MDS Guideline NCCN2012(中文 未校正版).doc

NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南 (NCCN指南)骨髓增生異常綜合癥2012年第1版續(xù).2012年第1版，12/06/11 美國國家綜合癌癥網(wǎng)， 2011年，保留所有權(quán)利。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以任何形式復(fù)制本NCCN指南 及本說明。mei wu于8/4/2012 10:33:18 PM打印。僅供個(gè)人使用。未批準(zhǔn)用于分發(fā)。版權(quán) 2012年美國國家綜合癌癥網(wǎng)。保留所有權(quán)利。NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN Guidelines2012年第1版更新骨髓增生異常綜合癥NCCN指南索引MDS目錄討論* Peter L. Greenberg, MD/Chair Stanford Cancer InstituteEyal Attar, MD Dana-Farber/Brigham and Womens Cancer Center | Massachusetts General Hospital Cancer CenterJohn M. Bennett, MD ConsultantClara D. Bloomfield, MD The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research InstituteUma Borate, MDUniversity of Alabama at BirminghamComprehensive Cancer CenterCarlos M. DeCastro, MD Duke Cancer InstituteH. Joachim Deeg, MD Fred Hutchinson Cancer ResearchCenter/Seattle Cancer Care AllianceOlga Frankfurt, MD Robert H. Lurie Comprehensive CancerCenter of Northwestern UniversityKarin Gaensler, MD UCSF Helen Diller Family ComprehensiveCancer CenterGuillermo Garcia-Manero, MDThe University of Texas MD AndersonCancer CenterSalil Goorha, MD St. Jude Childrens Research Hospital/University of Tennessee Cancer InstituteSteven D. Gore, MD The Sidney Kimmel ComprehensiveCancer Center at Johns HopkinsDavid Head, MD Vanderbilt-Ingram Cancer CenterRami Komrokji, MDH. Lee Moffitt Cancer Center & ResearchInstituteLori J. Maness, MD UNMC Eppley Cancer Center at TheNebraska Medical CenterMichael Millenson, MD Fox Chase Cancer CenterStephen D. Nimer, MD Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterMargaret R. ODonnell, MD City of Hope Comprehensive Cancer CenterPaul J. Shami, MD Huntsman Cancer Institute at the University of UtahBrad L. Stein, MD, MHS Robert H. Lurie Comprehensive CancerCenter of NorthwesternRichard M. Stone, MD Dana-Farber/Brigham and Womens Cancer Center | Massachusetts General Hospital Cancer CenterJames E. Thompson, MD Roswell Park Cancer InstitutePeter Westervelt, MD, PhD Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of