休克病人護(hù)理查房ppt課件.ppt

1 ICU 失血性休克的護(hù)理查房 1 2 病例介紹相關(guān)知識(shí)分析與討論 2 3 病例介紹 ICU 5床 彭清桃 女性 52歲 入院診斷 1 全身多處刀砍傷 失血性休克2 開(kāi)放性血?dú)庑?胸部軟組織多處砍傷3 開(kāi)放性顱腦損傷 顱內(nèi)積氣 左顳枕頂骨骨折4 右手指多發(fā)離斷傷5 右側(cè)多發(fā)肋骨骨折6 雙上肢軟組織多處砍傷7 胸腹腔臟器損傷待查 3 4 病例介紹 補(bǔ)充診斷 1 右肝臟裂傷2 右側(cè)膈肌裂傷3 右下肺裂傷4 右小指開(kāi)放性骨折并伸肌腱斷裂5 應(yīng)激性消化道出血 4 5 病例介紹 治療經(jīng)過(guò)患者因刀砍傷致全身多處流血伴意識(shí)障礙1h于3 1日15 35入住ICU 體查眼瞼 口唇蒼白 全身多處傷口 T 36 1 P 143次 分 R 20次 分 BP 111 88mmHg 神志昏迷 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約4mm 對(duì)光反射遲鈍 13 50P 121次 分 BP 74 43mmHg 立即予以搶救 快速大量補(bǔ)液 予多巴胺升壓 輸入A型濃縮紅細(xì)胞400ml 5 6 病例介紹 治療經(jīng)過(guò)15 00在全麻插管下行開(kāi)胸探查 肝肺修補(bǔ)術(shù) 膈肌修補(bǔ)術(shù) 胸腔閉式引流 右手指殘端修補(bǔ)術(shù) 術(shù)畢于21 15返回ICU病房 患者無(wú)自主呼吸 予呼吸機(jī)輔助呼吸 BP 88 48mmHg P 124次 分 T 35 6 立即予以多巴胺 去甲腎上腺素靜脈泵入 21 15 0 00 輸入濃縮紅2400ml 血小板400ml 血漿1000ml 6 7 病例介紹 治療經(jīng)過(guò)3 2日 12 45BP 146 73mmHg 遵醫(yī)囑予停多巴胺組靜脈泵入 13 31輸入血小板100ml 血漿200ml 3 3日 1 00輸入濃縮紅300ml 15 30試脫機(jī) 予鼻導(dǎo)管給氧 5L 分 16 49予以血?dú)夥治?Pco2 49 3mmHg PO2 210mmHg 予調(diào)節(jié)氧流量至2L 分 患者呼吸平穩(wěn) 3 4日 11 00停胃腸減壓 18 00夾胸腔閉式引流管 3 5日 09 00拔除右側(cè)胸腔閉式引流管 指導(dǎo)其進(jìn)行床上功能鍛煉 3 7日 患者生命體征平穩(wěn) 各項(xiàng)指標(biāo)較之前好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療 7 8 病例介紹 實(shí)驗(yàn)室檢查 8 9 相關(guān)知識(shí) 1 休克的概念2 休克的分類(lèi)3 休克指數(shù)4 休克的治療與護(hù)理5 創(chuàng)傷死亡三角 創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥 9 10 相關(guān)知識(shí) 休克的概念 休克 shock 是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征 是臨床各科嚴(yán)重疾病中常見(jiàn)的并發(fā)癥 休克的共同特征是有效循環(huán)量不足 組織和細(xì)胞的血液灌注雖經(jīng)代償仍受到嚴(yán)重的限制 從而引起全身組織和臟器的血液灌注不良 導(dǎo)致組織缺氧 微循環(huán)瘀滯 臟器功能障礙和細(xì)胞的代謝功能異常等一系列病理生理改變 10 11 相關(guān)知識(shí) 休克的發(fā)病規(guī)律一般是從代償性低血壓 組織灌注減少 發(fā)展到微循環(huán)衰竭 最后導(dǎo)致細(xì)胞膜的損傷和細(xì)胞死亡 主要臨床表現(xiàn)有血壓下降 收縮壓降低至12kPa 90mmHg 以下 脈壓差小于2 67kpa 20mmHg 面色蒼白 四肢濕冷和肢端紫紺 淺表靜脈萎陷 脈搏細(xì)弱 全身無(wú)力 尿量減少 煩躁不安 反應(yīng)遲鈍 神志模糊 甚至昏迷等 11 12 相關(guān)知識(shí) 休克的分類(lèi)1 低血容量性休克 a 失血性休克b 創(chuàng)傷性休克c 燒傷性休克d 體液丟失性休克2 感染性休克3 心源性休克4 神經(jīng)源性休克5 過(guò)敏性休克 12 13 相關(guān)知識(shí) 休克指數(shù) 脈搏 收縮壓 0 5為正常 1為輕度休克 失血20 30 1為休克 1 5為嚴(yán)重休克 失血30 50 2為重度休克 失血 50 13 14 相關(guān)知識(shí) 失血性休克概念 大量失血引起休克稱(chēng)為失血性休克 hemorrhagicshock 