COPD機械通氣指南.doc

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南（2007）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量。2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料顯示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，預計到2020年，COPD將成為第3位死亡病因。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是導致COPD患者住院最重要的原因，加強對AECOPD的防治，特別是提高機械通氣技術的應用水平，對提高AECOPD合并呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。近年來，臨床上應用機械通氣治療AECOPD取得了顯著進展，極大地改變了這類患者的治療面貌。為規(guī)范我國AECOPD機械通氣治療的操作，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會結合近年來的國內(nèi)外進展制定本指南。指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級標準(表1)。指南涉及的文獻按照研究方法和結果分成5個層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為AE級，其中A級為最高。表1 Delphi分級標準推薦級別A至少有2項I級研究結果支持B僅有1項I級研究結果支持C僅有II級研究結果支持D至少有1項III級研究結果支持E僅有IV級或V研究結果支持研究課題分級I大樣本，隨機研究，結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低II小樣本，隨機研究，結論不確定，假陽性和/或假陰性的風險較高III非隨機，同期對照研究IV非隨機，歷史對照研究和專家意見V系列病例報道，非對照研究和專家意見一、 COPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應有關1。慢性炎性反應累及全肺，在中央氣道（內(nèi)徑2-4mm）主要改變?yōu)楸瓲罴毎枉[狀細胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；外周氣道（內(nèi)徑2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。其次，肺實質組織（呼吸性細支氣管、肺泡、肺毛細血管）廣泛破壞導致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅動壓降低，造成呼氣氣流緩慢。這兩個因素使COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動態(tài)肺過度充氣（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）1，2，3。由于DPH的存在，肺動態(tài)順應性降低，其壓力-容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時需要更大的壓力驅動，從而使吸氣負荷增大。DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）3，4。由于PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負荷5。肺容積增大造成胸廓過度擴張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量2，6。COPD急性加重時上述呼吸力學異常進一步加重，氧耗量和呼吸負荷顯著增加，超過呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2潴留，嚴重者發(fā)生呼吸衰竭。COPD急性加重的原因包括支氣管-肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質紊亂、代謝性堿中毒等，其中支氣管-肺部感染是最常見原因1,7，呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關。因此，在這類患者應用機械通氣的主要目的包括：改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設法減少DPH及其不利影響2，3，8；通過建立人工氣道以利于痰液的引流，在降低呼吸負荷的同時為控制感染創(chuàng)造條件。在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導致呼吸衰竭的主要原因7,9,此時予以無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）早期干預可獲得良好療效。若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時，需建立人工氣道行有創(chuàng)正壓機械通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV）以有效引流痰液和提供較NPPV更有效的通氣。一旦支氣管-肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢復,痰液引流問題已不是主要問題時，可撤離IPPV,改用NPPV以輔助通氣和進一步緩解呼吸肌疲勞。實踐表明，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣行之有效10-13,已成為AECOPD 機械通氣的實用方法。二、無創(chuàng)正壓機械通氣NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別14。