MedicineNCCN指南專家組披露繼續(xù)專業(yè)索引* 編寫委員會成員 腫瘤內(nèi)科 血液科/血液腫瘤科 內(nèi)科 病理科NCCN骨髓增生異常綜合癥專家組成員指南更新總結(jié)初始評價(jià)(MDS-1)法美英(FAB)分類系統(tǒng) (MDS-3)世界衛(wèi)生組織(WHO)原發(fā)性MDS分類(MDS-3) MDS國際預(yù)后計(jì)分系統(tǒng)(IPSS)及以WHO為基礎(chǔ)的預(yù)后計(jì)分系統(tǒng)(WPSS) (MDS-5)低危/中危-1組治療(MDS-6) 中危-2/高危組治療(MDS-8)MDS 相關(guān)性貧血的評價(jià)和治療 (MDS-9) 流式細(xì)胞術(shù)推薦(MDS-A)MDS支持治療 (MDS-B)臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥病人都可以在臨床試驗(yàn)中得到最好的治療，因此特別鼓勵參與臨床試驗(yàn)。網(wǎng)絡(luò)查詢NCCN成員機(jī)構(gòu)的臨床試驗(yàn)，請點(diǎn)擊：/clinical trials/phsician.html。NCCN 證據(jù)共識分級：除非有其它特別說明，所有的推薦為2A級。見 NCCN 證據(jù)和共識分級本指南作為一項(xiàng)證據(jù)和共識聲明，反映了作者們對當(dāng)前被認(rèn)可的治療方法的觀點(diǎn)。任何臨床醫(yī)生使用或參考本指南，應(yīng)根據(jù)其所處臨床環(huán)境進(jìn)行獨(dú)立的醫(yī)學(xué)判斷，以決定患者的治療方案。國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)對該指南的內(nèi)容及其使用不作任何建議或擔(dān)保，并且不為此承擔(dān)任何責(zé)任。本指南的版權(quán)為國家綜合癌癥網(wǎng) 絡(luò)所有。所有權(quán)保留。因此本指南及其注釋未經(jīng) NCCN 的書面同意，不能以任何形式被復(fù)制。2011年。2012年第1版NCCN指南與2011 年第 2 版相比的更新包括：MDS-1血小板減少，懷疑MDS后：增加腳注“存在獲得性MDS相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常、非預(yù)期的原始細(xì)胞升高或增生異常時(shí)亦懷疑MDS?！背跏荚u價(jià) 需要下：第4點(diǎn)，闡明細(xì)胞遺傳學(xué)為通過標(biāo)準(zhǔn)核型分析的細(xì)胞遺傳學(xué)。增加一條：“TSH（促甲狀腺激素），以排除甲狀腺功能減退。”在某些臨床情況下有用下：第7點(diǎn)，PNH克隆后增加腳注考慮觀 察以記錄惰性過程及嚴(yán)重血細(xì)胞減少明顯進(jìn)展后：增加或原始細(xì)胞升高。腳注a下：“應(yīng)報(bào)告根據(jù)形態(tài)學(xué)評估的骨髓原始細(xì)胞百分?jǐn)?shù)。不應(yīng)使用流式細(xì)胞術(shù)原始細(xì)胞百分?jǐn)?shù)估計(jì)替代該情況的形態(tài)學(xué)分析?！比〈诙銶DS-2增加腳注 “抗CD55和抗CD59流式細(xì)胞術(shù)用于評估是否存在PNH克隆，以協(xié)助判斷患者對免疫抑制治療的可能反應(yīng)?！痹黾幽_注 “以協(xié)助判斷患者對免疫抑制治療的可能反應(yīng)?！痹黾幽_注“出現(xiàn)該異常的CMML患者可能對甲磺酸伊馬替尼等酪氨酸激酶抑制劑(TKI)反應(yīng)良好?！?增加腳注“以評價(jià)可能的Fanconi貧血或先天性角化不良 (DKC)。端粒長度縮短與骨髓衰竭疾?。òㄏ忍煨越腔涣嫉冗z傳性疾?。┫嚓P(guān)，尤其是在存在端粒酶復(fù)合體基因突變情況下?？墒褂冒准?xì)胞樣本通過FISH分析測量端粒長度?！盡DS-5根據(jù)以下參考文獻(xiàn)，用近期發(fā)表的改進(jìn)版以WHO為基礎(chǔ)的預(yù)后計(jì)分系統(tǒng)(WPSS)的表2取代了兩個(gè)WPSS表格：Malcovati L, Della Porta MG, Strupp C, et al. Impact of the degree of anemia on the outcome of patients with myelodysplastic syndrome and its integration into the WHO-based Prognostic Scoring System (WPSS). Haematologica 2011. Severe anemia has substituted for RBC transfusion dependence.MDS-6頂部的“預(yù)后分級”后增加腳注“預(yù)后評價(jià)亦應(yīng)考慮合并癥的存在情況（見討論部分的參考文獻(xiàn)59-64）?！