肺栓塞PPT課件.pptx

肺栓塞患者護(hù)理 概述 肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支 引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征 包括肺血栓栓塞癥 脂肪栓塞綜合征 羊水栓塞 空氣栓塞 腫瘤栓塞等 肺循環(huán)途徑靜脈血從右心室 肺動(dòng)脈干及其分支 肺泡毛細(xì)血管 動(dòng)脈血經(jīng)肺靜脈 左心房 關(guān)于肺栓塞的幾個(gè)概念 什么是肺栓塞 由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征 是一種常見的急性致命性心血管病 常見的栓子是血栓 其余為脂肪滴 氣泡 靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷 什么是肺血栓栓塞癥 肺血栓栓塞癥 PTE 是來自深靜脈或右心的血栓堵塞了肺動(dòng)脈及其分支所致疾病 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征 PTE占肺栓塞的絕大部分 通常臨床上所說的肺栓塞即指PTE 大面積的PTE可發(fā)生低血壓 休克甚至猝死 什么是急性重癥肺栓塞 急性重癥肺栓塞 ASPE 是指臨床表現(xiàn)為心搏呼吸驟停 休克 暈厥 嚴(yán)重呼吸困難及難以糾正的低氧血癥的急性病例 肺血栓栓塞示意圖 肺栓塞臨床表現(xiàn) 肺栓塞的臨床癥狀多不典型 表現(xiàn)譜廣 從完全無癥狀到突然猝死 因而極易造成漏診與誤診 常見癥狀呼吸困難 胸痛 暈厥 煩躁 咯血 咳嗽 心悸 肺栓塞臨床表現(xiàn) 常見體征發(fā)熱 呼吸變快 心率增快 紫紺 肺部可出現(xiàn)哮鳴音及濕性羅音 或聞及胸膜摩擦音 如為大塊肺栓塞 可產(chǎn)生急性右心室功能不全 伴頸靜脈怒張等 危險(xiǎn)因素 原發(fā)性危險(xiǎn)因素包括凝血 抗凝 纖溶在內(nèi)的各種遺傳性缺陷 繼發(fā)性危險(xiǎn)因素引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素 引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素 高危因素骨折 髖部或大腿 髖或膝關(guān)節(jié)置換 大型普外科手術(shù) 大的創(chuàng)傷 脊髓損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼吸衰竭 雌激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥 癱瘓 妊娠 產(chǎn)后等低危因素臥床 3天 長時(shí)間旅行靜坐不動(dòng) 如長時(shí)間乘汽車或飛機(jī)旅行 年齡 腔鏡手術(shù) 如膽囊切除術(shù) 肥胖 靜脈曲張 診斷要點(diǎn) 有引起肺栓塞的原因或高危因素 突然發(fā)病 出現(xiàn)不明原因的呼吸困難或胸痛 暈厥 發(fā)紺 咯血和休克等 排除可引起類似癥狀的心肺疾病 結(jié)合心電圖 胸片 動(dòng)脈血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)檢查 并常規(guī)檢測血漿D 二聚體 做出初步判斷 進(jìn)一步做螺旋CT或MRI等檢查 必要時(shí)做放射性核素肺通氣 灌注掃描 肺動(dòng)脈造影 金標(biāo)準(zhǔn) 治療原則 糾正低氧血癥恢復(fù)和維持循環(huán)血量及組織供氧解除栓塞和防止再發(fā)老年患者肺栓塞多與其他疾病并存 臨床表現(xiàn)不典型 病情復(fù)雜 因而診斷難度大 易造成漏診或誤診 護(hù)理人員在診斷和治療肺栓塞中起著重要的作用 護(hù)理觀察中提高對(duì)肺栓塞的警惕性 嚴(yán)密觀察臨床癥狀和體征 熟悉相關(guān)檢查 能為早期診斷和治療提供重要依據(jù) 降低死亡率 護(hù)理評(píng)估 病史8床 徐某某 男 86歲 診斷 冠心病 慢性心衰 慢性腎功能不全 患者既往有反復(fù)心前區(qū)悶痛史 有腎功能不全病史 本次因 反復(fù)心前區(qū)悶痛5年 加重1月 來院就診 于2011 7 1410 00步行入病房 患者神志清 二便正常 自由體位 皮膚完整 入院后予二級(jí)護(hù)理 氧氣2升 分持續(xù)吸入 予抗炎 強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)冠等對(duì)癥治療 7 22患者突發(fā)病情變化 20 40突發(fā)胸悶 氣促 胸痛 伴大汗淋漓 咯鮮紅色血痰 心率108次 分 血壓200 100mmHg 21 40患者氧飽和度下降至63 并逐漸出現(xiàn)神志不清 呼之不應(yīng) 氧飽和度進(jìn)行性下降 查血報(bào)告示 D 二聚體5906 8ng ml BNP1876ng ml 22 50患者神志轉(zhuǎn)清 