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兒童感冒咳嗽的合理治療 烏魯木齊市第一人民醫(yī)院呼吸科喬麗潘 咳嗽 兒科門診最常見的癥狀 以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的兒童咳嗽常成為家長和醫(yī)生關注的焦點有4 8 10 4 的兒童患有 3周 持續(xù)性咳嗽 咳嗽的分類 按時間分類 急性 3周亞急性3 8周慢性 8周按性質分類 干咳濕咳 中國咳嗽指南2009 急性咳嗽的病因 急性咳嗽的病因普通感冒急性氣管 支氣管炎 急性兒童咳嗽診斷 KelleyLK etal PediatrNurs 2007Nov Dec 33 6 515 24 急性咳嗽 病史 檢查 鑒別特征性癥狀 有生命危險的診斷 無生命危險的診斷 誤吸肺炎重度哮喘心力衰竭其他嚴重疾病 病情加重 如哮喘 過敏 UACS 暴露于有毒環(huán)境 心因性咳嗽 呼吸道感染常見病毒感染 如感冒 兒童慢性咳嗽診斷程序 符合兒童慢性咳嗽的診斷標準 詳細詢問病史和體格檢查 胸X線片和 或 肺功能檢查 未見異常 隨訪觀察 耳鼻咽喉科就診 支氣管激發(fā)試驗 診斷性治療 按上氣道咳嗽綜合征 咳嗽變異性哮喘 胃食管返流性咳嗽順序進行 感染后咳嗽 上氣道咳嗽綜合征 咳嗽變異性哮喘 有效 確診 確診 選擇性檢查 無效 治療 有效 無效 鼻竇X線片 24小時食管pH監(jiān)測 支氣管鏡 CT 血清總IgE和特異性IgE 皮膚點刺試驗 誘導痰檢查等 明確診斷與治療 有明確病因線索 特異性咳嗽的鑒別診斷 中華兒科學會呼吸學組 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 中華兒科雜志2008 46 2 104 107 UACS與各類咳嗽的關系 UACS是急性咳嗽的最常見原因亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽 PIC 其次為UACSUACS也是慢性咳嗽的最常見病因之一 賴克方 陳如沖 劉春 等 不明原因慢性咳嗽的病因分布及診斷程序的建立 中華結核和呼吸雜志 2006 29 2 96 99 PratterMR ChronicUpperAirwayCoughSyndromeSecondarytoRhinosinusDiseases PreviouslyReferredtoasPostnasalDripSyndrome ACCPEvidence BasedClinicalPracticeGuidelines Chest 2006 129 63S 71S 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 咳嗽的診斷與治療指南 2009版 中華結核和呼吸雜志 2009 32 6 407 413 UACS的概念 上氣道咳嗽綜合征 UACS 又稱 鼻后滴流綜合征 PNDS 由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位 直接或間接刺激咳嗽感受器 導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為鼻后滴流綜合征 PNDS 由于目前無法明確上呼吸道相關的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或還是炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致 2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征 UACS 替代鼻后滴流綜合征PNDS 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 咳嗽的診斷與治療指南 2009版 中華結核和呼吸雜志 2009 32 6 407 413 UACS的臨床表現(xiàn) UACS的臨床表現(xiàn) 咳嗽 咳痰 鼻塞 鼻腔分泌物增加 頻繁清嗓 咽后黏液附著 鼻后滴流感 變應性 非變應性咽炎表現(xiàn) 