盡DS-7和MDS-8亦增加該腳注?！鞍Y狀性貧血”后，首個(gè)分支修改為 del(5q) 其它細(xì)胞遺傳學(xué)異常與無del(5q)；之后，在無del(5q)后，納入了按血清Epo.分層的分支。將血小板減少/中粒減少改為臨床相關(guān)的血小板減少/中粒減少。MDS-7“血清Epo 500 mU/mL”的分支“阿法依泊汀.” “無反應(yīng)”后：刪除了“無反應(yīng)”后的當(dāng)前條目，而是從“無反應(yīng)”發(fā)出箭頭至“可能對IST反應(yīng)良好”。將腳注移至 “+/- G-CSF”后在 “雷利度胺”上增加腳注：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低或血小板計(jì)數(shù)低的患者除外。增加腳注： “MDS患者使用過馬和兔ATG”。注：除非有另外的注明，所有的推薦為 2A 級。臨床試驗(yàn)：NCCN 認(rèn)為，任何癌癥病人都可以在臨床試驗(yàn)中得到最好的治療，因此特別鼓勵參與臨床試驗(yàn)。2012年第1 版NCCN指南與2011 年第 2 版相比的更新包括：MDS-9增加腳注：“在一些機(jī)構(gòu)中，給予過達(dá)500 mcg、每周一次劑量的阿法達(dá)貝泊?。灰囗氉⒁?，阿法達(dá)貝泊汀300 mcg、每隔一周一次等于150 mcg、每周一次。”MDS-A流式細(xì)胞術(shù)推薦 該頁為本指南新增部分MDS-B“細(xì)菌感染者使用抗菌素”后，增加“但除復(fù)發(fā)性感染患者外，無需常規(guī)預(yù)防”。增加： “有貧血癥狀者輸注RBC（去WBC），有血小板減少性出血者輸注血小板；但無出血的血小板減少患者不應(yīng)常規(guī)使用，除非血小板計(jì)數(shù) 10,000/mm3。2012年第1版，12/06/11 美國國家綜合癌癥網(wǎng)， 2011年，保留所有權(quán)利。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以任何形式復(fù)制本NCCN指南 及本說明。更新需要：病史和查體全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、分類、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血涂片檢查骨髓穿刺鐵染色 + 活檢 + 通過標(biāo)準(zhǔn)核型分析的細(xì)胞遺傳學(xué)血清促紅素（RBC輸注前）RBC葉酸和血清VitB12血清鐵蛋白、血清鐵、TIBC記錄輸血史TSH（促甲狀腺激素），以排除甲狀腺功能減退以形態(tài)學(xué)和臨床標(biāo)準(zhǔn)確立 MDS診斷b, c見其他檢查：在某些臨床情況下有用(MDS-2)血細(xì)胞減少，懷疑 MDSaa.存在獲得性MDS相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常、非預(yù)期的原始細(xì)胞升高或增生異常時(shí)亦懷疑MDS。b.按 FAB 或 WHO 標(biāo)準(zhǔn) IPSS分類確診 MDS。見分類系統(tǒng)（MDS-3和 MDS-5）。應(yīng)報(bào)告根據(jù)形態(tài)學(xué)評估的骨髓原始細(xì)胞百分?jǐn)?shù)。不應(yīng)使用流式細(xì)胞術(shù)原始細(xì)胞百分?jǐn)?shù)估計(jì)替代該情況的形態(tài)學(xué)分析。c.有明顯血細(xì)胞減少和核型 t(8;21)、t(15;17)和/或 inv(16)或變種的患者，應(yīng)考慮 AML（見 NCCN AML 指南）。骨髓增生異常綜合癥 (MDS) 見分類系統(tǒng)（MDS-3和 MDS-5）在某些臨床情況下有用：考慮流式細(xì)胞術(shù)(FCM)協(xié)助MDS診斷d，以評價(jià)大顆粒淋巴細(xì)胞疾病(LGL)的可能性e及評估PNH克隆f如適合 HSCT，進(jìn)行 HLA 配型 g考慮HLA-DR15分型h如需血小板支持，進(jìn) 行 HLA 配型如有臨床指征，檢測 HIV評價(jià)CMML患者5q31-33移位和/或 PDGFR 基因重排 i血小板增多患者考 慮分子檢測JAK2突變有家族性血細(xì)胞減 少的患者考慮其它 遺傳學(xué)篩查 j考慮評價(jià)銅缺乏考慮觀察以記錄惰性過程及嚴(yán)重血細(xì)胞減少明顯進(jìn)展或原始細(xì)胞升高AML（見 NCCN AML治療指南）d. 