健康評估緒論.ppt

健康評估 目錄 第1章緒論第2章健康史采集第3章護(hù)理診斷第4章常見癥狀評估第5章身體評估第6章心理評估 第7章社會評估第8章實(shí)驗(yàn)室檢查第9章心電圖檢查第10章影像學(xué)檢查第11章護(hù)理病歷書寫 第一章緒論 概念1 健康評估 healthassessment 是研究個體 家庭或社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的基本理論知識 基本技能以及臨床思維方法的學(xué)科 健康評估 咳嗽 頭暈 癥狀評估 2 癥狀 指個體患病后對機(jī)體功能異常的主觀感覺或自身體驗(yàn) 屬主觀資料 是健康評估的重要內(nèi)容 皮膚黃染 鞏膜黃染 3 體征 被評估者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的 能客觀檢查到的改變 如水腫 心臟雜音等 經(jīng)評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的 1 什么是健康 是指機(jī)體生理 心理 社會各方面的完好狀態(tài)2 護(hù)理程序的概念及步驟 估計(jì) 診斷 計(jì)劃 實(shí)施 評價(jià) 二 學(xué)習(xí) 健康評估 的意義 內(nèi)容是整體護(hù)理程序的重要組成部分 是護(hù)理程序順利運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)之一 護(hù)士運(yùn)用 健康評估 的知識 技能對患者進(jìn)行評估獲得的資料 是提出護(hù)理診斷的依據(jù) 根據(jù)護(hù)理診斷 就能夠?qū)嵤┖侠淼?針對性的護(hù)理措施 最終達(dá)到減輕患者病痛 促進(jìn)早日康復(fù)的目的 附 健康評估發(fā)展簡史 19世紀(jì)中葉 人們就已經(jīng)認(rèn)識到評估在護(hù)理實(shí)踐中的重要性 南丁格爾 認(rèn)為護(hù)士需要發(fā)展收集資料的技能 強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察 與患者交談以獲取健康和疾病相關(guān)信息的重要性 當(dāng)時的護(hù)理工作僅被視為醫(yī)療輔助工作 健康評估未能形成一門獨(dú)立 完整學(xué)科 20世紀(jì)50年代 Lidiya和Hall首次提出了護(hù)理程序的概念 1967年 Yara和Wald將護(hù)理程序分為評估 計(jì)劃 實(shí)施和評價(jià)4個階段 附 健康評估發(fā)展簡史 同年 Black提議采用Maslow的 人的層次需要論 作為評估框架 最終確立了護(hù)理評估的原則 即 評估是護(hù)理程序的第一步 評估是一個系統(tǒng)的 有目的的護(hù)患互動過程 護(hù)理評估的重點(diǎn)在于個體的功能能力和日常生活能力 評估過程包括收集資料和臨床判斷 1978年Gordon 戈登 提出了帶有明顯護(hù)理特征的 被稱為功能性健康形態(tài) functionalhealthpatterns FHPs 的收集和組織資料的框架 涉及到人類健康和生命過程的11個方面 附 健康評估發(fā)展簡史 了解你的病人是什么樣的人 比了解他們患了什么病 要重要得多 Hippocrates 西波克拉底 以個人為中心的照顧 的內(nèi)涵 以病人為中心的臨床護(hù)理模式 需要全面了解病人的情況 包括 病患體驗(yàn)期望情感心理狀態(tài)家庭社會 護(hù)士 醫(yī)生 病人 三 健康評估的內(nèi)容 三 健康評估學(xué)習(xí)的內(nèi)容 健康評估方法 通過會談等方法收集健康史 癥狀評估 評估資料的重要組成部分是建立護(hù)理診斷 指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測起重要作用 見內(nèi)護(hù)學(xué) 心理與社會評估 家庭 社會 心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著各自不同的影響作用 身體評估 提出健康問題所需的各種重要依據(jù)多來自身體評估 故是客觀評估資料的重要組成部分 具有很強(qiáng)的實(shí)踐性 各種輔助檢查 檢查結(jié)果是客觀資料的組成部分之一 護(hù)理診斷與護(hù)理病例書寫 能夠規(guī)范的書寫各種護(hù)理文件是護(hù)士的日?；竟ぷ?