水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂.ppt

體液容量及分布 體液水 溶質(zhì)約占體重60 分為 細(xì)胞內(nèi)液 ICF 細(xì)胞外液 ECF 1 體液的電解質(zhì)成分 電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na 為主 其次為Ca2 陰離子以Cl 最多 HCO3 次之細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K 陰離子主要是HPO42 和蛋白質(zhì)離子 2 體內(nèi)液體交換 細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié) 3 體內(nèi)液體交換 血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié) 4 體液的滲透壓 決定水通過(guò)生物膜 半透膜 細(xì)胞膜 血管內(nèi)皮 擴(kuò)散 滲透 程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目 正常血漿滲透壓 mOsm L 2 Na mmol L K mmol L BUN mg dl 2 8 Glu mg dl 18 5 水的攝入與排出 6 水平衡調(diào)節(jié)方式 下丘腦 垂體后葉 抗利尿激素 滲透壓腎臟 血管緊張素 醛固酮 血容量 7 脫水 定義 脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生 當(dāng)體液容量減少 超過(guò)體重2 以上時(shí)稱(chēng)為脫水 脫水往往伴有失鈉 因水鈉丟失比例不同 按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性 低滲性 等滲性脫水 8 不同類(lèi)型脫水的比較 9 10 高滲性脫水的治療 診斷要點(diǎn) 病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 尿比重 血紅蛋白量 血細(xì)胞比容升高血鈉 145mmol L處理原則 去除誘因 防止體液繼續(xù)喪失5 GS 0 45 NS靜推或飲水應(yīng)加上每日生理需要量1500ml 第一天可補(bǔ)充1 2 2 3 老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫 11 低鈉血癥 定義 低鈉血癥是指血鈉濃度 135mmol L主要原因是丟鈉多于失水 常見(jiàn)于 大量胃腸液丟失的患者大量飲水 輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭 心力衰竭和肝硬化的患者 血容量增加可導(dǎo)致鈉過(guò)度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征 SIADH 引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤 腦部疾病 肺部疾病等也見(jiàn)于應(yīng)用某些藥物 氯磺丙脲 卡馬西平 長(zhǎng)春新堿 氯貝丁酯 阿司匹林 布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥 加壓素 催產(chǎn)素等 12 低鈉血癥的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 125mmol L 臨床表現(xiàn)較輕 125mmol L 出現(xiàn)食欲不振 惡心 嘔吐 乏力 120mmol L 出現(xiàn)凝視 共濟(jì)失調(diào) 驚厥 木僵 110mmol L 出現(xiàn)昏睡 抽搐 昏迷癥狀與機(jī)體的狀態(tài)有關(guān)短時(shí)間導(dǎo)致功能性改變 長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)致器質(zhì)性改變 13 低鈉血癥的治療 出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥 10mmol L h 可能導(dǎo)致中腦及橋腦脫髓鞘病變補(bǔ)鈉應(yīng)逐步糾正 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)提高的血鈉值不能超過(guò)12mmol L 此后每24小時(shí)8mmol L經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然 90mmHg 應(yīng)考慮存在低血容量性休克 需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量開(kāi)始補(bǔ)充1 2丟失鈉 復(fù)查血鈉后再評(píng)估 在治療過(guò)程中應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對(duì)性治療 對(duì)稀釋型低鈉患者可補(bǔ)充3 5 高滲氯化鈉 需補(bǔ)鈉量mmol 正常鈉135mmol 測(cè)得血鈉值mmol 體重 0 6 女性為0 5 14 鉀代謝 鉀的含量及體內(nèi)分布 15 鉀代謝 腎臟調(diào)節(jié) 腎小球 濾過(guò)鉀近曲小管和髓袢 幾乎全部吸收 90 95 遠(yuǎn)曲小管和集合管 16 低鉀血癥 定義 低鉀血癥是指血清鉀濃度 3 5mmol L 一般 3 0mmol L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀 低鉀血癥的主要原因有 鉀攝入不足 包括禁食或厭食 偏食鉀排出增多 如消化液丟失 嘔吐 腹瀉 使用瀉藥或結(jié)腸息肉 