喉癌的CTMRI診斷ppt課件.ppt

喉癌的CT MRI診斷 1 一 喉部解剖 喉軟骨喉腔喉前庭韌帶 皺襞喉室間隙 會厭前間隙聲門旁間隙 血管 神經(jīng)及淋巴引流 2 喉軟骨 單一軟骨會厭軟骨 甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨 成對軟骨杓狀軟骨 小角軟骨 楔狀軟骨 3 會厭軟骨位于喉的上部 其形如葉 其莖附于甲狀軟骨切跡的后下方 其體游離 為普通X片唯一能顯示輪廓的喉部軟骨 不鈣化 4 甲狀軟骨為喉部最大軟骨 由左右對稱的兩塊甲狀軟骨板合成 前緣匯合處成角 男性為喉結(jié) 甲狀軟骨板后緣有上 下角 下角與環(huán)狀軟骨形成環(huán)甲關(guān)節(jié) 20歲起鈣化 65歲完全鈣化 常不對稱 5 環(huán)狀軟骨前窄后寬呈指環(huán)形 為喉的主要支撐結(jié)構(gòu) 如有損傷易造成喉狹窄 6 杓狀軟骨控制聲帶的開合 三角錐形 基底部有兩個突起 前為聲帶突 附聲帶后緣 外側(cè)肌突 附環(huán)杓肌 其底與環(huán)狀軟骨上緣連接成環(huán)杓關(guān)節(jié) 杓狀軟骨聲帶突為確定聲帶層面的最好標志 杓狀軟骨頂則相當(dāng)于假聲帶層面 平靜呼吸時杓狀軟骨與甲狀軟骨間距離應(yīng)小于2mm 7 喉腔 聲門上區(qū) 假聲帶上緣以上 杓會厭襞以內(nèi) 杓狀軟骨之前 聲門區(qū) 真假聲帶之間的空間 聲門下區(qū) 聲帶以下 8 韌帶 皺襞 杓會厭襞 杓會厭襞將喉上部空間分隔為喉前庭與梨狀窩兩部分 聲門上區(qū)與聲門區(qū)之間的重要淋巴通道 杓會厭襞和聲門下粘膜有疏松的粘膜下層 易發(fā)生腫脹和水腫 梨狀窩吸氣時左右可不對稱或向下延伸 發(fā)音或做Valsalva動作時則應(yīng)對稱 室?guī)晭?9 韌帶 皺襞 室?guī)c聲帶 杓會厭襞室?guī)в址Q假聲帶 左右對稱 平行走行于聲帶上方聲帶左右對稱 平靜呼吸時厚度約5mm 聲帶間三角形裂隙稱聲門裂 發(fā)音時小于1mm 聲門裂前端稱前聯(lián)合 前聯(lián)合的正常厚度在2mm以內(nèi) 后聯(lián)合處不應(yīng)見軟組織影 10 喉室 喉室為真假聲帶間的隱窩 呈橢圓形 其前端向上外延展為一小憩室 稱喉室小囊 喉室的高度僅3 5mm 室?guī)?聲帶厚度5 7mm CTMRI冠狀位 矢狀位顯示良好 軸位CT偶見 掃描時位置不正 層厚和方向不當(dāng)均直接影響喉腔結(jié)構(gòu)的顯示 11 喉前庭與梨狀窩 喉前庭 喉入口和室?guī)еg的空間梨狀窩 平靜呼吸可以不對稱 做Valsalva動作時應(yīng)對稱 其側(cè)壁不應(yīng)看到軟組織影 12 深部間隙 會厭前間隙 為舌會厭韌帶之下 會厭與舌骨間的楔形脂肪間隙 其外側(cè)有聲門旁間隙 CT顯示均一低密度 但舌骨層面可見舌會厭韌帶或腺體呈較高密度 勿誤為腫瘤 13 深部間隙 聲門旁間隙 位于喉前庭與甲狀軟骨板之間 在室?guī)用孑^寬 顯示較清晰 因含脂肪組織 而與會厭前間隙同在MRI呈清晰的高信號 14 血管 神經(jīng)及淋巴引流1 甲狀腺上動脈 甲狀腺下動脈頸內(nèi)靜脈和頭臂靜脈喉上神經(jīng) 聲帶緊張度喉返神經(jīng) 聲門的開閉 15 血管 神經(jīng)及淋巴引流2 喉部的淋巴引流分上下兩組 聲門上區(qū)淋巴管豐富 經(jīng)杓會厭襞前端 梨狀窩前壁穿環(huán)甲膜匯入頸內(nèi)靜脈周圍的頸深上淋巴結(jié) 后者一般位于頸總動脈分叉附近 