四 健康評估學(xué)習(xí)的目的要求 1 應(yīng)用溝通交流技巧進(jìn)行健康采集 了解主訴和癥狀的臨床意義 2 獨(dú)立進(jìn)行全面 系統(tǒng)的身體評估 達(dá)到熟練準(zhǔn)確的程度 3 識別正常和異常體征并解釋其臨床意義 4 解釋常用輔助檢查結(jié)果的臨床意義 5 對被評估者心理 社會 家庭狀況做出整體評估 6 熟悉護(hù)理病歷的規(guī)范格式完整內(nèi)容 在收集服務(wù)對象客觀資料的基礎(chǔ)上提出護(hù)理診斷 第二章健康史的采集 17 病例引入 分析實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理評估記錄 患者 男 42歲 因 慢性支氣管炎5年 加重1天 入院 最近患者因受涼感冒后癥狀加重 出現(xiàn)咳嗽咳痰 并伴發(fā)熱1天 患者曾自行服藥 未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療 思考 1 找出該患者的主訴存在什么問題 正確主訴應(yīng)該怎么記錄 2 找出該現(xiàn)病史的不足之處 一 健康史 健康史采集 健康史 指生活中對被評估著心理和軀體健康產(chǎn)生影響相關(guān)資料 健康史采集 收集健康史資料的過程 護(hù)理診斷基礎(chǔ) 也是護(hù)理護(hù)理評估的首要環(huán)節(jié) 二 健康史采集方法 1 問診重要性問診是評估者通過與被評估者或其知情人的交談 借一獲得被評估者的健康狀況 患病情況 以及由此帶來的身體 心理 社會活動的反應(yīng)或潛在的健康問題 問診是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)問診是獲得護(hù)理診斷依據(jù)的重要手段 問診可為進(jìn)一步身體評估提供線索 2 問診對象 患者本人 家庭成員或與被評估者關(guān)系密切的知情者代述 3 問診步驟 1 準(zhǔn)備階段安排合適的時間安排良好的環(huán)境明確問診的目的及內(nèi)容評估者禮儀 2 問診開始稱呼 介紹自己 了解護(hù)理對象的心理反應(yīng) 交談的效果取決于交談雙方相互信任的程度 3 問診過程選用開放式或封閉式提問注意非語言溝通巧用過渡語言 掌握交談技巧及時核實(shí)資料 4 結(jié)束階段 5 感謝與復(fù)述4 特殊評估對象的問診 五 健康史采集的注意事項(xiàng) 1 尊重被評估者誠懇 和藹 耐心2 避免套話與誘問如何 怎么樣 3 避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語如心悸4 認(rèn)真傾聽 避免重復(fù)提問5 不易使用責(zé)難性提問為什么不早點(diǎn)來看 6 注意文化差異 重點(diǎn)提示 二 問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 姓名 性別 年齡 民族 籍貫 出生地 婚姻狀況 文化程度 宗教信仰 職業(yè) 醫(yī)療費(fèi)支付形式 家庭住址 聯(lián)系方式 入院日期 入院診斷 資料收集日期 資料來源及可靠程度等 二 問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 病人感覺最痛苦 最明顯的癥狀或體征及性質(zhì)和持續(xù)時間 也就是此次病人就醫(yī)的主要原因和持續(xù)時間 二 問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 起病情況 主要癥狀的特點(diǎn) 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診斷 治療和護(hù)理經(jīng)過 二 問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 是關(guān)于過去健康狀況及患病經(jīng)歷 特別是與現(xiàn)在有關(guān)的患病情況 包括病人既往的健康狀況和過去的疾病 特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病 A 一般健康狀況的評價(jià) B 急慢性傳染病史和預(yù)防接種史 C 有無外傷 手術(shù)史 D 用藥史 E 過敏史 二 問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 生長 發(fā)展史 生長發(fā)育史 月經(jīng)史 婚姻史 生育史 個人史 二 問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況 特別是具有遺傳傾向的疾病 二 問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 身體 心理 社會系統(tǒng)回顧身體方面心理方面社會方面 二 問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧健康感知與健康管理型態(tài)營養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動與運(yùn)動型態(tài)睡眠與休息型態(tài)認(rèn)知與感知型態(tài)自我概念型態(tài)角色與關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)壓力與應(yīng)對型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài) 病例引入 分析實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理評估記錄 患者 男 42歲 因 慢性支氣管炎5年 加重1天 入院 最近患者因受涼感冒后癥狀加重 出現(xiàn)咳嗽咳