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心包積液 1 正常人心包腔內(nèi)含有50ml清澈液體 減少臟層和壁層的摩擦 認(rèn)為臟層心包是正常的心包積液和疾病狀態(tài)下大量滲液的源泉 2 心包積液臨床上可無癥狀 但如果液體積聚導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力升高而產(chǎn)生心臟壓迫則出現(xiàn)心臟壓塞 繼發(fā)于心包積液的心包腔內(nèi)壓升高與以下幾個(gè)因素有關(guān) 絕對的積液量 積液產(chǎn)生的速度 心包本身的特性 如液體積聚緩慢 心包延展 心包腔內(nèi)可適應(yīng)多達(dá)2升液體而不出現(xiàn)心包腔內(nèi)壓力升高 然而如液體迅速增加超過150 200ml 則心包腔內(nèi)壓會(huì)顯著上升 3 不伴心臟壓塞的心包積液 癥狀 可以沒有癥狀 偶有病人有持續(xù)性的胸部壓迫性鈍痛或壓迫感 大量心包積液則可因鄰近組織機(jī)械性受壓而產(chǎn)生癥狀 食管受壓引起吞咽困難 氣管 支氣管受壓引起咳嗽 肺受壓及隨后出現(xiàn)的肺不張導(dǎo)致呼吸困難等 4 不伴心臟壓塞的心包積液 體征 小量心包積液不產(chǎn)生特殊的體征 而大量積液可出現(xiàn)聽診心音遙遠(yuǎn) 左肩胛下角的一片聽診濁音區(qū) 胸片 心包積液量大于250ml時(shí)才可能出現(xiàn)心影增大 心影可呈燒瓶形 包裹性心包積液可呈囊狀表現(xiàn) 5 不伴心臟壓塞的心包積液 心電圖 表現(xiàn)為非特異性的QRS電壓降低和T波低平 出現(xiàn)電交替提示大量心包積液和心臟壓塞 心臟彩超 這是最精確 快速和廣泛用來診斷心包積液的技術(shù) 心包積液積聚導(dǎo)致左室后壁和后壁層心包間以及右室前壁和壁層心包外及其鄰近胸壁的回聲間出現(xiàn)無回聲區(qū) 6 不伴心臟壓塞的心包積液 慢性心包積液 積液存在6個(gè)月以上 可出現(xiàn)在各種類型的心包疾病中 通?；颊呖捎畜@人的耐受力而無心臟受壓的癥狀 慢性心包積液尤好發(fā)于以往有特發(fā)性病毒性心包炎 尿毒癥性心包炎和繼發(fā)于粘液性水腫或腫瘤的心包炎患者中 也可發(fā)生于慢性心力衰竭 腎病綜合癥和肝硬化等各種原因引起的水 鈉潴留時(shí)且可與腹水 胸腔積液同時(shí)出現(xiàn) 慢性心包積液的處理 部分依賴于其病因且必須除外隱匿性甲低 無癥狀 穩(wěn)定的且是特發(fā)性的患者除避免抗凝外常不需要特異性治療 7 心臟壓塞 心臟壓塞是由于心包腔內(nèi)液體積聚引起心包內(nèi)壓力增加所造成 其特征有 心腔內(nèi)壓力升高 進(jìn)行性限制了心室舒張期充盈 每搏量和心排血量降低 8 臨床表現(xiàn) 體動(dòng)脈壓力下降 體靜脈壓力升高 心臟小而安靜 心輸出量和動(dòng)脈壓下降伴有心動(dòng)過速和氣促 奇脈 吸氣時(shí)收縮壓下降大于10mmHg 頸靜脈壓力通常升高 心前區(qū)搏動(dòng)常不易觸及 心音遙遠(yuǎn)或不能聞及 還可能出現(xiàn)肢體濕冷和無尿 心臟壓塞發(fā)展緩慢的患者 常急性起病 但并不兇險(xiǎn) 主要的主訴常是氣急 可伴有全身癥狀包括消瘦 厭食和明顯乏力 9 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸片 