常見(jiàn)于外傷引起的出血 消化性潰瘍出血 食管曲張靜脈破裂 婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等 失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量 還取決于失血的速度 休克往往是在快速 大量 超過(guò)總血量的30 35 失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的 創(chuàng)傷性休克概念 嚴(yán)重創(chuàng)傷如骨折 擠壓傷 大手術(shù)等引起 創(chuàng)傷導(dǎo)致休克的主要原因?yàn)槌鲅?14 15 相關(guān)知識(shí) 臨床表現(xiàn) 早期 神清但煩躁不安或?qū)ν饨绶磻?yīng)遲鈍 皮膚蒼白 冰冷 口唇或指趾末端輕度發(fā)紺 脈搏稍快 弱 血壓驟降或脈壓差縮小 少尿 中期 神清但表情淡漠 進(jìn)而意識(shí)模糊或昏迷 皮膚蒼白 發(fā)紺 四肢濕冷 呼吸由淺而快到深而大 多為代謝性酸中毒所致 脈搏細(xì)數(shù) 心律增大到120次 分左右 血壓進(jìn)行性下降是本期的特點(diǎn) 少尿甚至無(wú)尿 晚期 多器官功能不全或衰竭 出現(xiàn)DIC 15 16 相關(guān)知識(shí) 治療要點(diǎn)一 緊急處理 應(yīng)就地?fù)尵?保持呼吸道通暢二 補(bǔ)充血容量 補(bǔ)充血容量 及時(shí)恢復(fù)血流灌注 是抗休克的基本措施 一般補(bǔ)充1000 2000ml晶體溶液 首選林格 后再補(bǔ)充適當(dāng)膠體 三 應(yīng)用血管活性藥物 血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油 用于休克早期微血管痙攣性收縮階段 血管收縮藥 去甲腎上腺素 多巴胺等 用于休克微血管擴(kuò)張階段 16 17 相關(guān)知識(shí) 治療要點(diǎn)四 強(qiáng)心 經(jīng)充分?jǐn)U容 糾正酸中毒和合理使用血管活性藥物后 休克仍得不到改善 中心靜脈壓高而血壓低時(shí) 可給予強(qiáng)心治療 五 防治酸中毒 首選5 碳酸氫鈉 糾酸的根本措施在于補(bǔ)充血容量 改善微循環(huán)灌流 六 腎功能支持 采用呋塞米 必要時(shí)腹膜透析或血液透析 17 18 相關(guān)知識(shí) 治療要點(diǎn)七 病因治療外科病人休克常常需要手術(shù)處理原發(fā)病變 這同補(bǔ)充血容量一樣重要 應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)施行手術(shù)去除原發(fā)病變 才能從根本上控制休克 在緊急止血方面 可先用暫時(shí)性止血措施 待休克初步糾正后 再進(jìn)行根本的止血手術(shù) 若暫時(shí)性止血措施難以控制出血 應(yīng)一面補(bǔ)充血容量 一面進(jìn)行手術(shù)止血 18 19 相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施1 就地?fù)尵?避免搬動(dòng) 2 絕對(duì)臥床休息 取中凹臥位 3 保持呼吸道通暢 給氧 必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi) 予機(jī)械通氣 4 維持正常低溫 低體溫者保暖但不加溫 以免燙傷和使皮膚血管擴(kuò)張 加重休克 高體溫予物理降溫 19 20 相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施5 開(kāi)放兩條靜脈通道 保持靜脈輸液通暢 必要時(shí)可做靜脈切開(kāi) 以利于血容量的補(bǔ)充和用藥及糾正水 電解質(zhì)紊亂 酸中毒 按病情掌握藥量 滴速 保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥 6 早期在擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥 如去甲腎上腺素 間羥胺等藥物提升血壓 一般維持在80 100 60 70mmHg即可 不可過(guò)高 當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí) 也可用血管擴(kuò)張藥 如異丙腎 輸入此類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓 心率和尿量 避免藥液外溢至血管外 20 21 相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施7 密切觀察病情變化 