利伐沙班臨床合理應(yīng)用ppt課件.ppt

房顫卒中預(yù)防策略 利伐沙班臨床合理應(yīng)用 病例 患者 男 68周歲臨床診斷 持續(xù)性房顫高血壓病 II級 藥物控制血壓正常 糖尿病予VKA抗凝預(yù)防卒中6個月 定期監(jiān)測INR值 但結(jié)果不穩(wěn)定 波動較大 1 5 4 5 如何進(jìn)行卒中預(yù)防 思考 用藥前 該患者是否適用于利伐沙班抗凝 指南如何推薦 權(quán)威指南推薦利伐沙班等NOAC 用于房顫患者卒中預(yù)防 1 CammAJ LipGY DeCaterinaR etal EurHeartJ 2012 33 21 2719 47 2 中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會 等 中華內(nèi)科雜志 2012 51 11 916 21 3 JanuaryCT ETALjAmCollCardiol 2014Mar26 pll S0735 1097 14 01739 2 新型口服抗凝藥物預(yù)防房顫患者卒中事件的療效不劣于或優(yōu)于華法林 而發(fā)生嚴(yán)重出血性并發(fā)癥 特別是顱內(nèi)出血 的風(fēng)險低于華法林 新型口服抗凝藥物為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了新選擇 心房顫動抗凝治療中國專家共識2012 新型口服抗凝藥物與維生素K拮抗劑類口服抗凝藥相比 可提供更好的有效性 安全性和便利性 因此對于大部分患者 應(yīng)當(dāng)考慮用一種口服Xa因子抑制劑 如利伐沙班 阿哌沙班 或一種直接凝血酶抑制劑 達(dá)比加群 替代劑量調(diào)整的維生素K拮抗劑 ESC房顫管理指南2012 既往卒中 TIA或CHA2DS2 VASc評分 2的非瓣膜性房顫患者推薦使用口服抗凝藥 可選擇的抗凝藥包括華法林 INR2 0 3 0 A級 達(dá)比加群 B級 利伐沙班 B級 阿哌沙班 B級 當(dāng)非瓣膜性房顫患者使用華法林不能維持INR治療水平時 推薦應(yīng)用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑 達(dá)比加群 利伐沙班或阿哌沙班 C級 AHA ACC HRS房顫管理指南2014 思考 用藥前 用利伐沙班抗凝治療前需要注意什么 評估卒中和出血風(fēng)險核對適應(yīng)癥與禁忌癥 CHA2DS2 VASc評分 評估患者卒中風(fēng)險 ApostolakisS etal JAmCollCardiol2012 60 000 000 胡大一 郭藝芳 孫藝紅 等 中華內(nèi)科雜志 2012 51 11 916 21 CHADS2評分 GageBFetal JAMA2001 285 2864 2287 高出血風(fēng)險 積分 3 需要嚴(yán)密觀察和隨訪 但并不表明不能使用抗凝藥 HAS BLED評分識別患者出血風(fēng)險 ApostolakisS etal JAmCollCardiol2012 60 000 000 胡大一 郭藝芳 孫藝紅 等 中華內(nèi)科雜志 2012 51 11 916 21 GageBFetal JAMA2001 285 2864 2287 核對利伐沙班適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥用于具有一種或多種危險因素 如 充血性心力衰竭 高血壓 年齡 75歲 糖尿病 卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史 的非瓣膜性房顫成年患者 以預(yù)防卒中和全身性栓塞 禁忌癥 利伐沙班說明書 對利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者有臨床明顯活動性出血的患者具有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險的肝病患者 包括ChildPughB和C級的肝硬化患者孕婦及哺乳期婦女 思考 如使用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療 應(yīng)如何確定治療方案 使用何種劑量 如何由其他抗凝藥轉(zhuǎn)換為利伐沙班 推薦劑量為20mg 每日一次 推薦劑量為20mg每日一次 該劑量同時也是最大推薦劑量 對于低體重 75歲 的患者 醫(yī)師可根據(jù)患者的情況 酌情使用15mg每日一次 利伐沙班說明書利伐沙班臨床應(yīng)用中國專家建議 非瓣膜病心房顫動卒中預(yù)防分冊 腎功能不全患者劑量推薦 利伐沙班說明書 目前尚無利伐沙班在透析患者中使用的證據(jù) 不推薦使用 利伐沙班療效和安全性在中度腎功能不全患者得到驗(yàn)證 目前唯一對中度腎功能不全 CrCI 30 49mL min 特殊劑量進(jìn)行前瞻性研究的新型口服抗凝藥物 FoxKA PicciniJP WojdylaD etal EurHeartJ 2011 32 19 2387 94 利伐沙班15mgQD 利伐沙班15mgQD 思考 用藥中 如使用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療 應(yīng)如何確定治療方案 使用何種劑量 如何由其他抗凝藥轉(zhuǎn)換為利伐沙班 利伐沙班與維生素K拮抗劑 VKA 的轉(zhuǎn)換 