肝性腦病.doc

肝性腦病定義：肝性腦病是嚴重的肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。病因及誘因；1、引起肝性腦病的最常見原因是各種類型的肝硬化，特別是肝炎后的肝硬化。部分肝性腦病可由門體分流術引起。部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎的急性或爆發(fā)性肝衰竭階段。2、肝性腦病尤其是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有高蛋白飲食、上消化道出血、大量排鉀利尿和放腹水、使用催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術等。發(fā)病機制：1.氨中毒學說血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一，腸道細菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質(zhì)而產(chǎn)生氨，正常人每天從胃腸道吸收氨4克，腎臟和骨骼肌也產(chǎn)生氨。在腦組織中大量氨與酮戊二酸結合成谷氨酸時，導致三羥酸循環(huán)障礙，嚴重影響細胞代謝和能量來源。影響氨中毒的因素也很多，如血pH.NH3和NH4的相互轉化受pH的影響，NH3較易通過血腦屏障而引起氨中毒，凡能引起堿中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中樞，故肝性腦病常有過度通氣及呼吸性堿中毒，加重血氨增高。血容量過低。缺氧。感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在發(fā)病機理中十分重要，臨床治療也常收到一定效果，但血氨增高與昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，說明氨中毒不是肝性腦病的唯一病因。2.氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在腸道內(nèi)被細菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其轉變的二甲基亞砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。嚴重肝病血中甲基硫醇濃度增高，伴肝性腦病者增高更明顯。短鏈脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性腦病患者血漿和腦脊液中明顯增多。在動物實驗中，單獨使用氨、硫醇和短鏈脂肪酸中的任何一種，如劑量較小，進入大腦濃度較低，不足以引發(fā)肝性腦??；若聯(lián)合使用即使劑量不變，也能引腦病癥狀。為此有人提出三者協(xié)同作用，可能在發(fā)病機理中占有重要地位。3.假神經(jīng)遞質(zhì)學說食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用，分別轉變?yōu)槔野泛捅揭野?，在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶的作用分別形成鱧胺（羥酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化學結構與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但傳遞神經(jīng)沖動的作用很弱，因此稱為假神經(jīng)遞質(zhì)，使大腦皮層產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識障礙與昏迷。正常錐體外系基底節(jié)保持抑制與興奮的平衡，當多巴胺被假神經(jīng)遞質(zhì)取代后，則乙酰膽堿能占優(yōu)勢，出現(xiàn)撲擊震顫。左旋多巴能通過血腦屏障，故臨床上曾使用左旋多巴治療肝性腦病，但療效不肯定。到目前為止，假神經(jīng)遞質(zhì)的理論還未得到完全證實。4.氨基酸代謝不平衡學說；患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。肝功能衰竭時胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低，血濃度增高，而胰島素有促進支鏈氨基酸進入肌肉組織的作用，而致血漿含量降低。腦中增多的色氨酸可衍生更多的對中樞神經(jīng)有抑制作用的遞質(zhì)5羥色胺，有拮抗去甲腎上腺素的作用，而致昏迷。氨基丁酸（GABA）是哺乳動物大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細菌產(chǎn)生。