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄 1 密切觀察P R BP的變化 根據(jù)病情5 30分鐘測(cè)量一次 2 體溫每四小時(shí)測(cè)一次 低于正常時(shí)要保溫 高溫時(shí)應(yīng)給予物理降溫 避免體溫驟降 以免虛脫加重休克 3 觀察意識(shí) 當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺乏氧時(shí) 患者表現(xiàn)煩躁不安或興奮 甚至狂燥 隨休克加重 由興奮轉(zhuǎn)抑制 病人表現(xiàn)精神不振 反應(yīng)遲鈍 甚至昏迷 對(duì)此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷 必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑 但需注意血壓 21 22 相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施 4 注意皮膚色澤及肢端溫度 如面色蒼白常表示有大出血 口唇或指甲發(fā)紺說(shuō)明微循環(huán)血流不足或淤滯 當(dāng)胸前或腹壁有出血時(shí) 提示有DIC出現(xiàn) 如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫 5 注意尿量 顏色 比重 PH值 尿少者應(yīng)每小時(shí)記錄一次尿量 如每小時(shí)在15ml以下或尿閉 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理 以防急性腎衰 保持尿管通暢 預(yù)防泌尿系感染 6 觀察心率變化 如脈速 末稍紫紺伴有頸靜脈怒張 呼吸困難 咳血性泡沫痰 提示心力衰竭 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理 22 23 相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施 7 測(cè)中心靜脈壓 可做為調(diào)整血容量及心功能之標(biāo)志 休克期CVP在10厘米水柱以下應(yīng)補(bǔ)充血容量 不宜使其超過(guò)12 15cm水柱 否則有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn) 如CPV高于15cm水柱 而休克尚未糾正者 應(yīng)給予強(qiáng)心藥 8 休克病人根據(jù)病情立即抽血驗(yàn)血常規(guī) 血型 血鉀 鈉 氯 CO2結(jié)合力和血漿蛋白 紅細(xì)胞比積等 以做為抗休克治療的用藥依據(jù) 23 24 相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施8 按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 9 飲食可給予高熱量 高維生素的流質(zhì)飲食 不能進(jìn)食者或給予鼻飼 10 心理護(hù)理11 預(yù)防并發(fā)癥 24 25 相關(guān)知識(shí) 25 26 相關(guān)知識(shí) 創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥表現(xiàn) 酸中毒低體溫凝血功能障礙創(chuàng)傷傷員術(shù)后早期主要死亡原因 26 27 相關(guān)知識(shí) 創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥1 Triad 是多因素的綜合征 不應(yīng)該分開(kāi)來(lái)看 應(yīng)該同時(shí)處理 2 其實(shí)進(jìn)行性低體溫及酸中毒是嚴(yán)重頑固性凝血功能障礙的先導(dǎo) 3 三者之間互相影響 形成了所謂的 惡性循環(huán) 27 28 相關(guān)知識(shí) 創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥如何進(jìn)行干預(yù) 目的 提供理想的生理狀態(tài) 給傷員以最好的康復(fù)機(jī)會(huì) 中心內(nèi)容 糾正低容 維持正常的CO 氧釋放利用 糾正低體溫 凝血病及代酸 具體措施 適當(dāng)容量復(fù)蘇 同時(shí)積極復(fù)溫并糾正凝血功能障礙 代酸則自然改善 28 29 相關(guān)知識(shí) 創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷后酸中毒創(chuàng)傷失血 休克 組織細(xì)胞缺氧 有氧代謝 乏氧代謝 乳酸 乳酸性