尿液丟失等鉀分布異常 常見(jiàn)細(xì)胞外液稀釋 某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀 17 低鉀血癥 臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān) 更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)血鉀 3 5mmol L時(shí)有心電圖表現(xiàn)血鉀 3 0mmol L即出現(xiàn)肌肉軟弱無(wú)力血鉀 2 5mmol L時(shí)致軟癱血鉀 1 5mmol L時(shí)易致死亡嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死嚴(yán)重低鉀時(shí)必須打破常規(guī) 迅速糾正低血鉀 挽救生命 18 低鉀血癥治療 補(bǔ)鉀目的 使血鉀恢復(fù)到安全水平 而不是補(bǔ)足鉀的細(xì)胞內(nèi)外平衡補(bǔ)鉀量估計(jì)3 3 5mmol L 7 5支2 5 3mmol L 22 5支2 2 5mmol L 37 5支 19 低鉀血癥治療 補(bǔ)鉀濃度常規(guī)補(bǔ)液0 3 500ml液體含KCl1 5支 嚴(yán)重低鉀血癥對(duì)半稀釋 微泵輸入有報(bào)道 3 500ml液體含KCl17支 常用1 5 500ml液體含KCl7 5支 安全量0 8 500ml液體含KCl4支 也有報(bào)道0 4 20 低鉀血癥治療 補(bǔ)鉀速度常規(guī)補(bǔ)液每日補(bǔ)鉀量不超過(guò)3 5g每小時(shí)補(bǔ)鉀量不超過(guò)1 5g嚴(yán)重低鉀血癥每小時(shí)補(bǔ)鉀量可達(dá)6g 國(guó)外報(bào)道 普通1 5 3g h 2 5mmol L時(shí)可減量至0 75g h每日補(bǔ)鉀量12 30g 平均18g 21 低鉀血癥治療 注意事項(xiàng) 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 500ml d 首選消化道 危急時(shí)應(yīng)盡早靜脈補(bǔ)鉀注意有無(wú)低鎂血癥 血鉀正常后可考慮用極化液 繼續(xù)補(bǔ)7 10天多次復(fù)查血鉀合并低鈉要一并糾治合并酸中毒 先糾鉀 再糾酸補(bǔ)鉀常用劑型 氯化鉀 腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 22 高鉀血癥 定義 高鉀血癥是指血鉀濃度 5 5mmol L 一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn) 高鉀血癥的原因腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過(guò)低代謝性酸中毒橫紋肌溶解限制腎臟排鉀的藥物高鉀血癥臨床表現(xiàn)高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無(wú)癥狀進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性當(dāng)血鉀 5 5mmol L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳 對(duì)稱(chēng) T 波峰血鉀 6 5mmol L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常 QRS波群增寬 PR間期延長(zhǎng)和 P 波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常 心室顫動(dòng)或室性停搏 23 高鉀血癥治療 輕度高鉀血癥 血鉀 6mmol L 減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑 受體阻滯劑 非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs 或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI 加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥 血鉀 6mmol L 應(yīng)考慮采取血液凈化治療10 葡萄糖酸鈣胰島素 50 葡萄糖滴注吸入大劑量 2受體激動(dòng)劑碳酸氫鈉 30分鐘內(nèi)起效在急性或慢性腎衰 尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí) 血鉀 5 0mmol L即應(yīng)開(kāi)始排鉀治療 24 2020 1 27 25 鈣代謝異常 低鈣 2 75mmol L表現(xiàn)為便秘和多尿 4 5mmol L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則 26 鎂代謝異常 低Mg2 1 25mmol L中樞和周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)障礙 肌肉軟弱無(wú)力 應(yīng)用Ca2 劑對(duì)抗 27 磷代謝異常 低磷 1 62mmol L低鈣表現(xiàn)為主 28 第二節(jié)酸堿平衡失調(diào) 29 臨床血?dú)夥治龇?hào) 名稱(chēng)和正常值 符號(hào)名稱(chēng)正常范圍pH酸堿度7 35 7 45PaO2動(dòng)脈血氧分壓98 100mmHgPaCO2動(dòng)脈血二氧化碳分壓35 45mmHgHCO3 AB 碳酸氫根濃度22 27mmol LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol LBB緩沖堿45 55mmol LBE剩余堿 3mmol