近年發(fā)現(xiàn)在實驗性肝性腦病的動物模型中GABA血漿濃度增高，腦組織中受體增多，血腦屏障的通透性也增高。有人認為昏迷與其有關。5.大腦敏感性增加嚴重肝病時對缺氧、感染、低血壓、低血糖、電解質(zhì)紊亂、嗎啡巴比土類苯二氮卓類異常敏感，易發(fā)生精神癥狀，甚至昏迷。臨床表現(xiàn)：一般根據(jù)意識障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電波改變，由輕到重分為四期。（一）、前驅(qū)期：以輕度性格改變和行為失常為主，如焦慮、欣快激動或淡漠少言、睡眠倒錯、健忘等。應應答準確，但吐詞不清且較緩慢?？捎袚湟順诱痤?。此期腦電圖多正常，有時癥狀不明顯，易被忽視。（二）、昏迷前期：以睡眠障礙、行為失常為主。癥狀加重，定向力和理解力均減退，對時間、地點、人物的概念很混亂，言語不清、書寫障礙、舉止異常，多有睡眠時間倒錯，甚至有幻覺?？謶值缺憩F(xiàn)（第五幕中趙先生出現(xiàn)煩躁不安及幻覺表現(xiàn)，正是本期病理表現(xiàn)），此期患者有腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征。此期有撲翼樣震顫，腦電圖有特征性異常，患者還可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。（三）、昏睡期：以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，患者大部分時間呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動時常有抵抗力。錐體束征陽性，腦電圖有異常波形。（四）、昏迷期：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進，深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常有散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。此期腦電圖明顯異常。以上各期的分界很不清楚，前后期臨床可有重疊。肝性腦病的臨床表現(xiàn)和臨床過程因肝功能損害嚴重程度不同、原有肝病的不同及誘因不同而異。急性肝功能衰竭所致的肝性腦病誘因通常不明顯，肝性腦病發(fā)生后很快進入昏迷甚至死亡。失代償期肝硬化所致肝性腦病常有明顯誘因，臨床表現(xiàn)的各個階段比較分明。肝硬化終末期肝性腦病，起病緩慢，反復發(fā)作，患者逐漸轉入昏迷至死亡。治療要點：（一） 消除誘因1. 慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物 催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥及麻醉劑可誘發(fā)肝性腦病，在患者有嚴重肝功能減退時應盡量避免使用。2. 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鉀性堿中毒常由肝硬化患者利尿過度、進食量減少及大量排放腹水引起，是誘發(fā)或加重肝性腦病的常見原因之一。3. 止血和清除腸道積血 上消化道出血是肝性腦病的重要誘因之一。4. 預防和控制感染 失代償期肝硬化患者容易合并感染，特別是對合并曲張靜脈出血或肝硬化大量腹水者應高度警惕，必要時用抗生素預防性治療。5. 其他 注意防治便秘。警惕低血糖并及時糾正。（二） 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收1. 禁食蛋白質(zhì) 肝性腦病一旦發(fā)生，數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。以碳水化合物為主要食物，脂肪可延緩胃的排空宜少用，保障熱量和維生素的供給。2. 清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì) 可用弱酸性溶液或生理鹽水灌腸，或口服、鼻飼乳果糖、25%硫酸鎂導泄。3. 抑制腸道細菌 常用抗生素有新霉素、甲硝唑等。長期使用新霉素有可能致耳毒性和腎毒性，不宜超過1個月。（三） 促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂常用降氨的藥物包括：谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸、苯乙酸、苯甲酸鈉、鳥氨酸-門冬氨酸和鳥氨酸-酮戊二酸。護理診斷：1. 急性意識障礙 與代謝紊亂引起大腦功能紊亂有關。2. 營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與進食少有關。