髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)若干問題探討.doc

髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)若干問題探討（裴福興） 髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)若干問題探討四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科裴福興 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty, THA）是20世紀(jì)最成功的手術(shù)之一，它能夠減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善功能和糾正畸形，從而提高患者生活質(zhì)量。隨著接受髖關(guān)節(jié)置換人數(shù)的增加，THA術(shù)后失敗需要翻修的患者數(shù)量也在不斷增加。相對于西方國家，我國THA開展相對較晚，目前一些文獻(xiàn)報道5年隨訪效果滿意，假體生存率達(dá)到100%1-2，但尚需大宗病例中、長期隨訪來反映國內(nèi)情況。髖關(guān)節(jié)翻修是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一，面臨的困難主要有假體取出、骨缺損重建、假體與固定方法選擇等，每一步都與手術(shù)成功與否密切關(guān)系，需要認(rèn)真考慮。下面分別就髖關(guān)節(jié)翻修的相關(guān)問題進(jìn)行簡要闡述。 一、髖關(guān)節(jié)翻修率和原因 初次THA后的翻修率各國報道不一，美國2002年報道翻修病例占髖關(guān)節(jié)置換病例的17.5%，瑞典關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)顯示翻修率為7.0%，澳大利亞翻修率達(dá)14.0%。在我國，患者壽命的延長也使人工關(guān)節(jié)假體在體內(nèi)時間延長；同時年輕患者數(shù)量增加，患者活動量大，關(guān)節(jié)磨損速度快；這些原因也必然會使髖關(guān)節(jié)翻修病例增多。 國外報道THA后翻修的原因包括：骨溶解假體松動約占70%，關(guān)節(jié)不穩(wěn)占1015%、感染占57%。而我國髖關(guān)節(jié)翻修原因與國外有所不同。本期重點(diǎn)欄目中北京積水潭醫(yī)院回顧327例翻修病例的原因包括：無菌性松動69.1%，感染15.9%，假體周圍骨折6.7%，假體不穩(wěn)5.2%，假體柄斷裂1.5%；四川華西醫(yī)院回顧306例翻修原因無菌性松動53%，人工股骨頭置換術(shù)后髖臼磨損19%，感染14%，假體周圍骨折11%，假體斷裂3%。國內(nèi)髖關(guān)節(jié)翻修原因中感染病例比例較高，是值得重視的問題。 二、髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中假體取出 無論是骨水泥型還是非骨水泥型假體，取出松動的髖臼和股骨假體比較容易；而較為困難的是取出未松動的假體、股骨骨水泥鞘和斷裂的遠(yuǎn)段股骨柄。 1.穩(wěn)定固定髖臼的取出：取出未松動的骨水泥型髖臼假體，單獨(dú)或者組合使用下列方法：使用擺鋸將聚乙烯內(nèi)襯切割成4塊；聚乙烯內(nèi)襯上鉆洞，擰入皮質(zhì)骨螺釘，使聚乙烯杯與骨水泥界面分離；髖臼杯中心鉆孔，擰入帶T形把手的螺絲錐，向外拉出髖臼杯；借助薄型骨刀打入髖臼杯與骨水泥之間，將髖臼杯撬離骨水泥。 取出無松動的非骨水泥型髖臼假體，首先要取出聚乙烯內(nèi)襯。薄型骨刀打入內(nèi)襯和金屬杯之間，將二者分離；或者在內(nèi)襯中心鉆孔，擰入螺釘，螺釘尖頂住金屬外杯，使內(nèi)襯與金屬杯自動分離解脫。如果固定金屬杯的螺釘頂部磨損深陷于金屬臼杯，無法用絲錐取出，用金屬磨鉆將頂部磨削變小，取出金屬髖臼杯后，再用小骨刀剔除螺釘周圍骨質(zhì)，暴露螺釘，然后使用專業(yè)的斷釘取出器取出斷釘。 美國Zimmer公司的Explant髖臼杯取出器利用股骨頭替代物作為杠桿的支點(diǎn)，通過弧形的切割刀片在金屬髖臼杯假體與宿主骨的界面切割，進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)金屬杯使假體與骨床分離，能最大限度保留髖臼骨量。如果非骨水泥髖臼固定非常牢固，可以不強(qiáng)求將其取出，在固定牢固的金屬杯內(nèi)注入骨水泥，固定聚乙烯內(nèi)襯與金屬杯，強(qiáng)度可靠，效果滿意3。 2.穩(wěn)定固定股骨柄的取出：清除股骨假體肩上區(qū)所有軟組織和骨贅，避免損傷股骨大轉(zhuǎn)子。暴露充分，爭取在有良好光源條件下直視操作，動作輕柔，助手與主刀密切配合，盡可能避免術(shù)中發(fā)生骨折。股骨髓腔近端骨水泥取出較為容易，在骨水泥橫斷面上，呈放射狀多處鑿開，再鑿入骨與骨水泥界面，輕輕撬撥掉骨水泥碎片，鉗夾取出。