相比常規(guī)治療而言，NPPV可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時間以及院內(nèi)病死率15。（一） 適應證與禁忌證1. 適應證多項RCT 16-24及薈萃分析15，25-27均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV應用于AECOPD成功率可達80-85%。絕大多數(shù)研究提示有效的NPPV治療可在短時間內(nèi)（通常為1-6小時）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困難程度下降，長時間應用可降低氣管插管率，縮短住院時間。因此，NPPV可作為AECOPD的一項常規(guī)治療手段。而早期NPPV成功率高達93%，延遲NPPV的成功率則降為67%19。如何選擇合適的病例進行NPPV，是成功應用NPPV的關鍵9。NPPV并非對所有的AECOPD患者都適用，不恰當?shù)貞肗PPV會延誤IPPV的時機，因此，患者應具備行NPPV的一些基本條件，其中意識、咳痰能力、血流動力學狀態(tài)和患者主觀及客觀配合NPPV的能力最為重要（表1）28。表1 NPPV應用于AECOPD的基本條件28合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強 血流動力學 穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持多項RCT17-21均針對中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)及有呼吸困難表現(xiàn)（輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率25次/分）的AECOPD，與常規(guī)治療相比，NPPV取得了顯著療效。無論是即時效應（NPPV短時間應用后呼吸困難癥狀和基本生命體征，血氣指標），還是整個住院期間的療效（氣管插管率、院內(nèi)/ICU病死率、住院/住ICU時間）均有明顯改善。Bardi29等隨訪1年的研究中還發(fā)現(xiàn)NPPV治療后可降低該組患者1年內(nèi)的再次住院率。對于pH7.35的AECOPD患者，由于其通氣功能尚可，PaCO2處于較低水平，pH處于代償范圍，傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持，而僅以常規(guī)治療。最近一項在普通病房早期應用NPPV治療AECOPD患者的多中心RCT中，根據(jù)血氣指標進行亞組分析后提示，對于pH7.35的患者，在入選后2小時即可出現(xiàn)呼吸頻率降低，輔助呼吸肌的參與減少，后期氣管插管率較對照組明顯降低（2.8% vs 11.3%,p=0.047）。作者推測可能與NPPV早期使用緩解呼吸肌疲勞、防止呼吸功能不全進一步加重及提高患者的自主排痰能力有關7。多項研究也表明，NPPV對這類存在DPH的患者，可以降低其吸氣做功，達到緩解呼吸肌疲勞和改善通氣功能的目的30,31。對于AECOPD所致嚴重的高碳酸性呼衰患者，有學者認為NPPV失敗率和死亡率較高32,33，對這類患者行IPPV可能更為有效32。但在一項RCT中，49例常規(guī)治療無效出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒的AECOPD患者（pH 7.200.05, PaCO2 8516 mmHg）被分為NPPV組和IPPV組，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者氣體交換都有明顯改善，兩組機械通氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU時間、ICU病死率和院內(nèi)病死率均相似34。在酸中毒更為嚴重的64例AECOPD患者（pH 7.180.05, PaCO2 10414 mmHg）中應用NPPV,并選取疾病嚴重程度類似的既往行IPPV的64例AECOPD患者進行病例對照研究，NPPV組有40例患者失敗后改用IPPV，病死率、機械通氣時間、住ICU時間在兩組間無顯著差異35。國內(nèi)的研究也有類似發(fā)現(xiàn)36。需要注意的是，上述三項研究均有較為嚴格的排除標準，相當一部分患者因為不具備使用NPPV的基本條件而被排除在研究之外，并且都在具有良好監(jiān)護條件的ICU內(nèi)進行，但NPPV失敗率仍較高（25%-63%）34-36。而對于GCS11分，APACHE II29分，呼吸頻率30次/分，并且pH7.25的患者應用NPPV失敗的可能性高達50%37。因此，對于嚴重高碳酸性呼衰患者，在具備較好的監(jiān)護條件和經(jīng)驗豐富的單位,可在嚴密觀察的前提下應用NPPV，但應用1-2小時無明顯改善則須及時改用IPPV37。對于出現(xiàn)意識水平改變的患者，在一項對153例COPD患者進行5年的病例對照研究后發(fā)現(xiàn)，如果伴有嚴重意識障礙（Kelly-Matthay評分大于3分），其病死率則高達50%，故不應在這類患者中使用NPPV38。當IPPV條件不具備或患者/家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時，NPPV可在一部分患者中獲得成功，亞組分析提示AECOPD成功率可達50%-60%39-41，高于其他病種（如晚期腫瘤、肺炎等），因此，對這類患者可考慮使用NPPV。推薦意見1：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。推薦級別：A級推薦意見2：對AECOPD患者應用NPPV時，應注意意識、咳痰能力、血流動力學 狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。推薦級別：E級推薦意見3：對于病情較輕（動脈血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期應用NPPV。