河南省平安醫(yī)院考核標準.doc

附件:河南省平安醫(yī)院考核標準目標內(nèi) 容要 求考評辦法責任部門或單位標準分扣分標準實得分1、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境明顯改善（7.5分）1-1 醫(yī)院積極組織創(chuàng)建活動。1-1-1 成立創(chuàng)建活動組織。查閱資料醫(yī)院1未成立組織不得分；組織不健全扣0.5分1-1-2 有計劃、有步驟的開展創(chuàng)建活動，制定并落實具體工作方案。查閱資料醫(yī)院1無方案不得分；方案不完整扣0.5分1-1-3 工作人員明確創(chuàng)建工作的目標和任務，熟悉具體內(nèi)容。查閱資料，現(xiàn)場考查（抽考相關(guān)職能科室人員及工作人員510人）醫(yī)院1目標和任務不明確不得分1-2 執(zhí)業(yè)環(huán)境改善有成效。1-2-1 年度內(nèi)未發(fā)生封堵、沖砸醫(yī)院，毆打醫(yī)務人員的事件。查閱資料、現(xiàn)場了解公安、醫(yī)院2未設不得分，發(fā)生1起扣1分1-2-2 年度內(nèi)新聞媒體未進行過不符合事實、不符合醫(yī)學規(guī)律而導致不尊重醫(yī)院、不尊重醫(yī)務人員的報道。抽查當?shù)刂饕侣劽襟w報道（電腦搜索）宣傳2發(fā)現(xiàn)1個案例扣1分1-2-3 醫(yī)院按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告查閱報刊等資料，現(xiàn)場察看醫(yī)院0.5發(fā)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)布違規(guī)廣告不得分2、醫(yī)療服務質(zhì)量明顯提高（21分）2-1 醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范、醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度教育到位。2-1-1 大力開展醫(yī)德醫(yī)風和法律法規(guī)培訓教育，對醫(yī)德醫(yī)風及法制教育的評價項目要求得分率95%?，F(xiàn)場進行考評衛(wèi)生、醫(yī)院2得分率每少3%扣1分2-2 基礎(chǔ)管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務、醫(yī)療安全、醫(yī)療費用達標。2-2-1 基礎(chǔ)管理、質(zhì)量、服務、安全、費用等，要求得分率90%。按醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動考評細則進行考評衛(wèi)生、醫(yī)院6得分率每少2%扣1分2-3 患者安全評估達標。2-3-1 按衛(wèi)生部醫(yī)政司指導中國醫(yī)院協(xié)會下發(fā)的年度患者安全目標，通過行業(yè)評估達標。依據(jù)患者安全評估標準進行行業(yè)評估與考評結(jié)論衛(wèi)生、醫(yī)院3不達標不得分2-4 貫徹藥品管理法、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、計量法，加強藥品、醫(yī)療器械管理。2-4-1 所有儀器設備符合國家環(huán)保、衛(wèi)監(jiān)、計量等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，做到合法、合理與安全使用。查閱資料、現(xiàn)場察看醫(yī)院、藥監(jiān)、質(zhì)監(jiān)3做不到不得分2-4-2 健全落實藥品和醫(yī)療器械采購、使用與管理制度。查閱資料、現(xiàn)場考核衛(wèi)生、醫(yī)院、藥監(jiān)1無制度或不落實不得分2-4-3 健全落實藥物不良反應監(jiān)測制度。查閱資料、現(xiàn)場考核醫(yī)院、藥監(jiān)1無制度不得分，執(zhí)行不全面扣1分2-4-4 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部處方管理辦法。隨機核查處方、現(xiàn)場考核醫(yī)、藥人員衛(wèi)生、醫(yī)院1有一項不符合扣1分2-5 嚴格技術(shù)準入制度的情況。2-5-1 嚴格實施手術(shù)分級分類管理。