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 咳嗽的診斷與治療指南 2009版 中華結核和呼吸雜志 2009 32 6 407 413 咳嗽反射的生理成熟過程呼吸道免疫功能疾病種類藥物治療反應兒童咳嗽的診治原則應有別于成人 兒童是成人的縮影 兒童咳嗽診斷特點 KelleyLK etal PediatrNurs 2007Nov Dec 33 6 515 24 不同病因相關檢查 RamanujaS etal AnnAllergyAsthmaImmunol 2010 105 3 8 鹽酸偽麻黃堿有較輕的興奮作用 可以減輕撲爾敏的嗜睡作用 我國 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 試行 主要依據(jù)咳嗽的時限而定義咳嗽癥狀持續(xù) 4周稱為慢性咳嗽 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 中華兒科雜志 編輯委員會 2007年12月 中華兒科學會呼吸學組中華兒科雜志2008 46 2 104 呼吸道感染與兒童咳嗽 呼吸道感染是兒童就醫(yī)的最主要原因5歲以下兒童年伴有咳嗽的呼吸道感染3 8 5次10 學齡兒童 20 學齡前兒童因咳嗽就診呼吸道感染后的平均咳嗽時間1 3周 但有10 的咳嗽時間會超過4周37 6 兒童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原體 肺炎衣原體感染 MatthewA etal AnnAllergyAsthmaImmunol 2007 98 305 313 咳嗽可由多種因素引起 占53 普通感冒在兒童中極為常見 兒童平均每年患感冒約3 10次 10 15 的兒童每年感冒達12次兒童每年感冒累積患病率可達140天 KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23HeikkinenT etal Lancet 2003 361 51 9WestJV BrMedBull 2002 61 215 230 兒童普通感冒時咳嗽的發(fā)生率高 KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23WestJV BrMedBull 2002 61 215 230 兒童感冒48小時內(nèi)伴發(fā)咳嗽發(fā)生率多達83 兒童感冒 鼻塞 流涕 噴嚏 咳嗽 兒童普通感冒的標志性癥狀 普通感冒引發(fā)咳嗽的機制 普通感冒咳嗽的發(fā)生機制病毒引起的鼻分泌物后流病毒感染產(chǎn)生的炎癥介質可能導致上呼吸道傳入感覺神經(jīng)敏感性增高 PratterMR Chest 2006 129 72S 74S 感冒咳嗽危害兒童健康 劇烈咳嗽 并發(fā)癥 影響睡眠休息 心血管系統(tǒng) 心律失常意識喪失鼻和肛靜脈破裂 呼吸系統(tǒng) 喉損傷氣管破裂肺部感染的擴散 肌肉與骨骼系統(tǒng) 肋骨骨折 胃腸系統(tǒng) 胃食管反流食管穿孔嘔吐 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 大腦空氣栓塞咳嗽暈厥 其他 尿失禁瘀斑和紫癜 減輕兒童的咳嗽癥狀是家長尋求藥物治療的重要目標和最常見原因 KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23劉又寧 主編 呼吸系統(tǒng)疾病治療學 北京 科學出版社 2005 258 兒童感冒咳嗽自愈率低 在感冒咳嗽的自然病程中50 的兒童1周后仍有咳嗽和 或流涕癥狀10 20 的兒童流涕和咳嗽癥狀持續(xù)至第3周 KelleyLK etal PediatricNursing 2007 33 6 515 524 有流涕 咳嗽癥狀兒童的比例 1周后 第3周 新版咳嗽診治指南對咳嗽治療的推薦 普通感冒以對癥治療為主 一般無需使用抗生素首選第一代抗組胺藥 偽麻黃堿治療 可有效緩解打噴嚏 鼻塞等癥狀咳嗽劇烈者 必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥急性氣管 