見流式細(xì)胞術(shù)推薦(MDS-A)和討論。e. 如果外周血中檢測到大顆粒淋巴細(xì)胞，可對此陽性T細(xì)胞基因重排檢查分析骨髓或外周血細(xì)胞流式細(xì)胞術(shù)。f. 抗CD55和抗CD59流式細(xì)胞術(shù)用于評估是否存在PNH克隆，以協(xié)助判斷患者對免疫抑制治療的可能反應(yīng)。g. 家族 HLA 評價(jià)包括所有同胞；非親屬供者評價(jià)包括高分辨率檢測 HLA-A、B、C、DR、DQ 等位基因。h. 以協(xié)助判斷患者對免疫抑制治療的可能反應(yīng)。i. 出現(xiàn)該異常的CMML患者可能對甲磺酸伊馬替尼等酪氨酸激酶抑制劑(TKI)反應(yīng)良好。j. 以評價(jià)可能的Fanconi貧血或先天性角化不良 (DKC)。端粒長度縮短與骨髓衰竭疾?。òㄏ忍煨越腔涣嫉冗z傳性疾?。┫嚓P(guān)，尤其是在存在端粒酶復(fù)合體基因突變情況下。可使用白細(xì)胞樣本通過FISH分析測量端粒長度。原發(fā)性MDS分類系統(tǒng)（第1/3頁）MDS FAB k分類 lFAB 亞型外周血原始細(xì)胞%骨髓原始細(xì)胞%難治性貧血(RA)15難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多(RARS)15難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)1,000/mcL）55-20k FAB = 法美英。l Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol. 1982;51:189-199.m WHO = 世界衛(wèi)生組織。2008年WHO mMDS 分類n亞型血液骨髓難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）o單系或兩系血細(xì)胞減少一系病態(tài)造血10%，原始細(xì)胞5%難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多（RARS）貧血；無原始細(xì)胞環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞15%紅系前體細(xì)胞，只有紅系增生異常；原始細(xì)胞5%難治性貧血伴多系增生異常（RCMD）血細(xì)胞減少，單核細(xì)胞1109/L2 系造血細(xì)胞中10%細(xì)胞增生異常，15%環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，原始細(xì)胞5%難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-1（RAEB-1）血細(xì)胞減少；原始細(xì)胞2-4%，單核細(xì)胞1109 /L單系或多系增生異常，無 Auer 小體，原始細(xì)胞5-9%難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-2（RAEB-2）血細(xì)胞減少，原始細(xì)胞 5-19%，單核細(xì)胞1109/L單系或多系增生異常，Auer 小體，原始細(xì)胞10-19%骨髓增生異常綜合征，未分類（MDS-U）血細(xì)胞減少單系增生異?；驘o增生異常，但有特征性 MDS 細(xì)胞遺傳學(xué)，原始細(xì)胞5%單純 del(5q)MDS貧血，PLT 正常或增加單一紅系增生異常，單純 del(5q)，原始細(xì)胞1109/L，原始細(xì)胞5%增性異常1 系造血細(xì)胞，原始細(xì)胞1109/L，原始細(xì)胞 5-19%增性異常1 系造血細(xì)胞，原始細(xì)胞10%，原始細(xì)胞20%明顯增生，原始細(xì)胞110/L，原始細(xì)胞1109/L，原始細(xì)胞20%qMDS/MPN，未分類型（“重疊綜合征”）增生異常+骨髓增殖性特征e既往無 MDS 或 MPN增生異常+骨髓增殖性特征急性髓細(xì)胞白血病伴骨髓增生異常相關(guān)改變sWHO分類t1.MDS 或 MDS/MPN 后 AML2.AML 伴 MDS 相關(guān)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常3.AML 伴多系增生異常下頁續(xù)p Orazi A, Bennet JM, Germing U, et al, Myelodysplastic/Myeloproliferative Neoplasms, Chapter 4, in Swerdlow S, Campo E, Harris NL, et al. (Eds.). World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 4th edition. IARC Press, 2008, pp 76-86.q Ph 陰性加2個(gè)特征：HbF，外周血不成熟粒細(xì)胞，WBC10109/L，克隆性染色體異常，體外GM-CSF高敏。