VKA轉(zhuǎn)換為利伐沙班 利伐沙班說明書利伐沙班臨床應(yīng)用中國專家建議 非瓣膜病心房顫動卒中預(yù)防分冊 VKA INR 2 0 監(jiān)測INR 停用VKA 立即開始利伐沙班治療 利伐沙班轉(zhuǎn)換為VKA VKA與利伐沙班聯(lián)用 INR 2 0 監(jiān)測INR 停用利伐沙班 患者聯(lián)用利伐沙班與VKA時 檢測INR應(yīng)在利伐沙班給藥24小時后 即下一次利伐沙班給藥之前進(jìn)行 停用利伐沙班后 至少在末次給藥24小時后 可檢測到可靠的INR值 INR2 0 2 5 可以開始利伐沙班治療 最好次日給藥 INR 2 5 連續(xù)監(jiān)測INR至上述范圍再開始給藥 當(dāng)INR 3 0 可以直接開始使用 說明書 中國專家建議 思考 用藥后 使用利伐沙班抗凝治療 萬一患者忘記吃藥或服藥過量如何處理 劑量錯誤時的處理 劑量錯誤在日常實(shí)踐中很常見 一旦出現(xiàn)劑量錯誤應(yīng)按照如下建議處理 1 利伐沙班說明書 2 Europace 2013 15 625 651 藥物過量處理 藥品特性摘要 在藥物過量的情況下 可考慮使用活性炭減少吸收由于吸收有限 在50mg利伐沙班及更高的劑量下 平均血漿最高暴露量不會進(jìn)一步升高尚無對抗利伐沙班藥效的特異性拮抗劑如果在服用利伐沙班的患者中發(fā)生出血并發(fā)癥 參照出血處理原則 思考 用藥中 是否需要對利伐沙班進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測 利伐沙班說明書 HeidbuchelHetal EurHeartJ2013 34 2094 2106 Europace2013 15 625 651 一般無需對利伐沙班進(jìn)行常規(guī)凝血功能監(jiān)測在某些特定情況下 例如藥物過量及急診手術(shù) 利伐沙班的水平可使用抗Xa因子標(biāo)準(zhǔn)試劑盒分析測得 了解利伐沙班暴露量有助于臨床決策 一般無需對利伐沙班進(jìn)行常規(guī)凝血功能監(jiān)測 利伐沙班部分凝血指標(biāo)監(jiān)測說明 1 INR 國際標(biāo)化率 2 aPTT 活化部分凝血酶時間 3 dTT 稀釋凝血活酶時間 4 ECT蝰蛇凝血時間 思考 用藥后 如患者需要服用胺碘酮使用利伐沙班抗凝會有影響嗎 常用藥物與利伐沙班的相互作用 HeidbuchelHetal EurHeartJ2013 34 2094 2106 Europace2013 15 625 651 酯 紅色 禁用 桔色 減少劑量 黃色 如果同時出現(xiàn)其他黃色因素 需考慮減少劑量 灰色 無相關(guān)數(shù)據(jù) 從藥物代謝動力學(xué)方面提出的建議 常用藥物與利伐沙班的相互作用 HeidbuchelHetal EurHeartJ2013 34 2094 2106 Europace2013 15 625 651 酯 紅色 禁用 桔色 減少劑量 黃色 如果同時出現(xiàn)其他黃色因素 需考慮減少劑量 灰色 無相關(guān)數(shù)據(jù) 從藥物代謝動力學(xué)方面提出的建議 思考 用藥后 如患者需要進(jìn)行手術(shù) 應(yīng)如何管理圍術(shù)期利伐沙班的使用 HeidbuchelHetal EurHeartJ2013 34 2094 2106 Europace2013 15 625 651 手術(shù)前需根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險確定是否停藥 HeidbuchelHetal EurHeartJ2013 34 2094 2106 Europace2013 15 625 651 根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險及腎功能確定停藥時間 患者手術(shù)前抗凝藥物停用時間 利伐沙班受腎功能影響較小 一般高風(fēng)險患者手術(shù)前48小時停藥即可 無出血風(fēng)險手術(shù)無需停用 思考 用藥后 如患者刷牙時出現(xiàn)輕微出血應(yīng)如何處理 利伐沙班出血處理流程 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 檢查血流動力學(xué) 檢查凝血狀況 評估抗凝的作用 輕度 重度 延遲下次給藥或停藥 停藥系統(tǒng)性 輔助治療機(jī)械性壓迫補(bǔ)液輸血服藥短時間內(nèi)可考慮洗胃 停藥考慮使用凝血酶原復(fù)合物 PCC 或重組VIIa因子 rFVIIa 服藥短時間內(nèi)可以考慮洗胃 中度 患者接受利伐沙班治療時發(fā)生出血 病例 患者 男 68周歲臨床診斷 持續(xù)性房顫 高血壓病 糖尿病予VKA抗凝預(yù)防卒中6個月 每1 2周監(jiān)測INR值 但結(jié)果不穩(wěn)定 波動較大 CHADS2評分 2分 藥物轉(zhuǎn)換 INR檢測 3時給予利伐沙班20mgQd 牙齦出血 延遲下次給藥 觀察患者情況 HAS BLED評分 2分 小結(jié) 用藥前考慮多個指南推薦房顫患者采用利伐沙班抗凝治療預(yù)防卒中應(yīng)用利伐沙班前需評估患者卒中與出血風(fēng)險用藥中考慮利伐沙班推薦20mg一次 每日一片 中度腎功能不全者15mg一次 每日一片從其他抗凝藥物轉(zhuǎn)換為利伐沙班應(yīng)遵循治療推薦