(guān)察腸功能恢復(fù)情況 觀(guān)察切口情況 切口換藥 完成術(shù)后第2天病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水 急查血、尿常規(guī)（如門(mén)診未查） 急查凝血功能 肝腎功能 感染性疾病篩查 心電圖 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理 術(shù)后半流食長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理 術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作 入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化等 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前宣教 觀(guān)察患者病情變化 囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù) 觀(guān)察患者一般狀況，切口情況 患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)，觀(guān)察患者是否排氣 飲食指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名11時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo) 完成術(shù)后第3天病程記錄 觀(guān)察患者切口有無(wú)血腫，滲血 進(jìn)食情況及一般生命體征 觀(guān)察切口情況，有無(wú)感染 檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果 檢查切口愈合情況與換藥 確定患者出院時(shí)間 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線(xiàn)日期 開(kāi)具出院診斷書(shū) 完成出院記錄 通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理 半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 觀(guān)察患者一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無(wú)并發(fā)癥患者）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 完成詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，按要求完成病歷書(shū)寫(xiě) 評(píng)估有無(wú)急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常規(guī)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 做好行X線(xiàn)鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教 向患者及家屬交代病情，簽署胃鏡檢查同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成三級(jí)查房記錄 行胃鏡檢查，明確有無(wú)潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行Hp檢測(cè)及組織活檢 觀(guān)察有無(wú)胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等） 予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案） 或行X線(xiàn)鋇餐檢查，并行13C 或14C呼氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)有無(wú)Hp感染重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 軟食 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查，13C-或14C-呼氣試驗(yàn)，腹部超聲、立位腹平片、X線(xiàn)鋇餐、上腹部CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 軟食 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 次晨禁食長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/和胃粘膜保護(hù)劑口服 其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查大便常規(guī)+潛血 復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 入院宣教 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備 基本生活和心理護(hù)理 觀(guān)察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作 觀(guān)察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估 完成查房記錄 對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教 上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院 通知出院處 通知患者及家屬準(zhǔn)備出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，定期復(fù)查胃鏡、鋇餐及13C 或14C呼氣試驗(yàn) 將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者,此前并未根除治療者，行相應(yīng)的根除治療 診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）)或/和胃粘膜保護(hù)劑口服 其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 出院帶藥（參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，伴發(fā)Hp陽(yáng)性者抗HpP治療7-14天，胃潰瘍治療68周，十二指腸球潰瘍治療46周） 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 出院前指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 出院指導(dǎo)（胃潰瘍者需要治療后復(fù)查胃鏡和病理）病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名反流食管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：K21.0） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 安排化驗(yàn)檢查 胃鏡檢查前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善有關(guān)檢查項(xiàng)目 向患者及家屬交代病情 簽署胃鏡檢查同意書(shū) 靜脈麻醉者，麻醉師訪(fǎng)視患者，簽署麻醉知情同意書(shū) 胃鏡檢查，必要時(shí)行病理活檢 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果擬定診治方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食（根據(jù)病情） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染篩查 腹部B超、心電圖、胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食（根據(jù)病情） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日準(zhǔn)備常規(guī)或靜脈誘導(dǎo)麻醉下行胃鏡檢查 術(shù)前禁食水 完成胸片、心電圖、腹部B超檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 明日普食 質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)加用促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）臨時(shí)醫(yī)囑： 擬行食管壓力測(cè)定、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)者，明早禁食 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估 預(yù)防反流注意事項(xiàng)（調(diào)整飲食，抬高床頭，慎用藥物等） 術(shù)前準(zhǔn)備 簽署知情同意書(shū) 術(shù)前宣教（晚餐后開(kāi)始禁食水） 常規(guī)胃鏡檢查后禁食2小時(shí)，靜脈麻醉者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)2小時(shí) 觀(guān)察患者病情變化 一級(jí)護(hù)理/特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5天住院第6天第9天（出院日）主要診療工作 食管壓力測(cè)定、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)（必要時(shí)阻抗檢測(cè)或膽汁酸檢測(cè)） 質(zhì)子泵抑制劑治療，指導(dǎo)治療者記錄用藥反應(yīng)（包括療效和有無(wú)不良反應(yīng)） 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制訂治療方案，參考第三天 繼續(xù)觀(guān)察療效 完成病程記錄 繼續(xù)藥物治療，觀(guān)察療效和不良反應(yīng) 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 向治療者交代關(guān)于療程和療效觀(guān)察事宜 有病理檢查者追查病理報(bào)告，并向患者及家屬交代病理結(jié)果 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 出院門(mén)診隨診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理常規(guī) 普食 藥物（同第3天）臨時(shí)醫(yī)囑： 胃粘膜保護(hù)藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理常規(guī) 普食 藥物（同第3天）臨時(shí)醫(yī)囑： 胃粘膜保護(hù)藥出院醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥：治療療程812周 中重度反流性食管炎患者治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡 PPI試驗(yàn)治療2周陰性者或正規(guī)治療無(wú)效患者，需重新評(píng)估。