r 例如，血小板增多、白細(xì)胞增多、脾大。s 外周血或骨髓原始細(xì)胞大于20%。有些病例原始細(xì)胞20-30%，特別是如果來自于MDS，可緩慢進(jìn)展并與MDS（按FAB分類的RAEB-t）而不是顯性AML相似。t Arber DA, Brunning RD, Orazi A, et al. Acute myeloid leukaemia with myelodysplasia-related changes, In Chapter 6, Acute Myeloid Leukemia and Related Precursor Neoplasms, in Swerdlow S, Campo E, Harris NL, et al. (Eds.). World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 4th edition. IARC Press, 2008, pp 124-126.原發(fā)性MDS分類系統(tǒng)（第3/3頁）國際預(yù)后計(jì)分系統(tǒng)(IPSS) u,v生存和 AML 轉(zhuǎn)化分值預(yù)后變量00.51.01.52.0骨髓原始細(xì)胞(%)w55-1011-2021-30核型x好中間差血細(xì)胞減少y0/12/3危險(xiǎn)分類（IPSS%）總分值不治療者平均生存（年）不治療者 25%進(jìn)展為AML(年)低危（33）05.79.4中危-1（38）0.5-1.03.53.3中危-2（22）1.5-2.01.11.1高危（7）u IPSS應(yīng)用于初始預(yù)后判斷和計(jì)劃目的。以WHO分類為基礎(chǔ)的預(yù)后計(jì)分系統(tǒng)（WPSS）允許在 MDS 的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)動態(tài)估計(jì)預(yù)后。v Greenberg P, Cox C, LeBeau M, et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997;89:2079-2088; Erratum. Blood 1998;91:1100. the American Society of Hematology.w 患者原始細(xì)胞 20-30%可考慮為 MDS（FAB）或 AML（WHO）。以 WHO 為基礎(chǔ)的 MDS 預(yù)后計(jì)分系統(tǒng) (WPSS) z參數(shù)計(jì)分0123WHO 分類RCUD、RARS、MDS伴孤立性缺失(5q)RCMDRAEB-1RAEB-2核型x好中間差-重度貧血（男性hb9g/dL或女性8g/dL）無存在-WPSS風(fēng)險(xiǎn)單個(gè)變量打分之和非常低0低1中間2高3-4非常高5-6x 細(xì)胞遺傳學(xué)：好=正常，單純-Y，單純del(5q)，單純del(20q) ；差=復(fù)雜（3個(gè)異常）或染色體7 異常；中間=其它異常除外核型 t(8;21)，inv16 和 t(15;17)，這些考慮 AML而非 MDS。y血小板減少：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1,800/mcL，血小板 100,000/mcL，Hb 500 mU/ml見(MDS-7)臨床上明顯的血細(xì)胞減少支持治療bb作為一種輔助治療IST cc或臨床試驗(yàn)或選擇性中危-1 患者考慮自體HSCTdd臨床相關(guān)的血小板減少，中粒細(xì)胞減少氮雜胞苷/地西他濱或臨床試驗(yàn)無反應(yīng)aa 預(yù)后評價(jià)亦應(yīng)考慮合并癥的存在情況（見討論部分的參考文獻(xiàn)59-64）。bb 見支持治療 (MDS-B)。cc 特別是年齡60 歲或骨髓增生低下、HLA-DR15 或 PNH 克隆陽性的患者。dd嚴(yán)重血細(xì)胞減少的中危-1和WPSS中危 患者也適合HSCT（造血干細(xì)胞移植）：異基因相合同胞移植物，包括標(biāo)準(zhǔn)和減輕強(qiáng)度預(yù)處理方案或相合非親屬供者。