新型冠狀病毒感染的肺炎病例流行病學(xué)調(diào)查方案（第二版）

附件2新型冠狀病毒感染的肺炎流行病學(xué)調(diào)查方案（第二版）為掌握新型冠狀病毒感染的肺炎病例發(fā)病情況、暴露史、接觸史等流行病學(xué)相關(guān)信息，做好密切接觸者的排查，防范新型冠狀病毒感染的肺炎病例的蔓延和傳播，特制定本方案。 一、調(diào)查目的（一）調(diào)查病例的發(fā)病和就診情況、臨床特征和可能的感染來源；（二）發(fā)現(xiàn)和管理病例的密切接觸者。二、調(diào)查對象新型冠狀病毒感染的肺炎疑似病例、確診病例以及聚集性疫情。三、調(diào)查內(nèi)容和方法縣（區(qū)）級疾控機(jī)構(gòu)接到新型冠狀病毒感染的肺炎病例報告后，應(yīng)于24小時內(nèi)完成流行病學(xué)調(diào)查，可通過查閱資料，詢問病例、知情人和接診醫(yī)生等方式開展。如果病例的病情允許，則調(diào)查時應(yīng)先調(diào)查病例本人，再對其診治醫(yī)生、家屬和知情者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容分為第一部分和第二部分，包括基本情況、發(fā)病與診療、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、流行病學(xué)史、密切接觸者信息以及病例的診斷、治療與轉(zhuǎn)歸等，疑似病例僅需填報第一部分，確診病例填報第一部分和第二部分。新型冠狀病毒感染的肺炎病例個案調(diào)查表見附表。（一）基本情況：基本人口學(xué)信息，如：姓名、性別、年齡、住址、民族、聯(lián)系方式等信息。（二）發(fā)病與診療情況：臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、發(fā)病就診經(jīng)過和病情變化與轉(zhuǎn)歸。（三）可能感染來源：對病例發(fā)病前14天內(nèi)的暴露史開展調(diào)查，主要調(diào)查其發(fā)病前武漢相關(guān)旅行史或居住史，與發(fā)熱呼吸道癥狀患者的接觸史，野生動物及其售賣環(huán)境等相關(guān)暴露史。務(wù)必詳細(xì)詢問接觸時間、方式、頻次、地點(diǎn)、接觸時采取的防護(hù)措施等。調(diào)查時，若發(fā)現(xiàn)調(diào)查表中未列入，但具備重要流行病學(xué)意義的內(nèi)容也應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)追問和記錄。（四）密切接觸者判定：對病例發(fā)病后的活動情況和人群接觸情況進(jìn)行追蹤和排查，確定密切接觸者。密切接觸者定義和判定標(biāo)準(zhǔn)按照新型冠狀病毒感染的肺炎可疑暴露者和密切接觸者管理方案（第二版）執(zhí)行。四、組織與實施按照“屬地化管理”原則，由病例發(fā)病前的居住地、發(fā)病后的活動范圍、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在的縣（市、區(qū)）級衛(wèi)生健康行政部門組織疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展新型冠狀病毒感染的肺炎病例的流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查單位應(yīng)迅速成立現(xiàn)場調(diào)查組，根據(jù)制定的調(diào)查計劃，明確調(diào)查目的，確定調(diào)查組人員組成和各自的職責(zé)與分工。調(diào)查期間，調(diào)查人員要做好個人防護(hù)。市級、省級、國家級疾病預(yù)防控制中心將根據(jù)疫情處理需要趕赴現(xiàn)場，與前期抵達(dá)的調(diào)查機(jī)構(gòu)組成聯(lián)合調(diào)查組開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查。五、信息的上報與分析 縣（區(qū)）級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)完成個案調(diào)查或聚集性疫情專題調(diào)查后，應(yīng)于2個小時內(nèi)，將個案調(diào)查表或?qū)ｎ}調(diào)查報告及時通過網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)進(jìn)行上報，具體報告方式和網(wǎng)址另行通知。同時將流行病學(xué)調(diào)查分析報告報送本級衛(wèi)生健康行政部門和上級疾控機(jī)構(gòu)。附件：新型冠狀病毒感染的肺炎病例個案調(diào)查表3附件 新型冠狀病毒感染的肺炎病例個案調(diào)查表（第二版） 問卷編號： 身份證號： 第一部分：初步調(diào)查信息 1.姓名： ； 若為兒童，則監(jiān)護(hù)人姓名 2.性別：男 女 （是否孕婦： 是 否）3.民族： 4.出生日期： 年 月 日（陽歷）（如出生日期不詳，則實足年齡： 歲或 月）5. 現(xiàn)住址： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 號6. 聯(lián)系電話： 7.是否為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員：是 否 8.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有武漢居住史：是 否；是否有武漢旅行史：是 否9.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例接觸史：是 否10.同一家庭、工作單位、托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校是否有聚集性發(fā)病？ 是 否 不清楚11. 