推薦級別：C級推薦意見4：對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明顯呼吸困難 （輔助呼吸肌參與、呼吸頻率25次/分）的AECOPD患者，推薦應用NPPV。推薦級別：A級推薦意見5：對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在嚴密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。推薦級別：C級推薦意見6：對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。推薦級別：D級2. 禁忌證及相對禁忌證NPPV的禁忌證主要基于多項RCT所采用的排除標準來制定16-24。氣道保護能力和自主呼吸能力較差，以及無法應用面罩的患者均為NPPV禁忌證，包括：誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；心跳或呼吸停止；面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術；上呼吸道梗阻等。NPPV相對禁忌證:無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；嚴重低氧血癥；嚴重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學不穩(wěn)定等；腸梗阻；近期食道及上腹部手術。 （二） NPPV呼吸機及各配件的功能要求1 NPPV呼吸機的選擇理論上講，具有完善監(jiān)測與報警功能的大型多功能呼吸機（critical care ventilator）以及專用無創(chuàng)呼吸機均可用于NPPV。前者的優(yōu)點除了完善的監(jiān)測與報警外，還能夠提供精確的高濃度氧氣吸入，但其設計特點是屬于高壓力低流量系統(tǒng),在密封不漏氣的條件下工作比較理想,而對漏氣的補償能力比較差, 呼吸回路（特別是面罩）存在較明顯漏氣時對自主呼吸的同步追蹤能力差，引起人機不協(xié)調(diào)42，甚至導致呼吸機不能正常工作。因此,選用時應該慎重考慮。后者設計的特點是高流量低壓力系統(tǒng),對漏氣的補償能力比較好,在管路存在漏氣時對自主呼吸的同步追蹤能力強，且其價格較低廉,使用簡便和體積小,容易搬動,為施行NPPV主要的呼吸機型。其缺點是監(jiān)測和報警系統(tǒng)尚不夠完善。由于應用壓力控制/壓力支持通氣模式可輔助AECOPD通氣，在一定程度上緩解呼吸肌疲勞；外源性PEEP可對抗小氣道的動態(tài)塌陷，并減少吸氣做功2，4，43。因此，AECOPD患者應選用兼具有吸氣和呼氣相正壓功能的呼吸機14。單純CPAP型呼吸機雖可降低AECOPD患者吸氣功耗，但改善通氣的作用有限。2面罩的選擇面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關鍵因素44。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素14：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進一步導致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機送氣45。面罩扣得過緊，又容易導致患者不適和局部皮膚壓傷。因此，應準備不同種類和型號的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應用NPPV時可更換或交替使用鼻罩14。推薦意見7：為成功施行NPPV，應注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩。推薦級別：A級3呼氣裝置的選擇不同的呼氣裝置的重復呼吸量不同，選擇良好的呼氣裝置以減少重復呼吸，對于伴嚴重CO2潴留的AECOPD患者來說有一定價值。目前國內(nèi)臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括平臺閥（plateau valve）、側孔(port)以及靜音閥(whisper swivel)。在避免CO2的重復呼吸方面，平臺呼氣閥應用價值最大46,47。但平臺閥上的硅膠膜在長時間使用過程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應定期檢查并及時更換。將面罩自帶的排氣孔打開也可在一定程度上避免CO2的重復呼吸，但會增加漏氣46。國內(nèi)設計制作的防重復呼吸面罩亦被證實有較好的減少重復呼吸的作用48。（三） 操作環(huán)境實施NPPV的場所應具備一定監(jiān)護條件（至少應包括對基本生命體征、血氣和SpO2的監(jiān)測）。此外，操作者（醫(yī)師、護士和呼吸治療師）應用NPPV的經(jīng)驗也是影響NPPV療效的重要因素，要求對NPPV有一定認識及了解，能指導患者應用NPPV，協(xié)助患者咳嗽排痰，具有對人機協(xié)調(diào)性、漏氣等問題進行監(jiān)測、處理以及及時判斷NPPV失敗的能力。在Plant21的研究中，所有的參與者均接受8周的理論和實踐培訓以保證臨床應用的質量。另外，多項指南均提及應由一位熟識NPPV應用技術的呼吸?？漆t(yī)師負責整個NPPV的工作以提高成功的可能性14,15，49。目前沒有直接比較NPPV在不同科室中應用療效差別的RCT，大多數(shù)研究都在ICU內(nèi)進行17-20，22,23。兩項在普通病房內(nèi)的多中心RCT16,21結果表明：與常規(guī)治療相比，NPPV顯著地降低了氣管插管率和院內(nèi)病死率。但在pH7.3亞組中，普通病房內(nèi)的治療效果不及ICU21。因此，美國和英國胸科醫(yī)師協(xié)會先后推薦：對于pH7.3的患者，不宜在普通病房內(nèi)行NPPV。另外，若患者存在嚴重合并癥（如肺炎、哮喘、嚴重低氧血癥等），氣管插管可能性較大，為避免延誤病情，最好在ICU內(nèi)行NPPV，以便于需要時及時改換為IPPV14。