胸鎖乳突肌內(nèi)前方 聲門區(qū)和聲門下區(qū)淋巴管較少 其前部穿越環(huán)甲膜 引流到頸前淋巴結(jié) 入頸深下淋巴結(jié) 也可走側(cè)方入頸深下淋巴結(jié) 后部向外后方 經(jīng)喉返神經(jīng)周圍的氣管旁淋巴結(jié) 匯入頸深下淋巴結(jié) 少數(shù)到達鎖骨上淋巴結(jié) CT平掃淋巴結(jié)與血管難以區(qū)分 需做增強檢查 MRI淋巴結(jié)呈等信號 易與流空的血管鑒別 顯然優(yōu)于CT 不過少數(shù)慢流的血管仍可能產(chǎn)生混淆 16 聲門上區(qū)的淋巴引流 經(jīng)杓會厭襞前端 梨狀窩前壁穿環(huán)甲膜入頸內(nèi)靜脈周圍的頸深上淋巴結(jié) 17 喉上部和中下部分別來自不同的胚基 胚胎期左右各自發(fā)育 至嬰兒期接合 此乃臨床治療喉癌時行喉部分切除術(shù)的理論基礎(chǔ) 若存在喉深部組織侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 常須全喉切除 所以術(shù)前掌握腫瘤侵潤程度殊為重要 影像學(xué)檢查的任務(wù) 顯示腫瘤的大小 形態(tài) 范圍及鄰近組織的浸潤情況 了解有否頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移 對腫瘤進行分期 為臨床選擇治療方案提供幫助 喉癌的臨床分期多采用國際慣用的TNM分期法 18 二 常用影像檢查方法及評價 常規(guī)x線檢查 側(cè)位片可觀察喉輪廓和喉室腔 正位片在發(fā)音及平靜呼吸各攝一張 可觀察喉部的活動 正側(cè)位斷層常用正位 發(fā)音及平靜呼吸分別曝光 對照顯示喉室腔內(nèi)部形態(tài)與聲帶功能 評價 由于普通X片密度分辨率較差 已基本上為CT所取代 19 常用影像檢查方法及評價 CT 優(yōu)點 具有很高的密度和空間分辨率 是喉癌影像檢查中最主要的方法 能準確判斷腫向深層組織侵犯的范圍 分期的準確性高于喉鏡和常規(guī)x線檢查 螺旋CT掃描三維重建及仿真內(nèi)窺鏡的應(yīng)用 能清楚地顯示喉的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和粘膜病變 可作為纖維內(nèi)鏡的補充 缺點 1難以確定從假聲帶至真聲帶之間的過渡帶 不能顯示輕度的粘膜異常 不易發(fā)現(xiàn)未骨化軟骨的早期侵犯 2鄰近組織的纖維化和水腫可貌似喉癌的擴散 20 常用影像檢查方法及評價 MRI 優(yōu)點 各種組織的不同信號特征 多方位顯示 脂肪抑制技術(shù)觀察淋巴結(jié) 缺點 成像時間長 易受運動偽影的影響 晚期腫瘤和治療后的患者常有呼吸困難 影響MRI的圖像質(zhì)量 21 CT檢查方法 一般行軸位平掃 張口平靜呼吸 以避免吞咽動作造成的偽影 掃描方向與喉室水平椎間隙平行 掃描范圍從第3 6頸椎 層厚不超過4mm 若重點觀察喉室不應(yīng)超過2mm 也可以在屏氣時掃描顯示聲帶閉合功能 后處理 MPR 3D 仿真內(nèi)窺鏡 TOPO片 22 臨床已有提示者 聲門上型 會厭頂 環(huán)狀軟骨 3 4mm 聲門型 會厭頂 室?guī)?5mm 室?guī)?聲門下2mm 發(fā)音相 聲門下型 會厭頂 食道口5mm 跨聲門型 會厭頂 頸根5 8mm 23 正常喉部CT平掃 24 三 喉CT讀片幾個問題1 真假聲帶的辨別1 室?guī)恢幂^高 2 室?guī)晭芏壬缘?3 兩側(cè)室?guī)噙B處較圓鈍 而聲帶前聯(lián)合處較尖銳 4 室?guī)挥阼紶钴浌琼敹藢用?