既往病史（可多選）：無 高血壓 糖尿病 心腦血管疾病 肺部疾?。ㄈ缦?、肺心病 、肺纖維化、矽肺等）慢性腎病 慢性肝病 免疫缺陷類疾病 其他 12.發(fā)病日期： 年 月 日13.癥狀和體征： 發(fā)熱：最高溫度 乏力 干咳 咳痰 鼻塞 流涕 寒戰(zhàn) 氣促 呼吸困難 咽痛 頭痛 肌肉酸痛 關(guān)節(jié)酸痛 胸悶 嘔吐 腹瀉 其他 14.臨床嚴(yán)重程度：肺炎病例（普通肺炎 重癥 危重癥） 非肺炎病例15.是否住院：是（住院日期： 年 月 日） 否16.是否收住ICU治療：是 否17.采集標(biāo)本類型（可多選）：咽拭子 鼻拭子 痰液 氣管分泌物 氣管吸取物 肺泡灌洗液 血標(biāo)本 糞便 其他 18.采樣日期： 年 月 日 19.新型冠狀病毒檢測結(jié)果：陽性 陰性 待測20.診斷類型：肺炎病例（疑似病例 確診病例） 非肺炎病例 第二部分：確診病例調(diào)查信息（一）診治信息1.前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，是否自行服藥：否 不知道 是如果是，退熱藥 抗生素類藥物 抗病毒類藥物 其他藥物 2.確診前就診過_家醫(yī)療機(jī)構(gòu)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱分別 3.確診時間： 年 月 日，確診時所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.是否出院：否 是（出院日期： 年 月 日）5.轉(zhuǎn)歸情況：痊愈 好轉(zhuǎn) 加重 死亡（死亡時間： 年 月 日）6.血常規(guī)檢查是否異常：否 是若是，則WBC 109/L；L 109/L；L ；N ；檢測時間： 年 月 日7.胸部線檢查是否異常：否 是 檢測時間 年 月 日；初步印象： 8.胸部CT檢查是否異常：否 是 檢測時間 年 月 日；初步印象： 9.除新型冠狀病毒病原學(xué)和血清學(xué)檢查外，是否還開展過其他病原檢測？否 是，若是，請?zhí)顚懴卤順?biāo)本類型*采集時間檢測病原*檢測方法*檢測結(jié)果*檢測時間檢測單位備注：*標(biāo)本類型：1.咽拭子 2.鼻拭子 3.痰液 4.氣管分泌物 5.氣管吸取物 6.肺泡灌洗液7.血液標(biāo)本 8.糞便 9.其他 *檢測病原：1.流感病毒 2.呼吸道合胞病毒 3. 腺病毒 4.副流感病毒 5.偏肺病毒6.鼻病毒 7. SARS冠狀病毒 8. MERS冠狀病毒 9.其他病原*檢測方法：1.核酸檢測 2. 血清學(xué)檢測 3.其他*檢測結(jié)果：1.陽性 2. 陰性 3.待定（二）感染來源相關(guān)信息1.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有發(fā)熱呼吸道癥狀患者接觸情況？否 是，若是，請?zhí)顚懴卤硇彰?lián)系方式性別關(guān)系最早接觸時間最后接觸時間接觸頻率接觸地點(diǎn)接觸方式采取防護(hù)措施情況備注（注明單次暴露時間）經(jīng)常一般偶爾家中醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 工作場所： 娛樂場所： 同餐同住同屋同床同室工作學(xué)習(xí)診療、護(hù)理 同病房娛樂活動 其他 是否經(jīng)常一般偶爾家中醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 工作場所： 娛樂場所： 同餐同住同屋同床同室工作學(xué)習(xí)診療、護(hù)理 同病房娛樂活動 其他 是否經(jīng)常一般偶爾家中醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 工作場所： 娛樂場所： 同餐同住同屋同床同室工作學(xué)習(xí)診療、護(hù)理 同病房娛樂活動 其他 是否2.發(fā)病前14天內(nèi)農(nóng)貿(mào)市場活動史（1）是否去過農(nóng)貿(mào)市場：是 否（請?zhí)?.病例居住環(huán)境及暴露情況部分）若去過，您是農(nóng)貿(mào)市場的：市場從業(yè)人員 供貨進(jìn)貨商 消費(fèi)者 其他（含送飯、找人、途經(jīng)等） （2）從業(yè)市場是否售賣野生動物：是（市場名稱 動物名稱 ）否（3）是否接觸野生動物：是（動物名稱 ） 否（4）是否發(fā)現(xiàn)野生動物出現(xiàn)不正常死亡：是（動物名稱 ）否（5）從業(yè)市場是否售賣其他動物：是（市場名稱 動物名稱 ）否（6）是否接觸其他售賣動物：是（動物名稱 ）否（7）是否發(fā)現(xiàn)其他售賣動物不正常死亡：是（動物名稱 ） 否（8）是否見過市場內(nèi)出現(xiàn)過非商品類動物（如老鼠、黃鼠狼等）：是（市場名稱 動物名稱 ） 否是否接觸過上述動物：是（動物名稱 ） 否是否發(fā)現(xiàn)上述動物出現(xiàn)不正常死亡：是（動物名稱 ） 否若為市場從業(yè)人員或供貨進(jìn)貨商，請回答（9）您從業(yè)相關(guān)市場名稱及攤位：售賣市場： 送貨市場： 進(jìn)貨市場： （10）相關(guān)店鋪經(jīng)營品類（可多選）：水產(chǎn)，具體品種： 家禽，具體品種： 野味，具體品種： 生鮮家畜，具體品種： 蔬菜 水果 其他 （11）所從事具體工種為（可多選）：市場管理人員 店鋪老板 加工、宰殺、分揀 售賣 搬運(yùn)配送 清潔 供貨進(jìn)貨 開票收銀 其他_ _若為消費(fèi)者或其他人員（含送飯、找人、途經(jīng)等），請?zhí)钕卤恚喝掌谑袌雒Q接觸商品種類動物名稱接觸方式備注 年 月 日水產(chǎn) 禽 家畜 野生動物 其他 購買 途經(jīng) 其他 年 月 日水產(chǎn) 禽 家畜 野生動物 其他 購買 途經(jīng) 其他 年 月 日水產(chǎn) 禽 家畜 野生動物 其他購買 途經(jīng) 其他 3.病例居住環(huán)境及暴露情況（1）家中是否養(yǎng)寵物/動物：是（動物名稱 ） 否（2）鄰居