由于上機初期（第一個8小時）比后期（第二個8小時）需要更多的床旁觀察時間16，加之應用NPPV后數(shù)小時內(nèi)的療效與NPPV的成功與否明顯相關28,29,37，因此開始應用NPPV的一段時間內(nèi)需要有專人負責監(jiān)護和治療。推薦意見8：對AECOPD實施NPPV應配備必要監(jiān)護設施以及經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員，在應用NPPV的早期應有專人床旁監(jiān)護。推薦級別：E級（四） 操作技術1 患者的教育與IPPV不同，NPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導致的不適等）；指導患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法，等54。2 呼吸機與患者的連接連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應準備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進行固定，與4點固定相比,3點固定符合力學原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便50。使用面罩時，應先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。3 通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用16-24。如何為患者設定個體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導致治療失敗，但過高也將導致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從24cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力（IPAP）從48cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平49。4 監(jiān)測、停用及撤離通過密切的綜合臨床監(jiān)測,判斷療效,發(fā)現(xiàn)治療過程中的問題和可能出現(xiàn)的不良反應,及時處理和調(diào)整,是提高患者的耐受性和療效的重要因素,也是避免因NPPV 治療無效而延誤插管的重要措施。監(jiān)測應包括的內(nèi)容如表2所示14,49,50。表 2 NPPV治療AECOPD時的監(jiān)測內(nèi)容一般生命體征一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等應特別注意對臨床表現(xiàn)、SpO2和血氣指標三方面進行監(jiān)測。如果NPPV有效，在應用NPPV1-2小時后患者的呼吸困難、呼吸頻率、心率以及精神狀態(tài)均有改善14，否則，提示肺泡通氣量不足，這可能與呼吸機參數(shù)設置（吸氣壓力、潮氣量）過低、管路或面罩漏氣等有關，應注意觀察分析并及時調(diào)整。SpO2是觀察NPPV后氧合變化比較簡便易行的方法，特別是對于AECOPD患者，更強調(diào)控制性氧療，在NPPV治療初期應持續(xù)監(jiān)測SpO2以指導調(diào)節(jié)吸入氧濃度/流量，使SpO2維持在90%左右14。此外，在NPPV1-2小時后進行血氣分析是判斷NPPV療效比較確切的指標28,29,37。若血氣指標無明顯改善，需進一步調(diào)整參數(shù)或檢查漏氣情況，4-6小時后再次復查血氣指標，若仍無改善，則須考慮停止NPPV并改用IPPV14。在NPPV初期應鼓勵患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善11。若在應用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認為NPPV失敗：病情明顯惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善；出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙等；患者嚴重不耐受；血流動力學不穩(wěn)定；意識狀態(tài)惡化。對于NPPV有效者何時停機尚無統(tǒng)一標準，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV?？偟膩碚f，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時間的方法撤離。5 常見不良反應及防治方法1) 嚴重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應用NPPV。2) 誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴重的后果。應注意患者體位、防治胃腸脹氣等。3) 口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。4) 面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見52。合理地調(diào)整面罩的位置選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因為長時間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型50,53。5) 排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關。應保證足夠的液體量，少量多次飲水，應用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。