學(xué)習(xí)主要問題調(diào)查問卷.doc

學(xué)習(xí)主要問題調(diào)查問卷下列問題主要為了針對(duì)性解決兒童目前存在的主要學(xué)習(xí)問題。請(qǐng)家長仔細(xì)閱讀，并與教師、直系親屬溝通后，再給予答復(fù)。一、基本資料兒童姓名出生年月 年 月性 別 上學(xué)班級(jí) 年級(jí)班里人數(shù) 個(gè)成績排名最近期末老師評(píng)語家長當(dāng)前評(píng)價(jià)三個(gè)優(yōu)點(diǎn)：1、 三個(gè)缺點(diǎn)：1、2、2、3、3、 家長文化程度：家族有無遺傳性疾病史：聯(lián) 系電 話：二、 學(xué)習(xí)主要問題描述1、和老師協(xié)商后，你們一致認(rèn)為孩子在學(xué)習(xí)中存在的最大問題是什么？A、上課時(shí)注意力不集中；B、上課時(shí)注意集中時(shí)間短暫；C、粗心大意；D、做作業(yè)拖拉；E、做事虎頭蛇尾；F、其他（補(bǔ)充說明） 2、就學(xué)習(xí)中存在的最大問題，描述他（她）最近發(fā)生的具體事件，注意強(qiáng)調(diào)問題是在聽覺學(xué)習(xí)方面、還是視覺學(xué)習(xí)方面出現(xiàn)的？ 3、第一次感覺到他（她）的這種問題是什么時(shí)間？4、在這個(gè)事件中，存在哪些影響兒童行為的負(fù)面因素？A、抗拒家長、老師管教；B、對(duì)所做的事沒有興趣；C、時(shí)間不合適；D、環(huán)境問題引發(fā)；E、其他因素（需要說明） 5、這個(gè)主要學(xué)習(xí)問題的經(jīng)常性表現(xiàn)是什么？A、習(xí)慣性犯錯(cuò)；B、肢體不安；C、反應(yīng)太快；D、心不在焉；E、逃避要求；F、其他（需要說明） 6、問題出現(xiàn)在活動(dòng)的哪個(gè)階段（如開始、中間或結(jié)束），請(qǐng)描述大概過程： 三、問題發(fā)生的情境條件描述1、在哪些領(lǐng)域或情境中可以觀察到您所描述的學(xué)習(xí)問題：A、做作業(yè)時(shí)；B、做自己的事情時(shí)；C、聽課時(shí)；D、團(tuán)體活動(dòng)時(shí)；E、其他（需要說明） 2、是誰特別注意到了孩子的這些問題？A、老師；B、爸爸；C、媽媽；D、祖父母（外祖父母）；E、同伴。 3、有誰認(rèn)為孩子的這個(gè)學(xué)習(xí)問題并不突出？ A、老師；B、爸爸；C、媽媽；D、祖父母（外祖父母）；E、同伴。 4、什么時(shí)候這個(gè)問題表現(xiàn)的癥狀弱一些或不宜察覺到，您認(rèn)為原因是什么？5、對(duì)他（她）而言，哪些領(lǐng)域里能適當(dāng)?shù)孛鎸?duì)不同的要求？A、勞作；B、練習(xí)樂器；C、運(yùn)動(dòng)；D、唱歌；E、看電視；F、看書；G、其他（需要說明） 6、在適當(dāng)面對(duì)不同要求的過程中，他（她）表現(xiàn)出了哪些值得肯定的方面？B、 集中精力；B、展現(xiàn)了技巧；C、能忍受失敗；D、興趣十足；E、效果很好；F、其他。 四 、成長期情況了解 1、妊娠期有無特殊情況發(fā)生？A、母親情緒波動(dòng)很大；B、母親生活條件艱難；C、母親工作壓力大；D、母親生活環(huán)境差；E、其他。2、分娩時(shí)的情況如何？A、剖腹產(chǎn)；B、早產(chǎn)；C、側(cè)切產(chǎn)；D、鉗引產(chǎn)；E、助產(chǎn)；F、自然順產(chǎn)；G、雙胞胎。3、03歲期間，主要由誰來撫養(yǎng)、陪伴？A、媽媽；B、爸爸；C、祖父母（外祖父母）；D、保姆；E、其他（需要說明）。 4、36歲期間，在幼兒園的學(xué)習(xí)表現(xiàn)如何，請(qǐng)?jiān)u價(jià)：5、在孩子的成長過程中，有無特殊的情況發(fā)生？A、家庭持續(xù)沖突；B、親人離異； C、長時(shí)間不在父母身邊； D、搬家； E、轉(zhuǎn)校；F、其他（需要說明） 6、在孩子成長期間，有無較為嚴(yán)重的疾病或慢性疾病的困擾，請(qǐng)描述過程和醫(yī)療結(jié)果。7、針對(duì)孩子的學(xué)習(xí)問題，之前您