食源性疾病報告卡.doc

附表1-1 食源性疾病病例監(jiān)測信息表一、病例基本信息（橫線上填寫相關(guān)內(nèi)容，或相應(yīng)選項的“”中打）病例編號：（自動生成）門診號/患者ID號： 是否住院：是否 住院號： 是否復(fù)診：是否姓名*：王景爍 性別*：男 女 監(jiān)護人姓名：王振波出生日期*：2014年7月5日（年齡歲/天） 聯(lián)系方式*人屬于*： 本縣區(qū) 本市其它縣區(qū) 本省其它城市 外省 港澳臺 外籍現(xiàn)住地址*： 省 市 縣（區(qū)）（填寫詳細）烏審旗嘎魯圖鎮(zhèn)蒙醫(yī)院對面 西單元5-東 職業(yè)*： 托幼兒童學(xué)生 牧民 民工 商業(yè)服務(wù) 餐飲食品業(yè) 工人醫(yī)務(wù)人員 干部職員 離退人員 教師 家務(wù)及待業(yè)牧民漁民 其他不詳發(fā)病時間*： 17 年 1 月 14 日 17 時 就診時間*：17 年 1 月 14日 21時死亡時間： 年 月 日 時二、主要癥狀與體征*（在相應(yīng)癥狀或體征的“”中打，至少填寫一項）全身癥狀與體征消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)發(fā)熱面色潮紅面色蒼白發(fā)紺脫水口渴浮腫體重下降寒戰(zhàn)乏力貧血腫脹失眠畏光口有糊味金屬味肥皂/咸味唾液過多足/腕下垂色素沉著脫皮指甲出現(xiàn)白帶其他：惡心嘔吐：1次/天腹痛便秘里急后重其他：腹瀉：2次/天性狀稀便水樣便米泔樣便粘液便膿血便洗肉樣變鮮血樣便黑便其他呼吸短促咯血呼吸困難其他：胸悶胸痛心悸氣短其他：泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚和皮下組織尿量減少背部/腎區(qū)疼痛腎結(jié)石尿中帶血其他：頭痛昏迷驚厥譫妄癱瘓言語困難吞咽困難感覺異常精神失常復(fù)視視力模糊眩暈眼瞼下垂肢體麻木末梢感覺障礙瞳孔異常：擴大固定收縮針刺感抽搐其他：瘙癢燒灼感皮疹出血點黃疸其他：三、初步診斷*：急性胃腸炎感染性腹瀉毒蘑菇中毒菜豆中毒河鲀中毒 肉毒中毒亞硝酸鹽中毒農(nóng)藥中毒其他四、就診前是否使用抗生素：是否（抗生素名稱）五、既往病史：無一般消化道炎癥克羅恩病消化道潰瘍 消化道腫瘤 腸易激綜合征 腦膜炎、腦腫瘤等 其他六、暴露信息是否懷疑進食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：是 否，如果“是”請于表格中填寫食品信息，可填寫多行。食品品牌、生產(chǎn)廠家、購買地點信息主要對應(yīng)于預(yù)包裝及散裝產(chǎn)品，進食場所主要對應(yīng)于餐飲食品。購買地點和進食場所至少填寫一項。序號食品名稱*食品分類1加工或包裝方式2食品品牌生產(chǎn)廠家進食場所*進食場所類型3購買地點*進食時間*進食人數(shù)*其他人是否發(fā)病*1海鮮1122東方明珠年1月11日17時是 否年月日時是 否年月日時是 否注：以下信息可用序號填表1、食品分類： 1、肉與肉制品 2、蔬菜類及其制品 3、水果類及其制品 4、水產(chǎn)動物及其制品 5、嬰幼兒食品 6、乳與乳制品 7、蛋與蛋制品 8、 飲料與冷凍飲品類 9、包裝水（含桶裝水） 10、糧食類及其制品 11、豆及豆制品 12、堅果籽類及其制品 13、菌類及其制品 14、酒類及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻類及其制品 17、油脂類 18、調(diào)味品 19、其他食品 20、多種食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包裝方式： 1、餐飲服務(wù)業(yè)2、家庭自制3、定型包裝 4、散裝（包括簡易包裝）5、其他3、進食或購買場所類型： 1、家庭 2、飯店（酒店）3、食品店4