支氣管炎劇烈干咳者可適當應用鎮(zhèn)咳劑咳嗽有痰而不易咳出 可用祛痰藥 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 咳嗽的診斷與治療指南 2009版 中華結核和呼吸雜志 2009 32 6 407 413 普通感冒 臨床表現(xiàn) 鼻部相關癥狀 如流涕 打噴嚏 鼻塞和鼻后滴流感 咽喉刺激感或不適 伴或不伴發(fā)熱 治療原則 治療以對癥治療為主 一般無需用抗菌藥物 1 減充血劑 鹽酸偽麻黃麻堿 30 60mg 次 tid 等 2 退熱藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥類 3 抗過敏藥 第一代抗組胺藥 如馬來酸氯苯那敏 2 4mg 次 tid 等 4 鎮(zhèn)咳藥物 咳嗽劇烈者 必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥 中成藥等 中國咳嗽指南2009 兒童感冒的治療原則 普通感冒通常為自限性 癥狀可隨時間的延長得到改善在護理和用藥物治療時建議針對癥狀治療較小兒童需要重點緩解鼻塞癥狀 以防止脫水有并發(fā)癥時應該首先針對并發(fā)癥治療 TeresaRyan etal PediatricNursing 2008 34 2 174 182KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23 兒童感冒的治療目的 兒童上呼吸道感染治療的目的是緩解癥狀 直到疾病的自然病程結束防止感染擴散減少并發(fā)癥危險 KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23 兒童感冒咳嗽的治療 兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起 不需要抗生素治療 Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren WHO FCH CAH 01 02 WHO指出 理想的治療咳嗽和感冒的藥物應該在推薦劑量內(nèi)能夠緩解兒童急性上呼吸道感染癥狀 并且無嚴重不良反應 感冒用藥主要是針對感冒引起的頭痛發(fā)熱 咳嗽流淚 鼻塞流涕 咽喉充血 全身酸痛 乏力等癥狀 以減輕痛苦縮短病程并預防并發(fā)癥 常用鎮(zhèn)咳藥物作用機制 KelleyLK etal PediatrNurs 2007Nov Dec 33 6 515 24 兒童咳嗽藥物治療 中華兒科學會呼吸學組 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 中華兒科雜志2008 46 2 104 107 止咳藥分類列表 西藥含依賴性鎮(zhèn)咳藥 奧亭 新泰洛其 可愈糖漿 菲迪克 西可奇含非依賴性鎮(zhèn)咳藥 聯(lián)邦克立安 澳特斯 復方福爾可定 福必安含有A D配方 奧亭 美可糖漿不含有A D配方 史達功 鎮(zhèn)咳寧 澳特斯 復方福爾可定 福必安 西可奇 華芬 可迪 山清 咳哌寧 咳必清中藥含依賴性鎮(zhèn)咳藥 不含依賴性鎮(zhèn)咳藥 復方甘草合劑 川貝枇杷露 成人 兒童分類 小兒止咳小兒惠菲寧 小兒止咳糖漿 聯(lián)邦小兒止咳露 感冒藥組方 主要由解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 抗組胺藥 減充血劑 鎮(zhèn)咳祛痰藥這幾類藥物組方 以覆蓋感冒的所有癥狀 故也稱為感冒多癥狀緩解劑 又稱感冒咳嗽聯(lián)合復方 常用于感冒藥組方中的藥物 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 對乙酰氨基酚 布洛芬 貝諾酯 雙氯芬酸等 抗組胺藥 馬來酸氯苯那敏 撲爾敏 鹽酸苯海拉明 特非那定 鹽酸曲普利啶 異丙嗪等減充血劑 偽麻黃堿 甲基麻黃堿鎮(zhèn)咳藥 氫溴酸右美沙芬 可待因 氯哌斯汀 咳平 二氧丙嗪 克咳敏 祛痰劑 愈創(chuàng)甘油醚 羧甲司坦 感冒藥按組分分類 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 