抽查任意兩天手術(shù)了解分級分類管理情況衛(wèi)生、醫(yī)院2一項做不到扣2分2-5-2 嚴格執(zhí)行技術(shù)準入法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)院內(nèi)部技術(shù)準入制度。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場調(diào)查了解衛(wèi)生、醫(yī)院2有一項未執(zhí)行不得分3、醫(yī)院周邊安全狀況明顯好轉(zhuǎn)（12分）3-1 醫(yī)院周邊安全監(jiān)管有力。3-1-1 公安、城管、市容等部門，加強對醫(yī)院周邊流動人口、暫住人口和出租屋、旅館、招待所的管理，排查并消除各種治安隱患，防止違法犯罪分子隱匿其中。現(xiàn)場走訪、實地考察公安、城管、市容2做不到不得分3-2 醫(yī)院周邊交通安全設施與秩序良好。3-2-1 交通綠色通道暢通?，F(xiàn)場走訪、實地考察公安1一項做不到扣1分3-2-2 人車分流，主出、入口交通秩序良好?，F(xiàn)場走訪、實地考察公安1一項做不到扣1分3-3 相關(guān)部門強化醫(yī)院周邊煤、油、氣、電設備的管理，及時拆除違章建筑、取締違法攤點。3-3-1 煤、油、氣、電設備的管理到位，責任明確。實地考察、現(xiàn)場考評公安、城管1一項做不到扣1分3-3-2 周邊無違章建筑及違法攤點。實地考察、現(xiàn)場考評公安、城管1一項做不到扣1分3-4 經(jīng)常分析醫(yī)院及周邊地區(qū)違法犯罪活動的特點和規(guī)律，加強巡邏守護，嚴密防范。3-4-1 警務與保衛(wèi)人員掌握犯罪活動特點和規(guī)律，防范措施落實，無侵害醫(yī)務人員、患者及其家屬人身財產(chǎn)安全的案件發(fā)生。查閱資料、現(xiàn)場調(diào)查了解公安、醫(yī)院2做不到不得分3-5 定期組織開展醫(yī)院及周邊地區(qū)治安秩序整治。3-5-1 醫(yī)院及周邊地區(qū)治安秩序良好。核查資料與明察暗訪結(jié)合公安、城管、醫(yī)院2做不到不得分3-5-2 無“醫(yī)托”、“號販子”和散發(fā)、張貼虛假醫(yī)藥印刷品廣告等違法行為。醫(yī)院沒有雇用“醫(yī)托”的行為。核查資料與明察暗訪結(jié)合工商、公安、衛(wèi)生2第一項做不到不得分；有雇用“醫(yī)托”行為的，倒扣2分4、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)患糾紛、刑事案件、治安事件和安全隱患明顯減少（16分）4-1 建立科學的醫(yī)患糾紛處置組織體系和處置程序，妥善處理醫(yī)療事故爭議。建立健全醫(yī)患糾紛預防和情況研判機制,確保不發(fā)生因醫(yī)患糾紛出引發(fā)重大突發(fā)事件和群體性事件。4-1-1 醫(yī)患糾紛處置組織體系完整，制定醫(yī)患糾紛處置流程圖并認真實施；有接待投訴和處理的專門場所；投訴處理及時，責任明確，處置得當，記錄翔實。查閱資料，現(xiàn)場考查醫(yī)院2組織體系不完整扣1分；投訴處置不得當扣1分 4-1-2 有預防、減少醫(yī)患糾紛的持續(xù)改進措施。對醫(yī)患糾紛隱患定期排查、及早發(fā)現(xiàn)、及時報告、妥善化解、果斷處置。查閱資料及記錄醫(yī)院1無措施或不落實扣1分；成效不顯著扣0.5分；未建立研判機制倒扣1分4-1-3 及時上報醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失。查閱醫(yī)療糾紛登記本（依據(jù)省或市級醫(yī)學會鑒定結(jié)論）結(jié)合現(xiàn)場了解醫(yī)院、省和市級醫(yī)學會1未及時上報1例扣1分；隱瞞不報1例倒扣2分4-1-4 沒有發(fā)生“醫(yī)鬧”事件。查閱資料、走訪了解公安、醫(yī)院1發(fā)生一起不得分4-2 有安全管理措施并能落實。4-2-1 制定醫(yī)院內(nèi)部重要部門和重點科室、部門的安全管理制度和措施，加強對壓力容器、配電設施、易燃易爆物品、毒、麻藥品、菌種和放射源的管理，定期自查自糾，嚴防流失，嚴防不良事件發(fā)生。查閱資料，現(xiàn)場考查衛(wèi)生、醫(yī)院2無相關(guān)安全管理制度不得分；未落實相關(guān)管理措施不得分；發(fā)生不良事件不得分；措施不得力扣1分；無自查記錄扣1分；發(fā)生危險品流失事件倒扣2分分。