主要護(hù)理工作 24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)電極保護(hù) 指導(dǎo)患者記錄癥狀筆記 有關(guān)反流藥物使用宣教 飲食指導(dǎo) 服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無(wú)精神心理因素 常規(guī)護(hù)理 常規(guī)護(hù)理 宣教：出院后飲食、起居注意事宜 隨診注意事項(xiàng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10：S82.80） 行踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.36） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日8-21天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第0-7天（術(shù)前日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě) 完善術(shù)前檢查 患肢臨時(shí)石膏/牽引固定 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，觀(guān)察患肢皮膚軟組織情況，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案，完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）等 麻醉醫(yī)師查房，與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢石膏/牽引固定 患肢抬高 消腫治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì)+血糖；胸片、心電圖 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片 踝關(guān)節(jié)三維CT檢查、踝關(guān)節(jié)MRI（視患者情況而定） 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢石膏/牽引固定 患肢抬高 消腫治療（必要時(shí)） 既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求開(kāi)檢查和化驗(yàn)單 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等 入院護(hù)理評(píng)估 觀(guān)察患肢末梢血運(yùn)感覺(jué) 觀(guān)察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1-8天（手術(shù)日）住院第2-9天（術(shù)后第1日）住院第3-10天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀(guān)察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀(guān)察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 留置引流管并記引流量 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 6小時(shí) 補(bǔ)液（必要時(shí)） 止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 傷口換藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 留置引流管并記引流量 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀(guān)察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀(guān)察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-11天（術(shù)后第3日）住院第5-12天（術(shù)后第4日）住院第6-21天(術(shù)后第5-14日)主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等所有病歷。 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 停用抗生素（如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)停用） 其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 傷口換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線(xiàn)換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線(xiàn)時(shí)間） 一月后門(mén)診復(fù)查 如有不適，隨時(shí)來(lái)診主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀(guān)察患者病情變化 指導(dǎo)患者功能鍛煉 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名股骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 股骨干骨折（ICD10：S72.30 ）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3：79.35）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門(mén)診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查 完成首次病程記錄 完成大病歷 開(kāi)具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 確定診斷 行患肢牽引或制動(dòng) 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目 收回實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 完成所需檢查 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 有并發(fā)癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 I級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型 尿常規(guī)鏡檢 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 胸部X光檢查 心電圖 肢體拍片（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 超聲心動(dòng)圖 肺功能測(cè)定（必要時(shí)） 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（必要時(shí)） 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 雙下肢血管彩色超聲臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀(guān)察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 隨時(shí)觀(guān)察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)前宣教 夜間巡視 隨時(shí)觀(guān)察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)前宣教 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6日住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）主要診療工作 向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū) 麻醉師術(shù)前訪(fǎng)視并簽署知情同意書(shū) 簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū) 簽署輸血知情同意書(shū) 完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備 實(shí)施手術(shù) 完成術(shù)后病程記錄 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 麻醉科醫(yī)師隨訪(fǎng)，檢查麻醉并發(fā)癥 查看患者 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)） 指導(dǎo)患肢功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)晨禁食水 術(shù)區(qū)備皮 抗菌素皮試 配血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 I級(jí)護(hù)理 普食或流食（術(shù)后6小時(shí)后） 切口引流 心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測(cè) 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑： 急查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 I級(jí)護(hù)理 普食或流食 切口引流 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及生化檢查 輸血（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴 更衣備皮） 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 提醒患者術(shù)晨禁食水 腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)） 術(shù)前給予麻醉前用藥 隨時(shí)觀(guān)察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 觀(guān)察并記錄引流情況 夜間巡視 隨時(shí)觀(guān)察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 觀(guān)察并記錄引流情況（必要 時(shí)） 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-9日（術(shù)后第2日）住院第8-10日（術(shù)后第3日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 切口換藥，拔除引流 術(shù)后病程記錄 必要的化驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查 指導(dǎo)患肢功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)后行X光檢查 術(shù)后病程記錄 指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況 根據(jù)病情決定停用靜脈 抗菌藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 I級(jí)護(hù)理 普食 抗菌藥物應(yīng)用長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 級(jí)護(hù)理 普食主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀(guān)察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 夜間巡視 隨時(shí)觀(guān)察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9-11日（術(shù)后第4日）住院第10-16日（術(shù)后第5-9日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 切口換藥 查看術(shù)后X線(xiàn)片 確定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)復(fù) 查日期和拆線(xiàn)日期 開(kāi)出院診斷書(shū) 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院 必要的出院帶藥主要護(hù)理工作 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 夜間巡視 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名喉癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為喉癌（ICD-10：C32,D02.0）行喉部分或全切除術(shù)術(shù)(ICD-9-CM-3：30.1-30.4)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-5天（手術(shù)日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 喉鏡檢查 病理學(xué)檢查酌情CT和/或MRI或B超， 肺功能，輸血準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下行喉部分或全切除術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 留置鼻飼管（術(shù)前或術(shù)中，激光手術(shù)除外） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理 喉部分或全切除術(shù)*術(shù)后常規(guī)護(hù)理 氣管切開(kāi)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 鼻飼飲食 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 觀(guān)察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病