而聲帶位于杓狀軟骨聲帶突層面 5 室?guī)用嬗袝r可見喉室小囊 MRI上 假聲帶信號較聲帶高 25 喉CT讀片幾個問題2 讀片容易混淆的幾點1 聲帶增厚的原因 掃描體位 炎癥 腫瘤 個體差異2 聲帶中部內(nèi)凹 喉室之容積效應(yīng)3 會厭前間隙底部軟組織影 甲狀會厭韌帶 舌骨層面 舌會厭韌帶 26 四 喉癌 多見40歲以上男性 90 以上鱗癌 其它有癌肉瘤 腺癌 燕麥細胞癌和轉(zhuǎn)移瘤等 軟骨肉瘤和淋巴瘤罕見 早期表現(xiàn)與其發(fā)生部位和病期有關(guān) 吞咽困難明顯 發(fā)生于喉咽部 聲嘶 聲帶 環(huán)杓關(guān)節(jié)病變或深部水腫 咳嗽 呼吸困難 聲門下 咽喉部不適 有異物感 往往喉外 喉體增大 頸部淋巴結(jié)腫大等 喉癌晚期 27 根據(jù)腫瘤的原發(fā)部位可將喉癌分為聲門型 聲門上型和聲門下型 梨狀窩不是真正屬于喉的一部分 但梨狀窩癌的臨床處理與聲門上癌相似 各組腫瘤都具有一定的特征性和生長特點 其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及預(yù)后亦有差別 各種病理類型的腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)相似 缺乏特異性 28 五 喉癌的基本影像表現(xiàn) x線 局部軟組織增厚或腫塊 CT 等高密度的軟組織腫塊 形態(tài)不規(guī)則 密度可均勻 瘤內(nèi)有壞死時呈等 低密度混合影 瘤周可有水腫及軟組織浸潤 注入造影劑后腫瘤有不同程度的強化 MRI T1WI等信號 T2WI則高信號 瘤內(nèi)壞死區(qū)呈更長T1 T2信號 注入Gd DTPA后腫瘤可有強化 29 1 聲門癌CT CT聲帶呈不對稱增厚 前聯(lián)合的厚度大于2mm應(yīng)考慮有腫瘤 但繼發(fā)性出血和反應(yīng)性水腫亦可引起前聯(lián)合增厚 占50 60 約一半起源于真聲帶 多累及真聲帶游離緣的前半部分 惡性程度較低 生長緩慢 聲門區(qū)淋巴組織稀少 較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3 10 預(yù)后良好 30 1 聲門癌CT 發(fā)音CT或瓦氏呼吸 1 觀察聲帶的運動情況 幫助確定聲帶固定的原因 但聲帶運動良好者不能除外聲帶肌肉 關(guān)節(jié)的受侵 2 觀察梨狀窩前壁受浸潤的情況 31 1 聲門癌CT 雙側(cè)甲杓軟骨間距不對稱 差異大于l 2mm 則提示腫瘤已侵犯甲杓間隙 會厭前間隙和喉旁間隙受侵時 表現(xiàn)為正常的低密度脂肪影被軟組織腫塊所取代 32 1 聲門癌MRI 表現(xiàn)為雙側(cè)聲帶輕度不對稱 但部分正常人在MRI上也可有類似表現(xiàn) MRIT2WI信號明顯高于肌肉 鑒別優(yōu)于CT 聲門癌侵犯前聯(lián)合和后聯(lián)合的情況在MRI軸位和矢狀位上都能很好地顯示 矢狀位有助于顯示腫瘤通過前聯(lián)合的聲門上 下侵犯 冠狀位則更能準確地顯示腫瘤經(jīng)喉旁間隙縱向侵犯的范圍 有利于鑒別假聲帶被腫瘤推移或被侵犯 會厭前間隙和喉旁間隙的侵犯顯示最佳 表現(xiàn)為高信號的脂肪組織被等信號的腫瘤組織所替代 MRI成像時間長 平靜呼吸時梨狀窩處于塌陷狀態(tài) 顯示聲門癌浸潤梨狀窩前壁的情況 MRI不如發(fā)音CT 33 2 聲門上癌 20 30 