陰道鏡臨床應(yīng)用與陰道鏡 REID評分系統(tǒng).doc

陰道鏡檢查臨床應(yīng)用及其評估系統(tǒng) 陰道鏡是介乎于肉眼和低倍顯微鏡之間的放大內(nèi)窺鏡，對陰道鏡術(shù)語的理解和圖像的判斷需要有一個經(jīng)驗的積累過程，同時也在某種程度上帶有一定的主觀性，認識宮頸病變發(fā)展的病理生理過程，陰道鏡醫(yī)師與病理醫(yī)師的充分溝通顯得十分重要。陰道鏡是篩查無癥狀婦女宮頸病變的有效工具，陰道鏡檢查主要目的是排除浸潤癌，確定病變范圍或病變類型。有經(jīng)驗的醫(yī)生會在宮頸移行帶上異常最明顯處作活體組織檢查，這可增加活檢的特異性和敏感性。陰道鏡觀察主要以病灶的邊界形態(tài)、顏色、血管和碘反應(yīng)四個征象反應(yīng)病灶的異常。不正常陰道鏡圖像的嚴重程度由幾個因素所決定，當不正常上皮內(nèi)細胞核容量不斷增加，涂醋酸后細胞出現(xiàn)暫時性脫水現(xiàn)象，顯示出異常的核漿比例，細胞核妨礙光線傳導(dǎo)，出現(xiàn)上皮變白色，上皮的白色程度與病變嚴重呈正相關(guān)；未成熟的細胞糖原減少顯示此區(qū)域涂碘溶液后保持不著色；較輕的病變是輕平坦和有點模糊，病變界限不清；當較嚴重病變趨向于突起的和邊界明顯的病灶；而異型血管是病變不斷發(fā)展的標志。 許多陰道鏡學者主張用評分系統(tǒng)來評估移行帶異常的程度，目的是減小主觀判斷，提供有價值的評估標準，以統(tǒng)一診斷觀察指標，提高陰道鏡診斷的準確性，以便從臨床所見預(yù)告組織病理學診斷，最大限度地將陰道鏡評估與組織病理學診斷聯(lián)系起來。 Reid陰道鏡評分系統(tǒng)(1990年)80年代Richard Reid提出把陰道鏡圖像診斷進行量化評分（RCI評分），以陰道鏡的四個征象-邊界、顏色、血管和碘反應(yīng)作為評分定級標準，以達到最大限度地將陰道鏡與病理學聯(lián)系起來，提高陰道鏡診斷的準確性，此診斷評分法經(jīng)不少學者臨床應(yīng)用，證實可靠和有實用價值，其診斷符合率達95%。雖然評分未被全體臨床陰道鏡醫(yī)師所正式接受，但確實可提供共同和統(tǒng)一的名詞，預(yù)告病變的診斷，可供參考。 RCI評分特點1、對陰道鏡圖像特征作系統(tǒng)分析：陰道鏡的四個征象-邊界、顏色、血管和碘反應(yīng)作為評分定級標準，使整個陰道鏡檢查過程規(guī)范化，對上皮的構(gòu)圖顏色進行系統(tǒng)觀察，最后作出診斷。2、診斷的數(shù)據(jù)化：在觀察過程對四個征象逐項量化評分，使診斷結(jié)果有可重復(fù)性，減少不同觀察者之間的差異，增加可比性。3、陰道鏡與病理學診斷更接近（95），提高陰道鏡診斷的準確性。 RCI評分步驟：1、陰道鏡觀察宮頸表面顏色和構(gòu)圖。2、濾光鏡觀察血管。3、涂醋酸后觀察上皮顏色改變和血管收縮情況，并注意前后對比。4、在病變最嚴重區(qū)進行評分，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)鱗柱交界處往往是病變最嚴重的部位，還需注意觀察病灶的內(nèi)外緣邊界，內(nèi)緣上升時應(yīng)使用宮頸管擴張器暴露宮頸管加以觀察。5、涂碘試驗是在檢查結(jié)束之前，此時檢查者應(yīng)在腦海中有一個診斷和活檢部位的輪廓，在病變最嚴重的部位取病理活檢。 評分方法邊界：病變邊界的特征，觀察邊界是模糊、清晰還是隆突升高，邊界越明顯評分越高。顏色：醋酸試驗后的顏色改變，醋酸試驗要有足夠反應(yīng)時間，涂醋酸后上皮變白的程度越深維持時間越長，提示病變越重。血管：血管的類型，注意血管的形態(tài)特點，區(qū)分正常血管與異常血管的差別，血管間距增寬和形態(tài)失常是異型血管的特征。碘試驗：碘試驗的反應(yīng)特征，注意炎癥修復(fù)化生和絕經(jīng)后上皮變薄的碘淺染色與宮頸不典型增生碘不著色的鑒別。4項陰道鏡圖像特征，每項得分為0分、1分、2分。陰道鏡圖像越復(fù)雜提示病變越嚴重，應(yīng)綜合分析并在病變最嚴重的部位評分。1、邊界：0分：濕疣樣或小乳頭樣輪廓，模糊醋酸白色上皮，邊緣呈云絮狀或羽毛狀，成 角狀，粗糙的病變，衛(wèi)星狀病變與醋酸白色上皮延伸超過移行帶。1分：病變輪廓光滑，直而規(guī)整，邊緣銳利。2分：邊緣呈卷曲狀，可有上皮的剝脫及各種混合性病變。2、顏色：0分：明亮雪白，一過性、模糊、半透明的醋酸白色上皮。1分：中等陰暗色，或間斷呈白色。2分：污濁，呈牡蠣灰色，濃厚稍凸的醋酸白色上皮。3、血管：0分：細點狀或細小鑲嵌，細口徑的血管，形態(tài)不清晰，毛細血管間距狹窄。1分：無血管見及。2分：粗點狀或大的鑲嵌，毛細血管間距增加。4、碘試驗：0分：整個宮頸染為暗棕色。1分：部分區(qū)域染為淺棕色，斑駁的龜背樣表現(xiàn)。2分：無染區(qū)表現(xiàn)，呈芥末黃色。RCI總分：02分為HPV/CIN-1；35分為CIN-1CIN-2；68分為CIN-2CIN-3。國外文獻報道陰道鏡檢查對診斷CIN的敏感性是95%98%，陰性預(yù)測值68%92%，有學者回顧了1966年到1996年有關(guān)陰道鏡診斷方面總例數(shù)達6281例的文獻，對陰道鏡診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等數(shù)據(jù)進行計算和比較，得出一個似然比（likelihood）來反映陰道鏡檢查在區(qū)分正常宮頸與CIN的價值，結(jié)果顯示陰道鏡檢查敏感性高和特異性低，容易出現(xiàn)“過度”診斷宮頸的低度病變，但在區(qū)分宮頸高度病變、宮頸癌與宮頸低度病變時，其特異性會上升。有學者對252例CIN作477次陰道鏡檢查并與組織學結(jié)果對照，顯示醋酸白色上皮對診斷敏感度是92，特異性是25；鑲嵌對診斷的敏感度是30，特異性是80；點狀區(qū)的敏感度是38，而特異性是85。陰道鏡圖象越復(fù)雜提示病變越嚴重，應(yīng)綜合分析整個陰道鏡圖像以作出最后診斷。CIN-常可見平坦白色增厚上皮，邊界模糊，可有模糊的鑲嵌。CIN-見邊界較為清楚的突起白色上皮，鱗柱