6) 恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。7) 氣壓傷：對于合并肺大皰患者應警惕。以維持基本通氣為目標，不應過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。推薦意見9：在AECOPD應用NPPV治療初期應密切監(jiān)測生命體征和血氣，根據(jù)患者治療反應調(diào)整治療方案，2-4小時仍無改善，則考慮改換其他治療方法。推薦級別：D級三、有創(chuàng)正壓機械通氣（一） 適應證對于AECOPD患者，早期NPPV的干預明顯減少了IPPV的使用16-24，但對于有NPPV禁忌或使用NPPV失敗的嚴重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴重的呼吸形式、意識、血流動力學等改變，應及早插管改用IPPV。具體指征見表3。表3 AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應證l 危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)l PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH7.20）l 嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）l 嚴重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率8次/分）l 血流動力學不穩(wěn)定l 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失l NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者（二） 人工氣道的建立AECOPD患者行IPPV時，人工氣道應首選氣管插管，其常見途徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管時，患者耐受性較好，患者可經(jīng)口飲食，插管留置時間長，且口腔護理方便，但其操作技術需求較高，且鼻竇炎的發(fā)生率較高54-58。經(jīng)口氣管插管操作相對簡單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。有研究顯示鼻竇炎的發(fā)生與呼吸機相關性肺炎有著密切的聯(lián)系，但對病死率無顯著影響54。所以，AECOPD患者行IPPV治療時，人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。氣管切開主要用于長期機械通氣患者，頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者，或解剖死腔占潮氣量較大的患者，如單側肺或一側肺嚴重毀損。雖然對于需長期機械通氣的患者早期氣管切開能降低機械通氣時間及住ICU時間59-61，但氣管切開后可能發(fā)生氣管狹窄，對于可能因反復呼吸衰竭而需要多次接受人工通氣的COPD患者而言，再次實施氣管插管或氣管切開皆非常困難，因此應嚴格掌握氣管切開的指征，原則上應盡量避免氣管切開；若需行氣管切開，可選經(jīng)皮擴張氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy）62，63。推薦意見10：對于AECOPD患者建立人工氣道應首選經(jīng)口氣管插管。推薦級別：D級（三） 通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)1. 通氣模式的選擇在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生64，65。一旦患者的自主呼吸有所恢復，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復，為撤機做好準備。常用的通氣模式包括輔助控制模式（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV），也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣（PAV）等。其中SIMV+ PSV和PSV已有較多的實踐經(jīng)驗，臨床最為常用。PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個環(huán)節(jié)均由患者控制，人機協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機早期即可考慮單獨應用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時動員自主呼吸能力。PAV尚處于探索階段，顯示了一定的應用前景66。2. 通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣，同時給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機的協(xié)調(diào)性。1) 潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）目標潮氣量達到68ml/kg即可，或使平臺壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O，以避免DPH的進一步加重和氣壓傷的發(fā)生67；同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導致的堿中毒的發(fā)生。2) 通氣頻率（f）需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時注意過高頻率可能導致DPH加重，一般10-15次/分即可。