預(yù)后分級aa治療IPSS：低危/中危-1WPSS：極低危、低危、中危del(5q) 其它細(xì)胞遺傳學(xué)異常雷利度胺 ee無反應(yīng)按以下適當(dāng)途徑處理阿法依泊汀(rHu EPO) G-CSF ff或阿法達(dá)貝泊汀 G-CSF ff可能對 免疫抑制治療(IST)反應(yīng)良好 cc抗胸腺細(xì)胞球蛋白 (ATG),hh環(huán)孢菌素 A按以下適當(dāng)途徑處理血清Epo500 mU/ml無反應(yīng)無反應(yīng)可能對 免疫抑制治療(IST)反應(yīng)良好 cc抗胸腺細(xì)胞球蛋白 (ATG), hh環(huán)孢菌素 A無反應(yīng)按以下適當(dāng)途徑處理血清Epo 500 mU/ml無反應(yīng)臨床試驗(yàn)或選擇性中危-1 患者考慮自體HSCT dd氮雜胞苷/地西他濱或考慮雷利度胺或臨床試驗(yàn)可能對 IST反應(yīng)差 ggaa 預(yù)后評價(jià)亦應(yīng)考慮合并癥的存在情況（見討論部分的參考文獻(xiàn)59-64）。cc 特別是年齡60 歲或骨髓增生低下、HLA-DR15 或 PNH 克隆陽性的患者。dd嚴(yán)重血細(xì)胞減少的中危-1和WPSS中危 患者也適合HSCT（造血干細(xì)胞移植）：異基因相合同胞移植物，包括標(biāo)準(zhǔn)和減輕強(qiáng)度預(yù)處理方案或相合非親屬供者。ee 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低或血小板計(jì)數(shù)低的患者除外（見討論）。ff 見造血生長因子劑量(MDS-9)。gg 患者無腳注cc中所列特征。hh MDS患者使用過馬和兔ATG （見討論）預(yù)后分級 aa治療IPSS：中危-2、高危ddWPSS：高危、極高危氮雜胞苷/地西他濱或臨床試驗(yàn)是自體HSCT jj,kk如果復(fù)發(fā)適合高強(qiáng)度治療 bb,ii適合移植且有供者有反應(yīng)繼續(xù)氮雜胞苷（首選）（1 級）/地西他濱 ll或高強(qiáng)度化療mm或臨床試驗(yàn)否臨床試驗(yàn)或支持治療bb無反應(yīng)或復(fù)發(fā)氮雜胞苷（首選）（1 級）/地西他濱 ll或臨床試驗(yàn)不適合高強(qiáng)度治療bb,iiaa 預(yù)后評價(jià)亦應(yīng)考慮合并癥的存在情況（見討論部分的參考文獻(xiàn)59-64）。bb 見支持治療 (MDS-B)。dd 嚴(yán)重血細(xì)胞減少的中危-1和WPSS中危 患者也適合HSCT（造血干細(xì)胞移植）：異基因相合同胞移植物，包括標(biāo)準(zhǔn)和減輕強(qiáng)度預(yù)處理方案或相合非親屬供者。ii 根據(jù)年齡、體能狀態(tài)、主要的合并癥、心理社會狀態(tài)、患者的喜好及是否有照料者。jj 氮雜胞苷、地西他濱或其它治療也可用于在等待供者尋找時(shí)作為移植的過渡。kk造血干細(xì)胞移植(HSCT)： 異基因相合同胞包括標(biāo)準(zhǔn)和減輕強(qiáng)度預(yù)處理方案或相合非親屬供者。ll 雖然兩種藥物的反應(yīng)率相似，但是 III 期隨機(jī)試驗(yàn)中報(bào)告了氮雜胞苷具有生存優(yōu)勢而地西他濱無。mm 高強(qiáng)度化療：研究性治療的臨床試驗(yàn)（首選）標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)治療，不能獲得研究性治療方案時(shí)使用或作為 HSCT的過渡。相關(guān)性貧血的評價(jià)有癥狀貧血的治療隨訪del(5q) 其它 細(xì)胞遺傳學(xué)異常雷利度胺有反應(yīng) qq繼續(xù)雷利度胺減至可耐受的劑量無反應(yīng) oo見IPSS：低危/中危-1WPSS：極低危、低危、中危 (MDS-7)l 病史和查體l 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血 小板、分 類、網(wǎng)織紅細(xì)胞 計(jì)數(shù)l 外周血涂片檢查l 骨髓穿刺鐵染色+ 活檢+細(xì)胞遺傳學(xué)l 血清EPO水平l 考慮檢測HLA-DR15l 排除共存病因l 治療共存病因l 如有必要，補(bǔ)充鐵、葉酸、VitB12l RBC輸注（去WBC）支持治療bb血清EPO500 mU/ml環(huán)形鐵粒幼 500 mU/mlrHuEPO 40,000-60,000 U 1-3次/周，皮下注射 或阿法達(dá)貝泊汀nn 