蛛網(wǎng)膜下腔出血病例討論ppt課件.ppt

J04付云芬F53y主訴 突發(fā)頭痛4天 1 現(xiàn)病史 患者于2012 3 28中午11點左右 在活動過程中突感前額部疼痛 呈搏動性脹痛 數(shù)分鐘后頭痛加重 無法忍受 立即向鄰居求救 當(dāng)時無明顯意識障礙 肢體抽搐 大小便失禁 無肢體麻木及無力 家屬立即送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 至醫(yī)院后曾嘔吐2次胃內(nèi)容物 并感后頸部僵硬 疼痛 當(dāng)日下午4點左右行頭部CT可見橋前池 外側(cè)裂高密度影 考慮 蛛網(wǎng)膜下腔出血 立即行DSA 未見明顯動脈瘤 腰穿檢查結(jié)果及當(dāng)?shù)刂委熅辉?2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 現(xiàn)病史 為求進一步治療3 30轉(zhuǎn)至我院 當(dāng)時查體 神清 言語正常 顱神經(jīng)陰性 四肢肌力 肌張力正常 病理征陰性 頸抵抗 克氏征陰性 頭顱CT給予尼莫同30mgqid治療 患者頭痛較前稍好轉(zhuǎn) 今以 蛛網(wǎng)膜下腔出血 收入院 13 14 其他 既往史 體健 否認高血壓 糖尿病 心臟病病史 否認結(jié)核 肝炎等傳染病病史及接觸史 否認手術(shù)外傷及輸血史 個人史 生于原籍 否認吸煙飲酒史 無明顯毒物接觸史 月經(jīng)及婚育史 15歲月經(jīng)初潮 5 7 28 30天 末次月經(jīng) 2012年3月26日 平素月經(jīng)正常 無痛經(jīng) 血塊 無異常陰道流血史 已婚家族史 母親高血壓病史 父母均去世 病因不詳 15 查體 生命體征 T 37 P 76次 分 R 18次 分 BP 144 75mmHg平車入病房 查體合作 皮膚黏膜淋巴 頭眼耳鼻口 頸強3指 頸靜脈無怒張 頸動脈無異常搏動 聽診未及異常雜音 心肺腹 ?？撇轶w 一般情況可 神志清 高級智能正常 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng) 四肢肌力5級 肌張力正常 16 ?？撇轶w 續(xù) 反射 腹壁反射對稱存在 四肢腱反射對稱存在 病理反射 雙側(cè)Hoffmann征 雙側(cè)Babinski征及雙劃征 Chaddock征 感覺系統(tǒng) 肢體觸覺 針刺覺及音叉振動覺正常 共濟運動 雙側(cè)指鼻試驗 輪替試驗及雙下肢跟膝脛試驗檢正常 腦膜刺激征 頸抵抗 頸強3指 Kernig征 Bruzinski征 植物神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚劃痕試驗正常 17 輔助檢查 2012 3 28頭部CT 橋前池 外側(cè)裂高密度影2012 3 28頭部DSA 未見明顯動脈瘤2012 3 30頭部CT 橋前池 外側(cè)裂高密度影2012 3 30血常規(guī) 白細胞總數(shù)11 75 109 L NEUT 80 3 血紅蛋白及血小板計數(shù)正常 肝腎功能 電解質(zhì) 血糖正常 凝血功能 PT10 1s PT 99 5 APTT19s APTT R0 7 心電圖正常 18 病例特點 中老年女性 急性起病 病程4天臨床特點 突然起病 主要表現(xiàn)為劇烈頭痛伴嘔吐既往史 體健 否認高血壓及頭痛病史 查體 BP144 75mmhg 神清 語利 查體合作 高級智能正常 雙側(cè)瞳孔等大等圓 光反射靈敏 眼球活動充分 伸舌居中 鼻唇溝對稱 伸舌居中 四肢肌力5級 肌張力正常 腱反射等存 病理征陰性 深淺感覺正常 頸強3指 克氏征陰性 19 病例特點 續(xù) 輔助檢查 外院 2012 3 28頭部CT 橋前池 外側(cè)裂高密度影 外院 2012 3 28頭部DSA 未見明顯動脈瘤 我院 2012 3 30頭部CT 橋前池 外側(cè)裂高密度影 20 定位診斷 頭痛 腦膜刺激征陽性 頭部CT可見蛛網(wǎng)膜下腔出血 定位于腦血管 21 定性診斷 蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動脈瘤破裂 最常見 50 85 但患者DSA 血管痙攣 是否復(fù)查DSA 什么時候復(fù)查 動靜脈畸形 多見于青少年且多導(dǎo)致腦內(nèi)血腫 DSA 不支持腦底異常血管網(wǎng) DSA 夾層動脈瘤 DSA 血管炎 ANCA顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成結(jié)締組織病 無免疫色彩 查免疫指標凝血功能異常 檢查結(jié)果不支持 22 復(fù)查DSA 23 24 25 26 并發(fā)癥 再出血腦血管痙攣腦積水癲癇 27 治療 再出血臥床 沒有證據(jù) 血壓控制 SP 160mmHg 波動 短效泵入 尼卡地平 拉貝洛爾 艾司洛爾 避免應(yīng)用硝普鈉 因為升顱壓作用 毒性 抗纖溶 減少再出血 不改變預(yù)后 梗死 本患者 臥床 避免情緒激動 血壓監(jiān)測 28 29 治療 血管痙攣TCD檢測 TypeAClassII 控制顱壓降低氧耗改善腦血流量 3H hypertension hypervolumia hemodilution 高血壓高容量稀釋 0 28 0 34 缺乏證據(jù)電解質(zhì) Mg2 64mmol L d 不改善腦血流量 增加花費 30 治療 血管痙攣 續(xù) CCB 尼莫地平 腦保護作用 血管作用球囊擴張 超選擇注射罌粟堿患者處理 甘露醇補液尼莫地平 2 5ml h 2ml h 31 治療 腦積水急性腦積水 多伴腦室內(nèi)血 伴意識障礙需腦室引流慢性