抗組胺藥 減充血劑 鎮(zhèn)咳祛痰藥完全復方 如 酚麻美敏 美撲偽麻 兒童泰諾 奧多 祺爾百服寧 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 減充血劑和鎮(zhèn)咳祛痰劑 如 雙偽麻 海王銀得菲 使力克 氨酚美偽麻 達諾 抗組胺藥 減充血劑和鎮(zhèn)咳祛痰劑復方 如 復方可待因口服溶液 菲迪克止咳糖漿 新泰洛其 復方右美沙芬糖漿 美可糖漿 美敏偽麻溶液 惠菲寧 抗組胺藥與減充血劑復方 如 復方偽麻黃堿緩釋膠囊 新康泰克 鎮(zhèn)咳祛痰劑或與抗組胺藥復方 如 復方磷酸可待因糖漿 可非 愈美片 愈美膠囊 抗組胺藥 減充血劑和解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥制劑 如 復方酚咖偽麻膠囊 力克舒 抗組胺藥與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥復方制劑 如 鋅布顆粒 臣功再欣 兒童退熱片減充血劑與鎮(zhèn)咳祛痰劑復方制劑 如 愈酚偽麻片 備疏 鎮(zhèn)咳藥物治療選擇 常用的鎮(zhèn)咳藥根據(jù)作用部位可分兩大類 1 中樞性鎮(zhèn)咳藥 如右美沙芬 可待因 噴托維林 多用于無痰的干咳2 周圍性鎮(zhèn)咳藥 如甘草硫浸膏 鎮(zhèn)咳藥物治療選擇 世界生組織 WHO 認為 右美沙芬是一種可取代可待因的鎮(zhèn)咳藥 MatthysH BleicherB BleicherU Dextromethorphanandcodeine objectiveassessmentofantitusiveactivityinpatientswithchroniccough JIntMedRes 1983 11 92 100 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 咳嗽的診斷與治療指南 2009版 中華結核和呼吸雜志 2009 32 6 407 413 兒童感冒咳嗽藥中慎用的成分 可待因可待因是成癮性中樞鎮(zhèn)咳藥 可引起兒童呼吸抑制使用可待因過量時可導致嚴重的不良反應WHO警告可待因不適合用于兒童咖啡因中樞興奮影響嬰兒的發(fā)育 動物試驗證明會造成骨骼發(fā)育延遲咖啡因可加重心臟或神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂咖啡因有利尿作用 可導致兒童脫水咖啡因不推薦用于小兒 KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuteresporatpryinfectionsinyoungchildren WHO FCH CAH 01 02 江明性 主編 新編實用藥物學 第二版 北京 科學出版社 2005 191 192 右美沙芬 中國咳嗽診治指南 推薦的鎮(zhèn)咳藥物 WHO警告可待因不適合兒童咳嗽治療 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 中華結核與呼吸雜志 2005 28 11 738 744 周敏 等 中國新藥與臨床雜志2005 24 9 693 695 陳新謙主編 新編藥物學 第15版 人民衛(wèi)生出版社 2003年 鼻減充血劑 鼻減充血劑藥理作用 是使腫脹的鼻黏膜血管收縮 以減輕鼻充血 緩解鼻塞 流涕 打噴嚏等癥狀 偽麻黃堿 常用其鹽酸鹽 主要通過促進去甲腎上腺素釋放而間接發(fā)揮擬交感神經(jīng)作用 可選擇性地收縮血管 消除鼻咽部黏膜充血 腫脹 且對心率 血壓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用較弱 目前 偽麻黃堿是兒科最常用的口服鼻減充血劑 鹽酸賽洛唑啉 為擬交感神經(jīng)藥 可作用于鼻黏膜 腎上腺素能受體 產(chǎn)生血管收縮作用 從而減少血流量和鼻充血 偽麻黃堿 有效緩解鼻塞癥狀 副作用小 偽麻黃堿收縮血管具有一定的選擇性 主要收縮上呼吸道血管使呼吸通暢 用于收縮鼻粘膜血管以減輕鼻塞癥狀 療效顯著且副作用小 史宇翔等 中國藥師 2001 4 