腦外傷的觀察與護(hù)理PPT課件.ppt

腦外傷的觀察與護(hù)理 定義 腦外傷是指外界暴力直接或者間接作用于頭部造成的損傷 2 3 常見(jiàn)顱腦損傷類(lèi)型 顱骨骨折 腦挫裂傷 4 顱骨骨折的典型臨床表現(xiàn) 1 顱前窩骨折 熊貓眼 兔眼 可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷 2 顱中窩骨折 腦脊液耳鼻漏 搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音 大血管的破裂 可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血 3 顱后窩骨折 乳突部皮下瘀血斑 Battle征 5 6 觀察與護(hù)理 7 一 意識(shí)的觀察 1 通過(guò)對(duì)話 呼喚姓名 定時(shí)定向力的測(cè)定來(lái)判斷 2 對(duì)不合作的患者可通過(guò)試睫毛反射 角膜反射 壓眶反射等刺激患者 觀察患者是否有呻吟 是否出現(xiàn)吞咽反射 咳嗽反射 8 意識(shí)的觀察 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷 輕度昏迷中度昏迷重度昏迷 9 1 嗜睡 somnolence 程度最輕的意識(shí)障礙 指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài) 但可被喚醒 醒后能正確回答問(wèn)題 答題有一定的邏輯性 但反應(yīng)比正常人遲鈍 停止刺激后很快病人又再次入睡 10 2 意識(shí)模糊 confusion 意識(shí)障礙程度較嗜睡深 患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng) 但對(duì)時(shí)間 地點(diǎn) 人物的定向力發(fā)生障礙 思維和語(yǔ)言不連貫 11 3 昏睡 stupor 熟睡狀態(tài) 不易喚醒 經(jīng)壓迫眶上神經(jīng) 搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒 但很快又入睡 醒后答話含糊或答非所問(wèn) 12 4 昏迷 coma 為最嚴(yán)重的意識(shí)障礙 按程度不同可分為三個(gè)階段 13 輕度昏迷 意識(shí)大部喪失 無(wú)自主運(yùn)動(dòng) 對(duì)光 聲刺激無(wú)反應(yīng) 對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)及痛苦表情 吞咽 咳嗽 角膜反射 瞳孔對(duì)光反射 眼球運(yùn)動(dòng)可存在中度昏迷 對(duì)周?chē)挛锛巴饨绱碳o(wú)反應(yīng) 對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射 角膜反射減弱 瞳孔對(duì)光反射遲鈍 眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)重度昏迷 全身肌肉呈松弛狀態(tài) 對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng) 深 淺反射均消失 14 GCS 格拉斯哥 昏迷評(píng)分法 15 意識(shí)障礙6h以上13 15分為輕度8 12分為中度3 7分為重度但均應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果判斷 16 二 瞳孔的觀察 17 瞳孔的觀察 瞳孔反映了腦組織損傷的程度以及是否存在顱內(nèi)出血及出血部位 正常成人瞳孔成圓形 直徑2 5mm雙側(cè)對(duì)稱(chēng)等大等圓 對(duì)光反射靈敏 觀察瞳孔的大小 對(duì)光反應(yīng)的靈敏度 兩側(cè)瞳孔的形狀是否對(duì)稱(chēng) 18 瞳孔的觀察 出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高時(shí) 表現(xiàn)病側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大 對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失 繼而瞳孔散大 對(duì)光反應(yīng)消失 提示有腦疝 腦橋出血可出現(xiàn)針尖樣瞳孔 19 瞳孔的觀察 瞳孔時(shí)大時(shí)小 雙側(cè)交替變化 對(duì)光反射消失 并伴有眼球歪斜 表示中腦受損 觀察瞳孔變化 因排除動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 眼球局部受損 用藥等的影響 20 三 生命體征的觀察 21 一 高熱的護(hù)理 22 二 血壓異常的護(hù)理 23 三 呼吸的觀察 腦水腫或出血容易影響呼吸中樞 24 3 呼吸的觀察 可通過(guò)觀察呼吸頻率 節(jié)律 幅度 血氧飽和度來(lái)判斷病情變化 不規(guī)則的呼吸往往提示腦干出血 顱內(nèi)壓增高初期 呼吸變淺變慢 腦疝發(fā)展到中晚期 呼吸轉(zhuǎn)為深而慢 最后出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸 護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病房巡視 不能依賴(lài)于監(jiān)護(hù)儀 25 四 四肢活動(dòng)情況 肌力0級(jí)完全癱瘓 測(cè)不到肌肉收縮1級(jí)僅測(cè)到肌肉收縮 但不產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)床面水平移動(dòng) 不能抬離3級(jí)可抬離 但不能抗阻力4級(jí)能抗阻力 但較正常差5級(jí)正常肌力 肌張力0級(jí)正常肌張力1級(jí)肌張力輕度增加屈伸時(shí)制動(dòng)2級(jí)肌張力明顯地增加易屈曲3級(jí)肌張力嚴(yán)重增加被動(dòng)活動(dòng)困難4級(jí)僵直不能活動(dòng) 26 五 保持呼吸道通暢 27 防止舌根后墜 28 CompanyLogo 保持呼吸道通暢 保持病房安靜 室內(nèi)空氣新鮮 溫濕度適宜 禁止有呼吸道感染者進(jìn)出 鼓勵(lì)清醒患者深呼吸 有效咳嗽 必要時(shí)NS10ml 慶大霉素8萬(wàn)u霧化吸入2次 天 29 保持呼吸道通暢 根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素 按時(shí)按量使用 控制肺部并發(fā)癥的發(fā)生 重型顱腦損傷昏迷時(shí) 咳嗽及吞咽反射減弱或消失 氣管內(nèi)分泌物增多 易造成氣管堵塞而窒息 因此 要適時(shí)翻身 拍背 吸痰 必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi) 并保證空氣濕化 30 建立人工氣道及時(shí)吸痰 31 氣道濕化 32 六 應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理 應(yīng)激性潰瘍 SU 的定義嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病變包括糜爛 潰瘍 出血等 33 SU上消化道出血的發(fā)生率 基礎(chǔ)疾病 胃十二指腸出血發(fā)生率 手術(shù)顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭 3 2 10 910 4 73 618 9 37 014 7 55 643 5 85 0 34 35 如何觀察 嘔吐物 排泄物的顏色 性狀 量如何護(hù)理 并采取以下措施 禁食 胃腸減壓 冷鹽水洗胃如何治療 止血藥 抑酸藥 36 七 腦脊液耳鼻漏的護(hù)理 1 臥位 抬高