指發(fā)生于會厭頂部至喉室的腫瘤 分化程度較差 淋巴網(wǎng)豐富 早期就有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 傾向于侵犯會厭前間隙 74 甲狀會厭韌帶 64 梨狀窩以及喉外侵犯 預(yù)后很差 易侵犯杓狀軟骨 晚期可侵入聲門 聲門下 34 2 聲門上癌CT 會厭癌最多見 CT平掃表現(xiàn)為會厭游離緣結(jié)節(jié)狀增厚 侵犯會厭前間隙和舌根部 易侵犯杓會厭襞引起軟組織影增厚 晚期會厭癌可侵犯甲狀軟骨和有喉外侵犯 35 2 聲門上癌CT 起源于杓會厭襞的腫瘤表現(xiàn)為一側(cè)杓會厭襞增厚 發(fā)音CT或瓦氏呼吸時有助于觀察喉旁間隙和會厭前間隙侵犯 晚期不易與起源于會厭的腫瘤鑒別 36 2 聲門上癌MRI MRI能很好地顯示聲門上癌及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系 T1WI腫瘤呈中等或稍低信號 脂肪呈高信號 有助于觀察腫瘤侵犯會厭前間隙和喉旁間隙的情況 聲門上腫瘤下緣與聲帶的間距對臨床手術(shù)方式的選擇十分重要 若腫瘤已侵及聲帶上緣 則不能作聲門上喉切除術(shù) MRI冠狀位能直接顯示腫瘤下界與聲帶上緣的關(guān)系 有時不能直接顯示喉室 可將甲杓肌的上緣看作是聲帶的上緣 正常甲杓肌的上方及外側(cè)周圍有少量的脂肪 T1WI呈高信號 當(dāng)聲帶被侵犯時此高信號區(qū)消失 矢狀位觀察腫瘤與舌根部及前聯(lián)合的關(guān)系亦優(yōu)于CT掃描 37 3 聲門下癌 2 6 少見 起源于真聲帶至環(huán)狀軟骨下緣之間 發(fā)現(xiàn)時常已至晚期 聲門下區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移多至喉前 氣管前和氣管周圍淋巴結(jié) 發(fā)生率在20 以上 原發(fā)聲門下癌很少見 38 3 聲門下癌 CT如果發(fā)現(xiàn)真聲帶以下氣管與環(huán)狀軟骨間有軟組織影 即應(yīng)考慮有聲門下腫瘤 一般累及一側(cè) 但少數(shù)進展期腫瘤亦可累及雙側(cè) 導(dǎo)致局部環(huán)形增厚 環(huán)狀軟骨下緣出現(xiàn)軟組織腫塊表示腫瘤已侵犯氣管 CT對聲門或聲門上癌侵犯聲門下區(qū)的情況都能很好地顯示 39 3 聲門下癌 MRI冠狀位易于顯示腫瘤及其向上下侵犯的范圍 T2WI顯示腫瘤侵犯頸部軟組織的范圍優(yōu)于CT 起自環(huán)狀軟骨的彈性圓錐使粘膜與深部組織隔開 它對腫瘤有阻擋作用 MRI冠狀位可直接顯示彈性圓錐 聲門或聲門上腫瘤向下超過彈性圓錐層面則表示已侵入聲門下區(qū) 40 跨聲門癌 41 4 喉咽癌 也稱下咽癌 多發(fā)生于梨狀窩 少見于環(huán)狀軟骨后部和咽后壁 此區(qū)淋巴管較為豐富 而且腫瘤的分化程度多較差 故易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 發(fā)生率在70 左右 亦易于向粘膜下擴散 向周圍直接蔓延 42 4 喉咽癌CT 一側(cè)梨狀窩區(qū)軟組織腫塊 梨狀窩明顯變小 但正常雙側(cè)梨狀窩多不對稱 發(fā)音或瓦氏呼吸有利于顯示較小的梨狀窩腫瘤 腫瘤易侵犯甲杓或環(huán)杓間隙 患側(cè)甲狀軟骨與杓狀軟骨或環(huán)狀軟骨的間距大于對側(cè)是梨狀窩癌的特點之一 有助于與聲門上區(qū)原發(fā)腫瘤相鑒別 CT增強掃描有助于觀察腫瘤與頸部大血管的關(guān)系 