4-2-2 有創(chuàng)建平安醫(yī)院、平安科室的培訓計劃、考核的制度，并認真落實。查閱資料醫(yī)院1無培訓計劃、考核不得分；落實不到位扣0.5分4-2-3 制定各類消防安全管理制度，落實安全生產(chǎn)責任制，開展經(jīng)常性的安全檢查，及時整改消除內(nèi)部安全隱患。查閱資料，現(xiàn)場考查衛(wèi)生、醫(yī)院1無管理制度或責任制不落實不得分；無安全檢查記錄扣1分；發(fā)現(xiàn)一處安全隱患扣1分4-2-4 認真貫徹保密法，切實做好保密工作。查閱資料，向有關(guān)部門核實衛(wèi)生、醫(yī)院1無相關(guān)保密措施不得分；發(fā)生泄密事件不得分4-2-5 有防范、懲治邪教勢力和非法組織活動的措施并加以落實，本單位無類似組織存在。查閱資料衛(wèi)生、醫(yī)院1無措施或措施不到位不得分；有類似組織存在倒扣2分4-3 應對突發(fā)公共事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對策與救治體系健全、落實。4-3-1 有突發(fā)公共事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急預案，能及時應對和處置，對重大突發(fā)事件發(fā)生早期能妥善處理。查閱資料，實地調(diào)查（結(jié)合平時抽查）衛(wèi)生、醫(yī)院1無相關(guān)預案不得分，預案不完整扣1分，處置不及時扣1分4-3-2 定期組織應急演練,并有總體評價、改進措施。查閱資料，現(xiàn)場隨訪醫(yī)院1無演練記錄不得分；無評價、改進措施扣0.5分4-4刑事、治安等案件明顯減少。4-4-1 醫(yī)院內(nèi)部刑事案件明顯減少。根據(jù)記錄、調(diào)查和有關(guān)部門認定醫(yī)院1發(fā)生刑事案件不得分4-4-2院內(nèi)盜竊等治安事件明顯減少。根據(jù)記錄、調(diào)查與有關(guān)部門認定醫(yī)院1治安事件與上年度同期相比不下降不得分4-4-3 建立預防職務犯罪的組織領(lǐng)導機構(gòu)和完善的制度，未發(fā)生職務犯罪。查閱資料，根據(jù)有關(guān)部門認定衛(wèi)生、醫(yī)院1未建立組織領(lǐng)導機構(gòu)不得分；制度不完善扣0.5分，發(fā)生職務犯罪不得分5、醫(yī)院治安防控能力明顯增強（9分）5-1 內(nèi)部治安保衛(wèi)組織健全。5-1-1建立健全治保會、保安（護院隊）、義務消防隊等群防群治組織。二級以上醫(yī)院設立專職保衛(wèi)機構(gòu)。查閱資料，現(xiàn)場隨訪醫(yī)院1未建立或職責不明確不得分5-2 重點要害部位的管理和技術(shù)防范。5-2-1 二級以上醫(yī)院技防建設符合省規(guī)范要求現(xiàn)場考查醫(yī)院3無相關(guān)設施不得分；設施不健全扣1分5-2-2 重點要害部位防火設施齊全、規(guī)范，自動報警系統(tǒng)完好?，F(xiàn)場考查醫(yī)院1無相關(guān)設施不得分；設施不健全扣0.5分5-2-3 財務部門、藥（庫）房 、放射源等重點部位防盜報警設備安裝率100%。查閱資料、現(xiàn)場考查醫(yī)院1無相關(guān)設施不得分；設施不健全扣0.5分；未聯(lián)網(wǎng)扣0.5分5-3 加強與基層社區(qū)組織、公安派出機構(gòu)的聯(lián)系與合作。5-3-1 有條件的二級以上醫(yī)院設立警務室或與公安部門建立應急聯(lián)動機制?，F(xiàn)場考查公安、醫(yī)院1未設立不得分5-3-2 重大突發(fā)事件的處置流程中有警方參與。查閱資料公安、醫(yī)院1未參與不得分5-3-3 與轄區(qū)街道、公安機關(guān)關(guān)系和諧，經(jīng)常性開展交流、聯(lián)誼活動。走訪調(diào)查醫(yī)院1不和諧不得分6、醫(yī)患糾紛調(diào)處機制逐步完善（22分）6-1 在司法行政機關(guān)指導與協(xié)調(diào)下在縣（市、區(qū)）人民調(diào)解委員會中建立專業(yè)性醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會，下設調(diào)解中心。