南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險方案簡介.doc

南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險方案簡介作者：人力資源部來源于：日期：2009年09月18日閱讀次數(shù)：608一 基本醫(yī)療保險繳費1 在職參保人員的基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)按單位社會保險繳費基數(shù)總額的8%繳納，其中單位繳納6%，參保職工個人繳納2%。2 退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。對已參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的單位，用人單位按已參保退休人員的實際數(shù)每人600元一次性繳納基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金，每增加一位到達(dá)法定退休年齡的人員一次性交納600元。退休人員退休時繳費年限男不滿30年、女不滿25年的，須由用人單位和退休人員分別以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資為基數(shù)的8%（其中單位6%，參保職工個人2%）繳納，一次性繳足基本醫(yī)療保險費后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇。二 大病醫(yī)療救助保險繳費1 大病醫(yī)療救助保險的參保對象為已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員（即在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參保大病醫(yī)療救助保險），采取單位自愿的原則整體參加。2 大病醫(yī)療救助保險費每人每年繳納72元，其中，單位、個人各繳納36元。三 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶1 基本醫(yī)療保險按規(guī)定為統(tǒng)籌基金和個人賬戶，個人賬戶實行IC卡管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)，每卡工本費15元，由用人單位或參保個人負(fù)擔(dān)。2 個人賬戶資金的構(gòu)成：1）在職參保人個人繳納2%的基本醫(yī)療保險費全部記入個人帳戶。2）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費30劃入個人帳戶，并根據(jù)在職參保人和退休參保人的不同年齡段，按下列比例劃入：2.1） 35歲以下的，按其繳費工資的0.7%劃入，個人賬戶月劃入比例合計為(2+0.7)%=2.7%；2.2） 35歲以上至45歲的，按其繳費工資的0.8%劃入，個人賬戶月劃入比例合計為(2+0.8)=2.8%；2.3) 45歲以上至退休年齡的，按其繳費工資的0.9%劃入，個人賬戶月劃入比例合計為(2+0.9)%=2.9%；2.4） 退休參保人按其基本養(yǎng)老金的3.5劃入。3 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定劃入個人賬戶后，其余部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)劑。四 基本醫(yī)療保險待遇1 參保個人賬戶資金用于：1）門診醫(yī)療費用；2）定點零售藥店購藥的費用；3）其他應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費用。個人帳戶支付上述醫(yī)療費用不足的部分由個人自理。2 統(tǒng)籌基金用于：1）參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費用；2）參保人患特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費用；3）參保人轉(zhuǎn)外地就診的住院醫(yī)療費用；4）探親和出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費用；5）常住外地的在職參保人和異地安置的退休參保人的住院醫(yī)療費用；6）其他應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費用。3 在一個統(tǒng)計年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金目前最高支付限額為40000元。4 統(tǒng)籌金支付醫(yī)療費用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個統(tǒng)計年度內(nèi)統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參保人就診醫(yī)院的級別及住院次數(shù)確定：1）在職參保人在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，退休參保人為650元；2）在職參保人在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，退休參保人為550元；3）在職參保人在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，退休參保人為450元；4）參保人在一個統(tǒng)計年度內(nèi)多次住院的，以第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，以后每次按20%的比例逐次遞減，三次住院之后不再遞減。5 在一個統(tǒng)計年度內(nèi)，參保人住院的醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分應(yīng)按照“分段計算、累計支付”的原則，由參保人按下表所列比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用。醫(yī)院類別人員類別與負(fù)擔(dān)比例（%）三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院門 檻 費在職700元門 檻 費在職600元門 檻 費在職500元醫(yī)院費用的分段退休650元退休550元退休450元起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元在職16%13%10%退休13%10%7%10000元至20000元在職10%8%6%退休8%6%4%20000元至統(tǒng)籌最高限額在職4%3%2%退休3%2%1%6 統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊檢查、特殊治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的，參保人個人支付的醫(yī)療費用按相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。