3. 有皮膚完整性受損的危險 與患者昏迷、長時間臥床有關。4. 照顧者角色困難 與患者意識障礙、照顧者缺乏照顧知識及經(jīng)濟負擔過重有關。護理措施：（一）及時去除誘因1.感染及護理對策：嚴重肝病時，機體免疫功能低下，容易發(fā)生感染。感染的部位最常見為腹膜、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)。對策：發(fā)現(xiàn)感染，及時選用有效的抗生素。去除感染因素：在診治過程中，加強消毒隔離，嚴格無菌操作；加強病室管理，減少探視，病室定期通風換氣；加強基礎護理，做好口腔、皮膚護理，定時翻身，防止壓瘡；注意食物新鮮衛(wèi)生，加強營養(yǎng)，提高機體的抵抗力。2.預防水、電解質(zhì)紊亂，尤應防止低鉀血癥 準確記錄出入量，以便及時調(diào)整利尿劑；避免快速大量應用排鉀利 尿劑和放腹水，及時處理嚴重嘔吐、腹瀉，防止有效循環(huán)血量下降，大量蛋白質(zhì)丟失及低鉀性堿中毒，避免加重肝臟損害和 意識障礙；防止大量輸液，引起低血鉀、稀釋性低血鈉和腦水腫，誘發(fā)加重肝性腦病；如出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯，除靜脈補充外，能進食者可口服補充。3.預防和及時處理消化道出血：肝硬化患者，尤其是伴 有食管、胃底靜脈曲張的患者，應避免進食粗糙、刺激性強的 食物，同時應口服普萘洛爾、硝苯地平等藥物，降低門脈壓，減 少上消化道出血的發(fā)生率?？诜幰胨榉?。一旦出血立即 采取有效止血措施，及時清除腸道積血。4.保持大便通暢，防止便秘：灌腸或?qū)a，清除腸內(nèi)毒素、積食、積血等，可用生理鹽水或弱酸性液體，忌用肥皂水。灌腸時要有一定的方法和技巧，動作要輕柔，選擇較細的肛管，以減少對患者的刺激。由于右半結腸是產(chǎn)氨最多的部位，灌腸時患者先抬高臀部，然后向右側臥位，灌腸結束后囑患者右側臥位，保持12H。（二）活動指導 絕對臥床休息。肝性腦病患者肝細胞大量壞死，肝細胞本已供血供氧不足，而直立體位時肝細胞血流量減少40%，運動時肝細胞血流量減80%-85%，故活動 會增加肝臟耗氧量，使肝細胞損害加重。因此要求患者絕對 臥床休息，保持肝臟足夠供血，以利于肝細胞的再生和修復。（三）用藥護理 遵醫(yī)囑及時使用抗肝性腦病藥物，常采用支鏈氨基酸250ml靜脈滴注，及門冬氨酸鳥氨酸10-20g靜脈滴注以促進氨的代謝；糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，根據(jù)血液的酸堿度選用精氨酸、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉。血液偏堿，選用精氨酸，血液偏酸時，選用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉。血鉀偏高時避免應用谷氨酸鉀，并避免應用保鉀利尿劑。應用谷氨酸鈉或 谷氨酸鉀時，要注意觀察患者的尿量、腹腔積液和水腫情況； 長期服新霉素的患者要做好聽力和腎功能的監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)囑及時糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)，做好出入量的記錄。避免使用能夠加重肝性腦病和損傷肝臟的藥物。肝功能不全時，肝臟解毒功能差，藥物半衰期長，大腦敏感度增加，多不能耐受麻醉、安眠、鎮(zhèn)靜等藥物，故應慎重使用鎮(zhèn)靜劑。（四）加強安全防護 肝性腦病患者應絕對臥床休息，注意安 全。部分肝性腦病患者早期因性格異常、行為錯亂、狂躁而出 現(xiàn)自傷或傷害他人行為。因此，在患者出現(xiàn)上述癥狀時。除加強巡視外，還應注意做好以下幾個方面的工作：去除病房內(nèi) 一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮帶等，以防傷人；將患者轉移到安全的病床，避開窗邊，以免醫(yī)護人員和家屬不備時患者出現(xiàn)爬窗等意外；及時和患者家 屬聯(lián)系，說明病情，讓家屬有心理準備，并請家屬來院24h陪護，以免發(fā)生意外；對沒有家屬陪護的患者，應派專人守護；醫(yī) 護人員在患者出現(xiàn)狂躁時，不用訓責的語言或口氣與患者對話，更不能嘲笑患者的異常行為，以免使患者更狂躁；應以說服、勸導的口氣，當勸說無效時，為了避免傷人傷己，可用約束帶；當患者出現(xiàn)煩躁不安時，切不可為了使患者轉入安靜，濫 用鎮(zhèn)靜劑，否則會加重或加速患者進入昏迷；昏迷期注意翻身拍背，用小枕墊起關節(jié)骨突處，防止壓瘡。（五）心理護理 向患者及其家屬講解肝臟疾病和肝性腦病的有關知識和導致肝性腦病的各種誘發(fā)因素，解