3 225 6 兒童感冒咳嗽治療存在的問題 使用不安全藥物藥物劑量過量 不安全成分用藥過于頻繁同時用多種功效相同的藥物 兒童器官功能尚未發(fā)育完全 解毒 排除等代謝功能較弱 因此對藥物的耐受性較差 兒童不良反應發(fā)生率增加 TeresaRyan etal PediatricNursing 2008 34 2 174 182KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23 小兒應使用兒童用復方抗感冒藥 小兒肝腎功能較弱 藥物易蓄積造成肝腎功能損害 有些成人用感冒藥的成分對小兒有傷害 如含貝諾酯的制劑一般不能用于12歲以下的兒童 減充血劑 鹽酸偽麻黃堿選擇性地收縮血管 減輕水腫 充血對呼吸道的影響第一代抗組胺藥 馬來酸氯苯那敏 撲爾敏 抑制腺體分泌 減少鼻分泌物后流對咽喉部的刺激非依賴性鎮(zhèn)咳藥 氫溴酸右美沙芬通過直接抑制咳嗽中樞 有效控制咳嗽 治療兒童感冒咳嗽的常用藥物 氯苯那敏 有效緩解流涕 打噴嚏 氯苯那敏具有抗組胺和抗膽堿能作用 有效緩解流涕 打噴嚏 第2代抗組胺藥物抗膽堿能作用 無法有效改善普通感冒的鼻部癥狀 KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23 美敏偽麻溶液 惠菲寧 無成癮的首選鎮(zhèn)咳配方 史宇翔 蘇嫦娥 中美兩國OTC藥物中偽麻黃堿的應用 中國藥師 2001 4 3 225 226 臨床驗證 美敏偽麻溶液快速緩解咳嗽 咳嗽緩解 TSS 咳嗽嚴重度及咳嗽頻率的總積分 改善率 30 美敏偽麻溶液 治療6小時即有30 以上患者咳嗽緩解 周 等 中國新藥與臨床雜志 2005 24 9 6 93 695 美敏偽麻溶液成分 鹽酸偽麻黃堿 馬來酸氯苯那敏 氫溴酸右美沙芬 美敏偽麻溶液治療治療5天療效顯著優(yōu)于可待因復方溶液對照組 臨床驗證 美敏偽麻溶液高效緩解咳嗽 有效率 P 0 72 P 0 01 周敏 等 中國新藥與臨床雜志2005 24 9 693 695 惠菲寧的特點 復合配方 緩解兒童感冒癥狀更方便 美敏偽麻溶液 惠菲寧 無成癮的首選鎮(zhèn)咳配方 右美沙芬 無成癮性中樞鎮(zhèn)咳藥 無濫用和成癮性之虞撲爾敏 馬來酸氯苯那敏 為第一代抗組胺藥 能有效消除或減輕鼻塞 流鼻涕及打噴嚏等癥狀鹽酸偽麻黃堿 選擇性收縮上呼吸道血管 升壓 增強心率和收縮血管的作用均小于麻黃堿 并能協(xié)同撲爾敏減輕其嗜睡作用 史宇翔 蘇嫦娥 中美兩國OTC藥物中偽麻黃堿的應用 中國藥師 2001 4 3 225 226 撲爾敏的嗜睡作用 鹽酸偽麻黃堿有較輕的興奮作用 可以減輕 川貝枇杷露 產(chǎn)品成份 川貝母 枇杷葉 百部 前胡 桔梗 桑白皮 薄荷腦 輔料為蔗糖 杏仁香精 苯甲酸鈉 包裝規(guī)格及價格 150mL 瓶 23 8 性狀 本品為棕黃色的液體 氣芳香 味甜 涼 微苦 適應癥 止嗽祛痰 用于風熱咳嗽 痰多或燥咳 不良反應 尚不明確用法用量 口服 一次15毫升 一日3次 菲迪克 聯(lián)邦止咳露2號產(chǎn)品成份 每5mL含磷酸可待因5mg 鹽酸比咯比胺0 7mg 鹽酸麻黃堿7mg適應癥 適用于治療傷風感冒和上呼吸道感染引起的各種過敏及痰 咳 喘綜合癥狀 包括鼻塞 流涕 噴嚏 頭痛 全身酸痛 乏力 咽痛 聲嘶 干咳或痰多 咳嗽 氣促 哮喘等 包裝規(guī)格及價格 120mL 瓶 23 5 不良反應 用法及用量 口服 每次 每日 次 小兒 歲以上 每次 歲每次 歲每次 均每日 次 歲以下遵醫(yī)囑 小兒止咳糖漿 產(chǎn)品成份 每1毫升含甘草流浸膏0 15毫升 桔梗流浸膏0 03毫升 橙皮酊0 02毫升 氯化銨10毫克 輔料為蔗糖 苯甲酸鈉 包裝規(guī)格及價格 90mL 瓶 1 89 100mL 瓶 2 04 性狀 本品為紅棕色半透明的黏稠液體 味甜 祛痰 鎮(zhèn)咳 用于小兒感冒引起的咳嗽 用法用量 口服 2 5歲一次5毫升 2歲以下酌情遞減 5歲以上一次5 10毫升 一日3 4次 不良反應 尚不明確 華芬 愈美顆粒劑產(chǎn)品成份 本品為復方制劑 每包含氫溴酸右美沙芬15毫克 愈創(chuàng)木酚甘油醚0 1克 輔料為 環(huán)糊精 枸櫞酸 阿司帕