150-300 mcg/周，皮下注射有反應(yīng) qq無反應(yīng)pp（盡管儲存鐵足夠）繼續(xù)雷利度胺，減至可耐受的劑量有反應(yīng)，減至可耐受劑量考慮加用G-CSF 1-2 mcg/kg 1-3次/周，皮下注射無反應(yīng)見(MDS-7)rHuEPO 40,000-60,000 U 1-3次/周，皮下注射 + G-CSF 1-2 mcg/kg 1-3次/周，皮下注射或阿法達(dá)貝泊汀nn 150-300 mcg/周，皮下注射+ G-CSF有反應(yīng) qq無反應(yīng)pp減至可耐受的劑量見IPSS：低危/中危-1WPSS：極低危、低危、中危 (MDS-7)見血清EPO 500 mU/ml (MDS-7)nn 在一些機(jī)構(gòu)中，給予過達(dá)500 mcg、每周一次劑量的阿法達(dá)貝泊?。灰囗氉⒁?，阿法達(dá)貝泊汀300 mcg、每隔一周一次等于150 mcg、每周一次。oo 經(jīng) 3-4 個(gè)月治療，達(dá)不到 Hb升高 1.5 g/dL 或 RBC輸注減少的要求。pp 經(jīng) 6-8 個(gè)月治療，達(dá)不到 Hb升高 1.5 g/dL 或 RBC輸注減少的要求。qq 目標(biāo)血紅蛋白達(dá)到12 g/dL。注意：除非特別指出，NCCN對所有建議均達(dá)成2A級共識。臨床試驗(yàn)：NCCN相信任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療。尤其鼓勵腫瘤患者參與臨床試驗(yàn)。ANEM-102012年第1版，12/06/11 美國國家綜合癌癥網(wǎng)， 2011年，保留所有權(quán)利。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以任何形式復(fù)制本NCCN指南 及本說明。mei wu于8/4/2012 10:33:18 PM打印。僅供個(gè)人使用。未批準(zhǔn)用于分發(fā)。版權(quán) 2012年美國國家綜合癌癥網(wǎng)。保留所有權(quán)利。NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN指南2012年第1版骨髓增生異常綜合癥NCCN指南索引MDS目錄討論流式細(xì)胞術(shù)推薦初始評價(jià)（來自MDS-1）流式細(xì)胞術(shù)：MDS初始評價(jià)時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)檢測(FCM)，以包括明確原始細(xì)胞并發(fā)現(xiàn)異常淋巴系細(xì)胞群（例如，原始血細(xì)胞，它可能與原始細(xì)胞相似，從而導(dǎo)致錯誤的原始粒細(xì)胞定量）的抗體組合。例如，采用前向散射和側(cè)向散射的抗CD45、CD34、CD33、CD19組合可能有幫助。據(jù)了解，應(yīng)通過形態(tài)學(xué)分析確定用于診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的原始細(xì)胞百分比，而不僅僅是通過流式細(xì)胞術(shù)。如果原始細(xì)胞升高且出現(xiàn)有關(guān)其亞型（即髓系或淋巴系）的形態(tài)學(xué)問題，則應(yīng)通過更詳細(xì)的抗體組加以鑒定。在難以診斷的病例中，擴(kuò)大的抗體組（以證明異常分化模式或異常抗體表達(dá)）可能有助于確診MDS。見討論部分注：除非有另外的注明，所有的推薦為 2A 級。臨床試驗(yàn)：NCCN 認(rèn)為，任何癌癥病人都可以在臨床試驗(yàn)中得到最好的治療，因此特別鼓勵參與臨床試驗(yàn)。MDS-A2012年第1版，12/06/11 美國國家綜合癌癥網(wǎng)， 2011年，保留所有權(quán)利。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以任何形式復(fù)制本NCCN指南及本說明。支持治療1見NCCN支持治療指南。臨床監(jiān)測社會心理支持生活質(zhì)量評價(jià)輸血：有貧血癥狀者輸注RBC（去WBC），有血小板減少性出血者輸注血小板；但無出血的血小板減少患者不應(yīng)常規(guī)使用，除非血小板計(jì)數(shù) 10,000/mm3。適合移植者建議輸注輻照制品。適合移植的 CMV陰性患者，任何時(shí)候都推薦輸注CMV陰性血制品。細(xì)菌感染者使用抗菌素，但除復(fù)發(fā)性感染患者外，無需常規(guī)預(yù)防。輸注PLT 難以止血或嚴(yán)重血小板減少者，可考慮用氨基己酸或其它抗纖溶藥物。