急性心臟壓塞可無癥狀 如果液體積聚超過250ml 心影增大呈燒瓶狀 心電圖 急性者可有電交替 表示心臟在心包腔內(nèi)擺動(dòng) 可能與心跳間左右心室充盈量發(fā)生交替有關(guān) 心臟彩超 有助于證實(shí)心包積液的存在和程度 10 心包積液的原因 臨床上引起心包積液的原因多數(shù)為結(jié)核性心包炎所致 臨床上診斷結(jié)核性心包炎一般宜具備以下幾點(diǎn) 1 長期不規(guī)則發(fā)熱 一般為低熱或中度發(fā)熱 但也有少數(shù)為高熱2 多有心包外結(jié)核癥狀表現(xiàn) 如肺結(jié)核 淋巴結(jié)結(jié)核等 癥狀如潮熱 盜汗等毒血癥表現(xiàn) 3 滲出液多為量大 多為血性 當(dāng)然本病例中為淡黃色 另外說明一下 大量血性心包積液為結(jié)核性心包炎的主要特征 4 血象多正常 5 心包積液培養(yǎng)多有結(jié)核菌 11 風(fēng)濕性心包炎 多好發(fā)于表表少年 多有鏈球菌感染病史 如急性咽炎 扁桃體炎等 臨床多有心臟外表現(xiàn) 如關(guān)節(jié)紅腫熱痛 心率明顯加快 ESR加快明顯 ASO滴度升高 聽診可有心包磨擦音 但是該雜音消失快 很容易忽略 因此臨床上宜非常仔細(xì)聽診 且要每天都要注意聽診心臟 另外其滲出液多為漿液性 且量較少 多小于300ml 水楊酸制劑有效 12 非特異心包炎 一般認(rèn)為由病毒感染引起 絕大部分患者發(fā)病前均有呼吸道感染病史 且多以劇烈胸痛為主起病 可有全身癥狀發(fā)發(fā)熱 身體不適 且該病多有自限性 病程較短 一般不超過三周 13 若為青年女性患者 且有發(fā)熱 要注意排除SLE引起的心包積液 一般來說 SLE多有關(guān)節(jié)痛 蝶形紅斑 光敏性皮損 肝腎功能等系統(tǒng)受損表現(xiàn) 心電圖多有P R間期延長 激素治療常有效 建議查血小板抗體 抗核抗體及找狼瘡細(xì)胞和查免疫全套等排除之 14 相關(guān)檢查 痰涂片及心包積液標(biāo)本抗酸桿菌檢查是利用結(jié)核分枝桿菌抗酸染色性的涂片鏡檢是結(jié)核病病原學(xué)診斷的直接提示 也是臨床早期診斷 判定療效 估價(jià)病情和流行病學(xué)監(jiān)控十分重要的依據(jù) 所有懷疑結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌病的痰標(biāo)本及心包積液標(biāo)本均應(yīng)送分枝桿菌培養(yǎng) 15 相關(guān)檢查 腫瘤疾病相關(guān)標(biāo)記物 甲胎蛋白 AFP 癌胚抗原 CEA 糖蛋白抗原糖蛋白抗原CA5CA125CAl5 3CA19 9CA549CA72 4CA242細(xì)胞角蛋白19 CYFRA21 1 神經(jīng)原特異性烯醇化酶 NSE 16 相關(guān)檢查 自身免疫疾病相關(guān)標(biāo)記物 ANA抗 dsDNA抗體抗 SS B La 抗 Sm抗 Scl 70抗 RNP抗 著絲點(diǎn)抗體抗 線粒體抗體 17 結(jié)核菌素試驗(yàn)主要用于測定人群中結(jié)核分枝桿菌的感染 腫瘤標(biāo)志物在腫瘤普查 診斷 判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸 評價(jià)治療療效和