3) 吸氣流速（flow） 一般選擇較高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）1:2，以延長呼氣時間，同時滿足AECOPD患者較強的通氣需求68，降低呼吸功耗69，并改善氣體交換70。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對于COPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點71。4) 外源性PEEP（PEEPe）加用適當水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負荷，降低呼吸功耗，改善人機協(xié)調(diào)性5，72-74。控制通氣時PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會加重DPH75，76。臨床可采用呼氣阻斷法（expiration hold）測量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進行設定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時監(jiān)測平臺壓，以不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe為宜77。5) 吸氧濃度（FiO2）通常情況下，AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。推薦意見11：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應盡早選用輔助通氣模式。推薦級別：D級推薦意見12：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣。推薦級別：D級推薦意見13：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應給予合適水平的外源性PEEP。推薦級別：D級推薦意見14：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應避免PaCO2值下降過快。推薦級別：E級（四） 監(jiān)測1、呼吸力學的監(jiān)測1）氣道壓：應嚴密監(jiān)測和限制氣道峰壓（35-40cmH2O）和平臺壓（30cmH2O），以避免氣壓傷的發(fā)生。氣道峰壓的變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，而平臺壓主要受胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，后者可通過吸氣阻斷法（inspiration hold）測量。對于AECOPD患者，若在機械通氣過程中若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示患者氣道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同時出現(xiàn)平臺壓的同步增高，則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因。2）PEEPi: PEEPi的形成主要與患者氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時間縮短和分鐘通氣量增加等有關。可以根據(jù)患者臨床癥狀、體征以及呼吸循環(huán)監(jiān)測情況來判斷PEEPi存在的可能性：呼吸機檢測示呼氣末有持續(xù)的氣流； 患者出現(xiàn)吸氣負荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機的不協(xié)調(diào)；難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；容量控制通氣時峰壓和平臺壓的升高。若需準確地測量PEEPi，可以采用呼氣末氣道阻斷法（expiration hold）和食道氣囊測壓法。3）氣道阻力（Raw）：氣道阻力的變化往往通過上述氣道壓力的變化得以反映。為準確測量，需在完全控制通氣條件下通過吸氣阻斷法來測量。與氣道壓相比，影響Raw的因素較少，能更準確地用于判斷患者對治療的反應，如用于對支氣管擴張劑療效的判斷。2、氣體交換的監(jiān)測應使用常規(guī)氣體交換監(jiān)測手段，包括血氣分析、呼出氣CO2監(jiān)測等，來指導通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其要注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測，避免PaCO2下降過快而導致的嚴重堿中毒的發(fā)生。推薦意見15：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應加強對氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測。推薦級別：E級 （五） 常見并發(fā)癥1、氣壓傷氣壓傷的常見類型包括肺間質氣腫（pulmonary interstial emphysema，PIE）、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。其中PIE是氣壓傷的早期表現(xiàn)，在臨床中會發(fā)現(xiàn)相當一部分患者僅表現(xiàn)為PIE、縱隔氣腫或皮下氣腫而未出現(xiàn)氣胸，正確的識別和處理PIE對預防氣壓傷的進一步加重具有重要意義。氣壓傷的發(fā)生除受氣道壓力和潮氣量的影響外，還與基礎疾病也有密切的聯(lián)系78。，由于存在DPH和肺組織本身的病變特點（如肺氣腫、肺大泡等），AECOPD患者發(fā)生氣壓傷的風險明顯增加。因此應在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預防氣壓傷的發(fā)生78。