鐵去除：如果接受 RBC 輸注20-30 U，考慮每日用去鐵胺 SC 或地拉羅司（deferasirox）口服去鐵以減輕鐵負(fù)荷，特別是對低危/中危-1 以及可能移植的患者。血清鐵蛋白水平2500ng/ml 的患者，目標(biāo)為使鐵蛋白水平降低至1000ng/ml 2現(xiàn)正進(jìn)行 MDS 口服去鐵藥物的臨床試驗(yàn)。細(xì)胞因子：EPO（見 MDS 相關(guān)貧血途徑） (MDS-9)G-CSF 或 GM-CSF不推薦常規(guī)用于預(yù)防感染對中性粒細(xì)胞減少患者反復(fù)或難治性感染，可考慮使用有適應(yīng)癥時(shí)，與 EPO 聯(lián)合治療貧血見MDS相關(guān)貧血途徑(MDS-9)應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)注：除非有另外的注明，所有的推薦為 2A 級。臨床試驗(yàn)：NCCN 認(rèn)為，任何癌癥病人都可以在臨床試驗(yàn)中得到最好的治療，因此特別鼓勵參與臨床試驗(yàn)。MDS-B2012年第1版，12/06/11 美國國家綜合癌癥網(wǎng)， 2011年，保留所有權(quán)利。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以任何形式復(fù)制本NCCN指南及本說明。討論NCCN證據(jù)及共識分級1級：以高水平的證據(jù)為基礎(chǔ)，為干預(yù)是恰當(dāng)?shù)牡腘CCN一致共識。2A級：以低水平的證據(jù)為基礎(chǔ)，為干預(yù)是恰當(dāng)?shù)牡腘CCN一致共識。2B級：以低水平的證據(jù)為基礎(chǔ)，為干預(yù)是恰當(dāng)?shù)牡腘CCN共識。3級：以任何水平的證據(jù)為基礎(chǔ)，有干預(yù)是恰當(dāng)?shù)牡腘CCN重大分歧。除非另有注明，所有的推薦均為2A級。概述骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組臨床表現(xiàn)相對異質(zhì)性的髓系克隆性血液病。這組疾病的主要問題是由于患者的血細(xì)胞減少及向急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化所致的死亡。普通人群中，每 100,000 人中有 5 人發(fā)生MDS。然而，年齡大于70歲的人群中，增加至每 100,000 人中有 22-45 人發(fā)病，并隨著年齡增加而發(fā)病增加。由于患者年齡較大（中位65-70歲）既往有非血液性合并癥，以及老年患者對某些強(qiáng)烈治療相對不耐受等，給 MDS 的治療帶來困難。此外，當(dāng)疾病進(jìn)展至 AML 后，這些患者較原發(fā)性 AML 對標(biāo)準(zhǔn)治療的反應(yīng)更差1。診斷分類對懷疑 MDS 的患者的初始評價(jià)，要求仔細(xì)分析其外周血涂片和血細(xì)胞 計(jì)數(shù)骨髓形態(tài)學(xué)異常血細(xì)胞計(jì)數(shù)的持續(xù)時(shí)間其它可能引起血細(xì)胞減少的原因以及合并癥等。FAB 分類用于 MDS 的初始診斷評價(jià) 2。三系造血細(xì)胞中至少兩系出現(xiàn)增生異常的改變被大多數(shù)病理學(xué)家用于診斷 MDS。這些改變包括巨幼細(xì)胞樣紅系增生早期髓系及紅系細(xì)胞核漿發(fā)育不良，以及 異形性巨核細(xì)胞3。MDS 分為 5 種亞型：難治性貧血（RA）難治性貧血伴 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多（RARS）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)化型（RAEB-T）和慢性粒單核細(xì)胞白血?。–MML）。MDS 常呈惰性過程，患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)至少數(shù)月內(nèi)相對穩(wěn)定。作為一種中等程度變異性亞型，RAEB（骨髓原始細(xì)胞 5-20%）和 RAEB-T（骨髓原始細(xì)胞 20-30%）患者具有相對差的預(yù)后，中位生存期 5-12 個(gè)月。相反，RA（原始細(xì)胞小于 5%）或 RARS（原始細(xì)胞小于 5%及環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞超過15%）患者中位生存期大約 3-6 年。這些疾病轉(zhuǎn)化成 AML 的比例從低危 RA/RARS 組的 5-15%到相對高危 RAEB/RA