甲狀軟骨與杓狀軟骨的間距增大 骨侵犯 43 梨狀窩下咽癌MRI平增假陽性骨侵犯 炎癥 由于平靜呼吸時梨狀窩處于塌陷狀態(tài)對顯示早期梨狀窩癌不敏感 MRI不如發(fā)音CT 后期梨狀窩癌表現(xiàn)為一側(cè)梨狀窩區(qū)軟組織腫塊 或顯示喉旁軟組織內(nèi)高信號 4 喉咽癌CT 44 5 跨聲門癌 喉癌同時侵犯聲門上中下區(qū) 粘膜下生長 喉鏡檢查常陰性或局部光滑隆起或聲帶活動受限 癥狀以呼吸困難多見 部分學(xué)者認為此型實為其它類型喉癌的晚期表現(xiàn) 跨聲門癌MRI伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 45 六 關(guān)于喉癌軟骨侵犯 軟骨有無侵犯軟骨侵犯 最常見于甲狀軟骨 其次是環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨 臨床和喉鏡檢查都難以確定軟骨受侵犯的情況 CT不能顯示軟骨的微小侵犯 不規(guī)則和不均勻骨化的軟骨可與腫瘤相似 環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨的骨化程度多較對稱 若發(fā)現(xiàn)一側(cè)軟骨密度減低而且鄰近有軟組織腫塊時 應(yīng)考慮有軟骨侵犯 掃描時體位不正或有旋轉(zhuǎn)時 雙側(cè)軟骨可顯示不對稱 不要誤認為有軟骨破壞 46 喉癌軟骨侵犯CT表現(xiàn) 1 腫瘤與軟骨分界不清 腫塊突入髓腔內(nèi) 晚期可發(fā)生軟骨碎裂 2 正常軟骨的輪廓消失 軟邊緣不規(guī)則或中斷 3 軟組織腫塊向外側(cè)擴展突破軟骨邊緣 侵入頸部軟組織內(nèi) 4 部分可表現(xiàn)為受累軟骨密度增高 髓腔消失 CT軟骨侵犯 軟骨侵犯的形式 47 喉癌軟骨侵犯MRI表現(xiàn) 文獻報道MRI顯示軟骨侵犯的敏感性和特異性都高于CT 已骨化的軟骨皮質(zhì)在T1WI T2WI都呈低信號 軟骨髓腔內(nèi)的脂肪在T1WI呈明顯高信號 腫瘤侵犯軟骨時表現(xiàn)為上述低或高信號區(qū)被中等信號的腫瘤組織所替代 MRI的優(yōu)越性還在于顯示未骨化軟骨受侵犯的情況 未骨化的軟骨在質(zhì)子像和T2WI像上仍呈中等或低信號 腫瘤組織則呈相對高信號 MRI同樣不能顯示微小軟骨浸潤 早期侵犯 MRI診斷甲狀軟骨受侵犯的可靠證據(jù)是腫瘤突破軟骨外緣 進入頸部軟組織內(nèi) 在T2WI像上腫瘤呈高信號 48 七 關(guān)于喉癌頸淋巴結(jié)腫大 頸淋巴結(jié)腫大符合以下任意一條者 即可診斷有頸部淋巴結(jié)腫大 1 圓形淋巴結(jié)直徑大于10mm 2 非圓形淋巴結(jié)最小徑大于10mm 3 不論大小 淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)壞死區(qū) 邊緣有增強效應(yīng) 4 淋巴結(jié)出現(xiàn)融合或在腫瘤的淋巴引流區(qū)出現(xiàn)三個以上淋巴結(jié) 其直徑在8 10mm 淋巴結(jié)直徑大于30mm時 意味著轉(zhuǎn)移突破包膜 觀察淋巴結(jié)周邊脂肪層是否存在 亦可判斷有否包膜外轉(zhuǎn)移 CT準確率達90 49 喉癌頸淋巴結(jié)腫大 MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一個突出的優(yōu)點是因流空現(xiàn)象容易區(qū)分腫大的淋巴