最近一項研究亦顯示在對氣道壓和潮氣量進行限制后，COPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%78。2、呼吸機相關性肺炎（VAP）COPD是發(fā)生VAP的一項獨立危險因素79,而且此類患者一旦行IPPV，其氣管插管的時間較長，易發(fā)生VAP。由于VAP使患者住ICU時間延長，死亡風險顯著增加80，因此預防VAP的發(fā)生對改善AECOPD患者的預后具有重要意義。VAP預防措施主要包括：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻（HME），有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機等81，10-13。3、人機對抗 AECOPD患者出現(xiàn)人機對抗除與患者本身的病情變化和呼吸機及人工氣道故障有關外，還常見于通氣模式和參數(shù)設置的不當，包括PEEPe、潮氣量、峰流速和流速波形等。人機不協(xié)調(diào)會進一步加重DPH，進而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴重的并發(fā)癥；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲勞；呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒等。出現(xiàn)人機不協(xié)調(diào)后，應在保證患者基本通氣和氧合的條件下積極查找原因并加以處理。（六） 有創(chuàng)正壓通氣的撤離當患者滿足以下條件時，可考慮進行撤機：引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：這是撤機的先決條件，應仔細分析可能的誘發(fā)因素并加以處理；神志清楚，可主動配合；自主呼吸能力有所恢復；通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2達緩解期水平；血流動力學穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。當患者滿足上述條件后，可逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至過渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在運用SIMV+PSV模式撤機時，可逐漸降低SIMV的指令頻率，當調(diào)至24次/分后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（57cmH2O），穩(wěn)定46小時后可脫機。單獨運用PSV模式撤機時，壓力支持水平的調(diào)節(jié)可采取類似方法。與其他撤機方式相比，SIMV可能會增加撤機的時間，不宜單獨運用于撤機82，83。自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial,SBT）是指導撤機的常用方法之一。但對于部分SBT成功的AECOPD患者，尤其是長期機械通氣者，在拔管后48小時內(nèi)仍需重新氣管插管82-86。因此，SBT只可作為AECOPD撤機前的參考。35%67%的COPD患者存在撤機困難87，88,其59%的機械通氣時間用于撤機，需逐步撤機89。造成這些患者撤機困難的主要原因是呼吸泵功能和呼吸負荷之間的不平衡,表現(xiàn)為撤機過程中呼吸肌肌力下降、中樞驅動增強、PEEPi和氣道阻力增加等90，91，亦可由于營養(yǎng)不良92、心功能不全93和呼吸機依賴等因素造成。所以，對于撤機困難的COPD患者，在逐漸降低通氣支持水平和逐漸延長自主呼吸時間的的同時，還應積極地為撤機創(chuàng)造條件：增強呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅動力、加強呼吸肌肌力和耐力的訓練、避免電解質紊亂和酸堿失衡等；減少呼吸肌負荷：如降低PEEPi和氣道阻力、減少DPH的形成、避免人工鼻的使用94等；加強營養(yǎng)支持；對于有心功能不全的患者，在撤機過程中可適當?shù)厥褂脭U血管、利尿等藥物改善患者的心功能；加強心理支持，增強患者對撤機的信心。近年來，國內(nèi)外學者將NPPV運用于輔助撤機，發(fā)現(xiàn)這種早期拔管改為NPPV的方法，可以顯著提高撤機成功率，縮短IPPV和住ICU的時間，降低院內(nèi)感染率，并增加患者存活率10-13，95,96?；颊吣苊撾x呼吸機并不意味著能拔除氣管內(nèi)導管。在拔管前應確認患者的咳嗽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無明顯喉水腫等導致氣道阻塞的臨床傾向方可考慮拔管。拔管后需密切監(jiān)測患者生命體征、神志和氧合狀態(tài)的變化，鼓勵患者咳嗽排痰，禁食2小時以上，以防止誤吸的發(fā)生。若拔管后出現(xiàn)氣道阻塞、呼吸窘迫、喘鳴、血氣指標的嚴重惡化等情況需及時重新氣管插管。推薦意見16：AECOPD患者撤機前應確保引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制。推薦級別：E級推薦意見17：對AECOPD患者應注意糾正呼吸泵功能與呼吸負荷間的失衡。推薦級別：E級推薦意見18：在AECOPD患者拔管前，應對其咳嗽功能進行評估。推薦級別：E級四、無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機中的應用采取NPPV輔助撤機的方法，是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未達到脫機后能有效自主呼吸的撤機標準之前即脫離IPPV,去除人工氣道，繼之施行NPPV。國內(nèi)外已有多項RCT證實采取這種方法可顯著提高AECOPD患者的撤機成功率，縮短IPPV和住ICU的時間，降低院內(nèi)感染率，增加患者存活率10-13。（一） 無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機中的臨床價值1. 