五 大病醫(yī)療救助保險待遇參保人在一個統(tǒng)計年度內(nèi)，所發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額4萬元以上至18萬元以下的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療救助保險支付90%，參保個人負(fù)擔(dān)10%。六 異地就醫(yī)及異地轉(zhuǎn)診辦理1 異地安置、常駐外地的辦理：1）異地安置的退休參保人、常駐外地的在職參保人和探親居住半年以上的退休參保人可申請異地就醫(yī)，填寫南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地人員登記表。2）異地參保人可選擇當(dāng)?shù)夭煌墑e的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院各一家住院治療，持南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地人員登記表到當(dāng)?shù)剡x擇的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院蓋章確認(rèn)。3） 參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費先由個人現(xiàn)金墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，將門診病歷、疾病證明、住院醫(yī)療費用清單（必須有價格和用量以及醫(yī)院簽章）、出院小結(jié)和發(fā)票等原始資料寄回所在單位，再由所在單位統(tǒng)一在每月5日前報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。4）異地安置的退休參保人、常駐外地的在職參保人和探親居住半年以上的退休參保人，其個人賬戶資金發(fā)給本人，用于門診醫(yī)療費用；參保人門診和住院就醫(yī)必須嚴(yán)格按照南昌市基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5）辦理異地安置須填寫異地安置登記表，由相關(guān)部門審核、蓋章后報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。2 異地轉(zhuǎn)診治療的相關(guān)規(guī)定1） 轉(zhuǎn)診條件：本地三級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會診仍未確診的疑難病患者；本地?zé)o條件檢查或無條件治療的危重病人。2）辦理程序：三級以上醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診要求，患者填寫南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就診申請書，經(jīng)主治醫(yī)生、科主任同意簽字，醫(yī)院醫(yī)保部門審核蓋章，參保者單位簽署意見，報市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。3） 就診時間：轉(zhuǎn)診時限30天，如因病情需要，超過30天時，由醫(yī)院出具繼續(xù)治療證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。 七 IC卡管理1 南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保個人賬戶實行IC卡管理，用于記錄參保人的基本情況和個人賬戶資金的收支情況。2 參保人到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和定點零售藥店購藥，必須憑IC卡進(jìn)行結(jié)算。3 常駐外地的工作人員和異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡，其個人帳戶的資金按月、季、半年或一年發(fā)放給本人。4 參保人的IC卡應(yīng)妥善保管，如有遺失應(yīng)及時報告本單位，由單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請掛失，并辦理補(bǔ)發(fā)手續(xù)。在遺失期間造成的個人賬戶資金的損失，由參保人本人負(fù)責(zé)。八 醫(yī)?；颊呔歪t(yī)程序及注意事項1 門診就診程序：1）參保者掛號時出示醫(yī)?？ǎ?）到相應(yīng)科室就診；3）到醫(yī)保窗口刷卡結(jié)算，如醫(yī)保卡內(nèi)資金不足，交現(xiàn)金補(bǔ)足。2 住院就醫(yī)程序：1）到住院部辦理入院手續(xù)必須出示醫(yī)?？ǎ≡捍翱谑障箩t(yī)?？ā?） 出院時到醫(yī)保刷卡結(jié)算處辦理出院手續(xù)，支付個人自付部分。參保者取回醫(yī)?？?。3）如出現(xiàn)醫(yī)保卡在制作中或丟失、損壞等原因不能使用時，參保者應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系。3 注意事項1）門診就醫(yī)須出示本人的南昌勞動和社會保障卡，并記住密碼。普通門診發(fā)生的費用由個人賬戶支付，超出個人賬戶部分的費用交納現(xiàn)金。2）住院就診，須在第一時間出示醫(yī)?？?，繳納一定押金，治療按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超出目錄范圍外的藥品及診療項目須經(jīng)本人或家屬簽字同意，自費部分由個人承擔(dān)。不出示醫(yī)?？ㄆ陂g，發(fā)生的醫(yī)療費用自理。九 其他1 用人單位和參保人按時足額繳納了基本醫(yī)療保險的，參保人方可從下月起享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，當(dāng)月不繳納或未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停其基本醫(yī)療保險待遇。2 參加大病醫(yī)療救助保險的用人單位應(yīng)于每年1月25日將全年的大病醫(yī)療救助保險費一次性繳納到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項基金賬戶。3 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員的醫(yī)療費超過最高限額（40000元）以后，定點醫(yī)院及時通知經(jīng)辦醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和參保人，后續(xù)屬于大病醫(yī)療救助保險支付，具體支付按規(guī)定程序辦理。4 相關(guān)辦法、規(guī)定文件：1）南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施方案（洪府發(fā)200111號） 2）南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法 3）南昌市城鎮(zhèn)人員一次性繳納基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金暫行辦法4）