6-1-1 設立人民調(diào)解委員會中建立專業(yè)性的醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會。查閱資料、現(xiàn)場察看司法、衛(wèi)生10未成立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會不得分6-1-2 醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會下設醫(yī)患糾紛調(diào)解中心，經(jīng)費等工作條件有保障。查閱資料、現(xiàn)場察看司法、衛(wèi)生、保監(jiān)、保險公司5未建有醫(yī)患糾紛調(diào)解中心不得分，經(jīng)費等工作條件保障不到位扣2分6-2 在有關(guān)部門配合下,依法引導醫(yī)患雙方以人民調(diào)解的方式處理醫(yī)患糾紛。6-2-1 醫(yī)患糾紛調(diào)解中心對醫(yī)患糾紛進行調(diào)解，防止和減少矛盾激化。現(xiàn)場查閱調(diào)解記錄司法1未做到扣1分6-3 衛(wèi)生主管部門和保險公司積極推行醫(yī)療責任保險制度，醫(yī)院參加當?shù)蒯t(yī)療責任保險。6-3-1 醫(yī)院配合所在地參與醫(yī)療責任保險的保險公司開發(fā)和完善醫(yī)療責任保險險種。向相關(guān)部門了解、核實醫(yī)院、保險公司1沒有則扣1分6-3-2 醫(yī)院參加醫(yī)療責任保險。查閱醫(yī)院參加各種形式的醫(yī)療責任保險的協(xié)議或保單醫(yī)院、保險公司5未參加扣2分7、建立平安醫(yī)院建設的長效機制（12.5分）7-1 建立健全以醫(yī)院為主體，以制度建設為核心，多部門共同參與的創(chuàng)建工作長效機制。7-1-1 將創(chuàng)建工作納入本地政府社會治安綜合治理和平安創(chuàng)建的整體規(guī)劃和考核指標體系，有措施、成效。查閱資料、調(diào)查了解綜治1未納入不得分，措施不力或成效不顯扣1分7-1-2 政府相關(guān)職能部門和宣傳、司法機關(guān)等，按關(guān)于開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動的意見（以下簡稱意見）要求履行職責，并能提供有效案例。查閱資料、核查提供的案例協(xié)調(diào)小組各成員單位1有1個部門不能履行職責扣0.5分；應有案例提供，而未提供案例的每個部門扣1分7-1-3 堅持執(zhí)行醫(yī)療事故預防制度和處理預案，定期舉辦全院性醫(yī)療安全教育或法律知識講座一年2次，衛(wèi)技人員聽課率達到90。查閱資料和舉辦全院性醫(yī)療安全教育或法律知識講座的臺帳醫(yī)院1每缺少1項扣1分7-1-4 堅持執(zhí)行影響醫(yī)療效果和醫(yī)患關(guān)系的不良事件報告制度，健全完善報錯糾錯機制與體系。查閱科室和管理部門的不良事件報告處理記錄及現(xiàn)場調(diào)查了解醫(yī)院0.5每缺少1項扣1分7-1-5 二級以上醫(yī)院設立醫(yī)患糾紛投訴接待室，工作長期運轉(zhuǎn)正常?，F(xiàn)場察看與調(diào)查了解公安、醫(yī)院1沒有則扣1分7-1-6 制定有防恐怖、防破壞、防災害事故、防群體性事件等應急處置預案，并定期組織演練。查閱資料醫(yī)院0.5沒有扣1分，不完整扣0.5分，未組織培訓扣0.5分7-1-7 定期進行年度患者安全目標評估，召開醫(yī)療安全會議。查閱原始記錄，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施衛(wèi)生、醫(yī)院1每1項做不到倒扣2分7-1-8 配合有關(guān)部門提高醫(yī)療事故鑒定工作的質(zhì)量和水平，逐步形成各級醫(yī)學會管理的專家鑒定組織與具備相應資質(zhì)的社會鑒定機構(gòu)并存，并由委托方自主選擇鑒定組織（機構(gòu)）的機制。查閱資料與現(xiàn)場了解衛(wèi)生1未做到扣1分7-1-9 地區(qū)成立有創(chuàng)建平安醫(yī)院協(xié)調(diào)小組，組織健全、經(jīng)常性運轉(zhuǎn)正常。查閱有關(guān)文件與記錄政府、綜治等部門0.5未做到扣1分7-1-10定期組織開展醫(yī)院及周邊地區(qū)治安秩序整治，依法打擊“醫(yī)托”、“號販子”和散發(fā)、張貼虛假醫(yī)藥印刷品廣告等違法行為現(xiàn)場