縮短留置氣管內(nèi)導管的時間,減少人工氣道相關并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機(weaning),而無法耐受截然脫機(withdraw)82,而在AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤機的比例更高達35%67%87，88。延長IPPV時間會帶來許多并發(fā)癥,如氣道損傷、呼吸機依賴,另一個重要問題是由于帶有氣管內(nèi)導管,可造成細菌沿氣管-支氣管樹移行、氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機管道污染等,造成呼吸機相關肺炎(VAP),使病情反復、上機時間延長和撤機困難97，98 ,而VAP的死亡率較普通院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）高210倍。鑒于氣管內(nèi)導管在VAP發(fā)生中的關鍵作用,有人提出將之改稱為人工氣道相關肺炎(artificial airway-associated pneumonia)99 。若能在保證通氣效果的前提下,盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導管的時間,將有助于減少人工氣道相關并發(fā)癥，這就使采取NPPV輔助撤機成為實際需要。2. 提供正壓通氣支持，避免再插管NPPV與IPPV的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道,而兩者的正壓通氣原理則是相同的，與IPPV時相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換100。因此,可以將機械通氣的治療作用分為兩個方面:人工氣道的治療作用(引流氣道分泌物、防止誤吸、保證有力的呼吸支持)和呼吸機的正壓通氣作用。由于NPPV技術引入急性呼吸衰竭的治療,使建立人工氣道和行正壓通氣不再必然聯(lián)系在一起,這使采取NPPV輔助撤機在技術上成為可能。撤機后48小時內(nèi)再插管率在5%15%之間101。再插管使患者住ICU的時間明顯延長，院內(nèi)感染率及院內(nèi)死亡率都顯著增加102，103。所以，應盡量避免撤機后再插管的發(fā)生。對于AECOPD患者拔管后是否需立即改用NPPV以降低再插管率，目前尚無前瞻性的對照研究證實。但早期應用NPPV干預輕中度呼吸功能不全的AECOPD，能顯著降低氣管插管率16-24。而對于滿足傳統(tǒng)撤機標準撤機后立即使用NPPV的患者，其ICU病死率顯著降低，亞組分析顯示NPPV的這種治療作用在具有慢性肺疾病的患者更突出104。如果在撤機后等到呼吸衰竭加重再使用NPPV，其死亡率顯著高于常規(guī)治療（25% vs 14%）105。因此，對于尚未達到傳統(tǒng)撤機標準而提前拔管的患者，更有早期應用NPPV的需要，而不必等到呼吸衰竭明顯加重時才給予NPPV干預。（二） 采取無創(chuàng)正壓通氣輔助撤機的實施成功實施NPPV輔助撤機的關鍵在于：病情評估，IPPV與NPPV切換點的把握，NPPV的規(guī)范操作。適合采取NPPV輔助撤機的病例首先應具備如前所述應用NPPV的基本條件。再者，由于NPPV的通氣支持水平有限，對于基礎肺功能很差而需較高呼吸支持水平的病例也不適合。因此，在所有采取NPPV輔助撤機的RCT中10-13，均有較明確的病例入選與排除標準。在國內(nèi)進行的一項研究中12，要求入選患者年齡不超過85歲，近一年內(nèi)生活能基本自理，并且存在以下情況之一則予以排除：嚴重的心、腦、肝、腎功能衰竭，嚴重營養(yǎng)不良，嚴重且難以糾正的電解質紊亂，導致無法佩帶鼻/面罩的上氣道或面部損傷，咳嗽反射極弱或咯痰無力等。實施NPPV輔助撤機的另一個關鍵是正確把握IPPV轉為NPPV的切換點。由于COPD急性加重主要是由支氣管-肺部感染引起，AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應用抗生素后，在IPPV57天時支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉白、體溫下降、白細胞計數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC window）”。PIC窗是支氣管-肺部感染相關的臨床征象出現(xiàn)好轉的一段時間，出現(xiàn)PIC窗后若不及時拔管，則很有可能隨插管時間延長并發(fā)VAP。出現(xiàn)PIC窗時患者痰液引流問題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，此時撤離IPPV，繼之NPPV，既可進一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少VAP，改善患者預后96。國外的兩項研究10-11在IPPV早期以T 管撤機試驗為標準,對撤機試驗失敗的患者行NPPV輔助撤機。對肺部感染不顯著的COPD患者可采用此法,而支氣管-肺部感染明顯的患者,以PIC窗的出現(xiàn)作為切換點,更符合COPD急性加重的治療規(guī)律。由于患者提前拔管后還合并有較明顯的呼吸肌疲勞和呼吸功能不全，往往還需要較長時間的使用NPPV。因此，規(guī)范操作NPPV能保證患者從中獲得最佳呼吸支持，是成功實施NPPV輔助撤機另一重要方面。推薦意見19：無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段。 推薦級別：B級推薦意見20：對于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點。 推薦級別：B級編寫人員：王辰，劉大為，席修明，邱海波，馬曉春，黎毅敏，杜斌，詹慶元，解立新參考文獻1. 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