COPD合并心衰與慢性心衰的診治修改版ppt課件.ppt

COPD合并心衰的處理 住院醫(yī)師 1 內(nèi)容介紹 一 COPD的診治現(xiàn)狀二 COPD合并心衰的臨床特點(diǎn)三 COPD合并心衰的治療四 結(jié)論 2 一 COPD的診治現(xiàn)狀 1 COPD的定義 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一種可以預(yù)防和治療的疾病 特征為持續(xù)存在氣流受限 氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展 伴氣道與肺對有害顆粒 氣體所致的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng) 病情加重及合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重性 COPD全球策略2013版 2 COPD的診斷 任何伴呼吸困難 慢性咳嗽或多痰癥狀的患者 并有暴露于風(fēng)險(xiǎn)因素的病史 在臨床上都應(yīng)考慮到COPD的診斷 做診斷前需行肺功能檢查 吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1 FVC 0 70證實(shí)氣流受限的持續(xù)存在 即可做出診斷 3 3 COPDstaging 4 4 穩(wěn)定期COPD的治療特別注意 支氣管擴(kuò)張劑是COPD治療的一線 基礎(chǔ)用藥 5 5 COPD的合并癥合并癥包括心血管疾病 骨骼肌功能紊亂 代謝綜合癥 骨質(zhì)疏松 抑郁癥合肺癌等 心血管疾病是COPD的主要合并癥 是與COPD共存的最常見且最重要的疾病 6 二 COPD合并心衰的臨床特點(diǎn) 1 COPD合并癥的發(fā)病機(jī)制 兩者擁有共同的危險(xiǎn)因素 如吸煙 兩者都存在低水平的慢性炎癥反應(yīng) 炎癥反應(yīng)與COPD和動脈粥樣硬化的進(jìn)展有關(guān) 2 心血管疾病是COPD最常見 最重要的合并癥 7 COPD患者動脈粥樣硬化程度較對照組明顯增減 8 COPD患者心血管疾病發(fā)病率高 與非COPD患者相比 COPD患者各項(xiàng)心血管疾病的發(fā)病率高 9 COPD患者因心血管疾病而導(dǎo)致住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高 與非COPD患者相比 COPD患者因心血管急性住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高 10 3 COPD合并心血管疾病常見四種類型 缺血性心臟病心力衰竭 重點(diǎn)講解 心房顫動高血壓 11 4 COPD合并心衰的診斷 病史發(fā)病機(jī)制 COPD發(fā)病機(jī)制有全身炎癥反應(yīng)參與 而這種全身炎癥亦可促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)展 成為心血管疾病的危險(xiǎn)因素 另外 吸煙作為COPD的一個主要病因 同樣也是冠心病危險(xiǎn)因素之一 故COPD與HF的共患病率較高 癥狀和體征的鑒別價值有限 正確診斷COPD合并心力衰竭對醫(yī)生專業(yè)水平要求很高 首先 兩者常存在相同的癥狀 體征 常用的勞累性呼吸困難 乏力 夜間咳嗽 周圍水腫 肺部音和頸靜脈怒張等缺乏鑒別價值 其次 上述征象常常被合并的疾病或臨床情況所掩蓋 這種情況尤其多見于老年人 最后 COPD本身也影響擴(kuò)大心臟的觸診叩診 音和第三心音的聽診 干擾臨床信息的準(zhǔn)確性 實(shí)驗(yàn)室檢查 B型腦鈉肽水平的變化 12 B型腦鈉肽 定義 B型腦鈉肽由心室肌分泌 具有排鈉 利尿 擴(kuò)血管 抑制腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)的作用 廣泛參與心衰的發(fā)生 發(fā)展 在心衰的診斷 治療及預(yù)后判斷中發(fā)揮重要作用 鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難 慢性心力衰竭時20 25 的患者BNP水平低于100pg ml 鑒別意義不大 推薦應(yīng)用超聲心動圖 BNP對急性心力衰竭的鑒別更有意義 當(dāng)BNP超過500pg ml時 我們雖然不能斷定心力衰竭就是導(dǎo)致呼吸困難的原因 