LCO2CP二氧化碳結(jié)合力22 29mmol LSaO2氧飽和度 動(dòng)脈血 98 30 酸堿平衡的調(diào)節(jié) 一 pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來(lái)應(yīng)付pH突然改變 紅細(xì)胞系統(tǒng) 血紅蛋白 Hb HHb 氧合血紅蛋白 HbO2 HHbO2 磷酸鹽 HPO42 H2PO4 碳酸鹽 HCO3 H2CO3 血漿緩沖系統(tǒng) 碳酸鹽 HCO3 H2CO3 磷酸鹽 HPO42 H2PO4 白蛋白 Pr HPr 31 酸堿平衡的調(diào)節(jié) 二 肺的調(diào)節(jié)作用肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度 三 腎臟的調(diào)節(jié)作用H Na 交換HCO3 的重吸收分泌NH3與H 結(jié)合成NH4 排出尿的酸化 32 酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo) pH和H 濃度是酸堿度的指標(biāo)動(dòng)脈血CO2分壓 PaCO2 反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 SB 和實(shí)際碳酸氫鹽 AB 反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響陰離子間隙 AG 血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子量的差堿剩余 BE 在排除呼吸排除呼吸因素影響的條件下 反映血漿堿儲(chǔ)的增減 因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo) 正常值 3mmol L 33 酸堿平衡紊亂的分類(lèi) 34 代謝性酸中毒定義與病因 定義 代謝性酸中毒 metabolicacidosis 是指細(xì)胞外液H 濃度增加和 或 HCO3 丟失而引起的以血漿HCO3 減少為特征的酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒病因代謝性產(chǎn)酸太多 缺血 缺氧 乳酸性酸中毒急性腎功能衰竭 排H 過(guò)程受阻高氯性酸中毒機(jī)體喪失碳酸氫根 腸瘺 膽瘺 胰瘺 35 代謝性酸中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用 HCO3 因緩沖減少 H K 交換 血鉀升高H HCO3 H2CO3CO2 H2O肺的代償調(diào)節(jié) 代謝性酸中毒時(shí) 血液中H 濃度升高 pH降低 刺激外周化學(xué)感受器 反射性地興奮呼吸中樞 呼吸加深加快 CO2排出增多 H2CO3隨而降低腎臟的代償調(diào)節(jié) 酸中毒時(shí) 腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加 促使腎小管泌H 和HCO3 重吸收增加 泌氨和銨的形成與排出增加 HPO42 變成H2O4 增多 尿液pH值降低 36 代謝性酸中毒臨床表現(xiàn) 37 代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查 尿pH 動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7 35 HCO3 PaCO2正?；蜉p度 血清鉀 38 代謝性酸中毒處理原則 治療原發(fā)病補(bǔ)充HCO3 根據(jù)補(bǔ)充HCO3 5 NaHCO3 mmol HCO3 的正常值 mmol L 測(cè)定值 mmol L 體重 kg 0 4根據(jù)BE負(fù)值決定 每負(fù)一個(gè)BE值 補(bǔ)0 3mmol KgNaHCO3 分次補(bǔ)給補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生 39 代謝性堿中毒定義與病因 定義 代謝性堿中毒 metabolicalkalosis 是指細(xì)胞外液堿增多或H 丟失而引起的以血漿HCO3 增多為特征的酸堿平衡紊亂類(lèi)型 H 丟失過(guò)多 H 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 藥物 40 代謝性堿中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié) OH H2CO3 H2PO4 HCO3 pH H K 交換 低鉀血癥 作用不大 體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 肺的代償調(diào)節(jié) 呼吸抑制 限度PaCO2 55mmHg 腎的代償調(diào)節(jié) 泌H 泌NH4 減少 HCO3 重吸收減少 低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性 反常性酸性尿 41 代謝性堿中毒臨床表現(xiàn) 42 代謝性堿中毒處理原則 治療原發(fā)病糾正堿中毒低氯性堿中毒 輸生理鹽水低鉀性堿中毒 補(bǔ)鉀嚴(yán)重者 用精氨酸溶液處理并發(fā)癥 低鉀 低鈣 脫水 低滲 43 呼吸性酸中毒定義與病因 定義 呼吸性酸中毒 respiratoryacidosis 是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過(guò)多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高 PaCO2升高 為基本特征的酸堿平衡紊亂類(lèi)型 失代償時(shí)pH值下降 病因呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用