心率80次 分 血壓138 76mmHg 病情變化過程中 予相應(yīng)藥物處理 氨力農(nóng) 速尿 嗎啡 消心痛 立止血等 及對(duì)癥處理 予告病危 囑絕對(duì)臥床 給予Bipap輔助呼吸 高流量10L min氧氣吸入 予床邊心電監(jiān)護(hù) q4h記錄生命體征 護(hù)理 護(hù)理問題1氣體交換受損2心輸出量減少潛在并發(fā)癥1休克2心臟停搏 護(hù)理措施 肺栓塞臨床癥狀呈多樣性 缺乏特異性 約11 的肺栓塞患者在發(fā)病1h內(nèi)死亡 其余的僅29 可以得到明確診斷 死亡率為8 而得不到明確診斷的患者中死亡率高達(dá)30 因此 早期診斷至關(guān)重要 胸悶 胸痛 氣促常為冠心病患者的臨床表現(xiàn) 但亦見于肺栓塞患者 當(dāng)兩疾病合并出現(xiàn)時(shí) 臨床上易出現(xiàn)誤診 漏診 嚴(yán)密觀察患者病情變化是早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞的唯一途徑 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測病情變化 及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測心率 血壓 呼吸 末梢血氧飽和度 尤其注意血壓 氧飽和度的變化 重視傾聽患者主訴 通過觀察 接觸患者 獲取第一手臨床資料 患者既往有冠心病 根據(jù)患者臨床癥狀 突發(fā)呼吸困難 劇烈胸痛 咳嗽 咯血 當(dāng)時(shí)考慮急性心肌梗死 但急查心電圖和心肌酶譜 結(jié)果陰性 后觀察到患者表現(xiàn)為劇烈的前胸痛以及進(jìn)行性的充血性心力衰竭 嚴(yán)重的呼吸困難不能用急性心肌梗死解釋 并伴咳嗽 咳少量血痰 故懷疑肺栓塞 在整個(gè)病情過程中 患者多次出現(xiàn)胸痛表現(xiàn) 及時(shí)通知醫(yī)生并積極處理 突發(fā)病情變化時(shí) 患者末梢血氧飽和度急劇下降 鼻導(dǎo)管吸氧不能緩解患者缺氧癥狀 立即改用高流量面罩吸氧 血氧飽和度稍有緩解 進(jìn)一步呼吸支持 給予患者Bipap輔助通氣 用藥觀察及護(hù)理 氨力農(nóng) 多巴酚丁胺 正性肌力和血管擴(kuò)張作用 增加心排血量 降低心臟前 后負(fù)荷 用藥期間 監(jiān)測心率 心律 血壓 嚴(yán)格控制滴速 確保藥液準(zhǔn)確輸注 嗎啡 鎮(zhèn)痛作用 直接抑制呼吸中樞 抑制咳嗽反射 嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止 尤其老年人使用時(shí)加強(qiáng)呼吸抑制的觀察 護(hù)理措施 用藥觀察及護(hù)理 低分子肝素 抗凝作用 預(yù)防注射部位皮下出血 注射方法留置氣泡技術(shù) 低分子量肝素鈉為預(yù)灌針劑 注射時(shí)不必排氣 針筒內(nèi)有0 lml的空氣 注射時(shí)將針頭朝下 空氣彈至藥液上方即可 此時(shí)針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人 保證了劑量的準(zhǔn)確 又避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激 可減少局部淤血 腹部作為低分子肝素的首選部位 腹壁注射時(shí) 臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血 減輕疼痛 腹壁臍旁兩側(cè)注射時(shí)提起腹部皮膚 使之形成一皮膚皺褶 針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi) 拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大 拔針后用棉簽按壓 增加了藥物對(duì)注射局部的刺激和擠壓 如用力較大 易引起毛細(xì)血管壁破裂出血 形成局部淤血 輸液管理 及時(shí)使用滴注泵或推注泵泵入藥液 確保輸液安全性 預(yù)防性護(hù)理 防止靜脈血栓脫落要求絕對(duì)臥床休息2 3周 避免突然體位改變 床上活動(dòng)時(shí)避免活動(dòng)過大 禁止擠壓 按摩 熱敷下肢 避免增加腹壓的因素 保持大便通暢 避免屏氣用力的動(dòng)作 避免劇烈咳嗽 安全宣教 保持環(huán)境安靜 減少不必要的探視 必要時(shí)拉起床簾 告知家屬各管路重要性 輸液管路避免受壓 堵塞 脫開 心電監(jiān)護(hù)各導(dǎo)聯(lián)線避免受壓 以免皮膚受損 氧飽和度夾子定時(shí)更換夾持位置 避免指端受壓 保持氧氣管通暢 避免脫開 確保供氧 并做好安全用氧的宣教 告知絕對(duì)臥床的重要性 心理指導(dǎo) 積極給予患者及家屬心理支持 避免糾紛發(fā)生 由于病發(fā)突然 伴劇烈的疼痛 呼吸困難及氣促 驚恐甚至瀕死感 患者表現(xiàn)極度恐懼和焦慮 加上監(jiān)測的環(huán)境較緊張和必須絕