但至少提示醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)心力衰竭的治療力度 如果BNP低于100pg ml 基本可以排除急性心力衰竭的診斷 BNP介于100 500pg ml 可能是右心衰 也可能是中度左心衰 或兩者并存 提示我們需要適度應(yīng)用利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 鈉尿肽鑒別COPD和舒張性心力衰竭的價值尚不清楚 兩者鈉尿肽均可中等程度升高 很難做出準(zhǔn)確的判斷 此外 與BNP相比NT proBNP受年齡的干擾更多 鑒別超過65歲的呼吸困難時BNP優(yōu)于NT proBNP 13 三 COPD合并心衰的治療 1 COPD合并癥處理的總體原則 合并癥的存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展 需要積極治療 COPD按常規(guī)治療進(jìn)行 其合并癥按各自的治療方案進(jìn)行治療 各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療 目前無依據(jù)表明合并COPD時需要改變各種合并癥的治療方案 14 2 COPD合并心衰的治療注意事項(xiàng) 1 COPD患者合并HF的治療應(yīng)遵循各自指南治療 目前無證據(jù)表明在伴COPD時 HF的治療有所不同 2 選擇性 1受體阻滯劑 可顯著改善HF生存率 在COPD合并HF時 應(yīng)用選擇性 1受體阻滯劑治療也是安全的 研究表明 在應(yīng)用比索洛爾治療COPD患者合并HF時 FEV1降低 但未出現(xiàn)癥狀和生活質(zhì)量的惡化 事實(shí)上 選擇性 1受體阻滯劑優(yōu)于非選擇性 受體阻滯劑 前者治療HF的優(yōu)勢明顯高于其帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn) 即使在重癥COPD患者中也如此 呼吸科應(yīng)用的 受體激動劑多為吸入劑型 通常不會與口服 受體阻滯劑發(fā)生沖突 15 3 支氣管擴(kuò)張劑的選擇 抗膽堿藥 2受體激動劑等 目前尚無關(guān)于抗膽堿藥引發(fā)心臟事件的報(bào)道 如噻托溴銨吸入劑不僅可以改善肺功能 而且不會惡化心力衰竭的癥狀 部分研究發(fā)現(xiàn)短效的 2受體激動劑會誘發(fā)心動過速 增加心肌耗氧量 惡化心力衰竭 進(jìn)而增加死亡風(fēng)險(xiǎn) 尚無長效 2受體激動劑導(dǎo)致心臟不良事件的報(bào)道 現(xiàn)階段當(dāng)患者癥狀惡化 需要使用支氣管擴(kuò)張劑時 盡量選用噻托溴銨等抗膽堿藥 4 利尿劑的使用 利尿劑是緩解心力衰竭癥狀的最主要藥物 過度利尿?qū)е麓x性堿中毒會影響COPD的呼吸肌功能 導(dǎo)致低通氣 惡化高碳酸血癥 建議用藥過程中監(jiān)測電解質(zhì) 血?dú)夥治?16 5 無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用 無創(chuàng)正壓通氣NPPV是指無創(chuàng)的正壓通氣方法 包括雙水平正壓通氣BiPAP和持續(xù)氣道內(nèi)正壓CPAP等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式 NPPV有可能在改善氧合和呼吸困難的同時 通過下列機(jī)制改善心功能 胸內(nèi)正壓作用于心室壁 降低心室壁跨壓 抵消了左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負(fù)壓 并能反射性的抑制交感神經(jīng)的興奮性 降低外周血管阻力 減輕心臟后負(fù)荷 胸腔內(nèi)壓升高 體循環(huán)的回心血量減少 減輕了左心的前負(fù)荷 17 6 運(yùn)動訓(xùn)練 逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu) 改善有氧代謝和內(nèi)皮功能 7 ACEI ARB 有潛在抑制肺部炎癥反應(yīng) 擴(kuò)張肺血管的作用 需注意ACEI引起的干咳 18 四 結(jié)論 1 心血管疾病是COPD的主要合并癥 是與COPD共存的最常見且最重要的疾病 影響整個疾病的病程及預(yù)后 2 由于COPD和心衰的癥狀非常相似 給鑒別診斷帶來困難 腦鈉肽對于鑒別COPD和急性心力衰竭具有更大的價值 3 COPD患者合并HF的治療應(yīng)遵循各自指南治療 目前無證