骨皮質(zhì)常常變薄而且脆性大，要注意保護(hù)，避免骨折。 股骨柄遠(yuǎn)端骨水泥和斷裂的遠(yuǎn)段股骨柄取出難度大，骨丟失多。有以下兩種技術(shù)可以采用：（1）股骨柄中遠(yuǎn)段開窗技術(shù)；（2）股骨大轉(zhuǎn)子延長截骨術(shù)。股骨大轉(zhuǎn)子延長截骨操作較簡單，保證了直視下取出假體及骨水泥，骨損傷小，不影響翻修假體的固定，截骨面容易愈合。股骨截骨的長度需要根據(jù)股骨柄和骨水泥固定長度而定，翻修假體柄遠(yuǎn)端超過截骨遠(yuǎn)端長度應(yīng)大于股骨直徑2倍，至少5 cm，外側(cè)截骨塊寬度應(yīng)該達(dá)到近端股骨干直徑1/3，采用鋼絲或線纜固定。 對于股骨柄與骨水泥分離而骨水泥與骨結(jié)合牢固而又能夠排除感染的骨水泥鞘，可以保留。采用Tap-out、Tap-in技術(shù)直接在原來骨水泥鞘內(nèi)安放骨水泥柄（cement within cement），經(jīng)過11年隨訪，無股骨翻修和假體松動，柄下沉與初次髖關(guān)節(jié)置換相似4。 三、髖關(guān)節(jié)翻修骨缺損的重建 骨缺損是髖關(guān)節(jié)翻修的主要棘手問題之一，骨缺損的處理結(jié)果直接影響到翻修假體的穩(wěn)定性和遠(yuǎn)期效果，因此，有效修復(fù)骨缺損，重建骨的解剖結(jié)構(gòu)，是髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)取得成功的關(guān)鍵因素之一。髖臼骨缺損AAOS（American Academy of Orthopedic Surgeons）分類簡單，容易為廣大醫(yī)生掌握，在臨床上應(yīng)用最為普遍。而股骨骨缺損Paprosky分類法考慮了股骨干的支持能力，提出了四種骨缺損的基本類型，對股骨假體的選擇具有指導(dǎo)作用，在臨床上應(yīng)用廣泛。 骨缺損的重建方法主要有顆粒骨和結(jié)構(gòu)骨移植。顆粒骨移植主要用于重建髖臼包容性骨缺損和股骨髓腔內(nèi)植骨，顆粒移植骨起到充填和支架作用，新生血管能夠較快長入骨小梁之間和顆粒骨之間，新骨形成先于骨吸收，植骨區(qū)力學(xué)強(qiáng)度持續(xù)升高，在植入顆粒骨過程中，常常使用打壓植骨技術(shù)（impact graft），臨床效果普遍達(dá)到10年生存率90%以上5。 髖臼結(jié)構(gòu)性骨移植能夠?qū)袤w提供結(jié)構(gòu)性支撐和恢復(fù)缺損處的解剖結(jié)構(gòu)，假體10年生存率達(dá)到88.5%6。但是隨著移植骨再血管化和重塑可導(dǎo)致其被吸收和塌陷，嚴(yán)重者引起髖臼假體的松動和移位7。結(jié)構(gòu)性移植骨往往被纖維組織包裹，再血管化程度低，移植骨與假體接觸面很少有骨長入8。因此，在翻修中應(yīng)該盡量不采用結(jié)構(gòu)性異體骨移植。 骨盆連續(xù)性中斷型骨缺損是翻修手術(shù)中最難處理的問題，并發(fā)癥高9，可以采用鋼板將髖臼前后柱固定，或者使用髖臼增強(qiáng)環(huán)，并且在骨缺損處植骨。最終結(jié)局取決于骨盆中斷處是否愈合，如果發(fā)生不愈合，一切內(nèi)固定只能起到臨時支撐作用，最終都會松動和失敗10。 四、髖關(guān)節(jié)翻修假體和固定方法的選擇 當(dāng)髖臼骨缺損經(jīng)植骨修復(fù)后，需要采用恰當(dāng)?shù)捏y臼假體重建髖臼，假體分為非骨水泥和骨水泥型兩種，非骨水泥型假體要比骨水泥型假體應(yīng)用得廣泛。 1.非骨水泥髖臼選擇與固定：非骨水泥型假體要求髖臼臼緣保留2/3以上，且臼底完整或者臼底至少50%的面積可以與髖臼杯表面接觸。如果髖臼骨缺損，臼緣完整，假體可被骨性髖臼緣環(huán)抱的包容性骨缺損或缺損較小的節(jié)段性骨缺損，經(jīng)適當(dāng)?shù)姆墙Y(jié)構(gòu)性植骨后，可使用非骨水泥型髖臼杯，其遠(yuǎn)期效果較好11。對于較嚴(yán)重的髖臼節(jié)段型骨缺損患者，雖然通過大塊結(jié)構(gòu)骨移植能夠恢復(fù)髖臼解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)造非骨水泥假體植入條件12，但是由于假體與活性宿主骨接觸面積小，不利于骨長入假體表面，從而影響固定效果。另一方面，結(jié)構(gòu)移植骨爬行替代過程中出現(xiàn)骨吸收會影響假體的固定效果7。 對形態(tài)類似橢圓形的髖臼骨缺損，Oblong假體的近期隨訪取得了較理想的效果，但缺乏遠(yuǎn)期治療結(jié)果報道。 2.骨水泥髖臼的選擇：單純骨水泥型假體應(yīng)用于髖臼翻修的松動率高而逐漸棄用，主要用于骨質(zhì)情況較差的患者，可以獲得假體即刻穩(wěn)定性。如果骨缺損巨大，應(yīng)該考慮應(yīng)用髖臼增強(qiáng)環(huán)罩，然后在罩內(nèi)植入骨水泥型髖臼假體。髖臼增強(qiáng)環(huán)罩的一側(cè)或兩側(cè)帶有側(cè)翼，側(cè)翼上有許多螺孔，供不同方向的螺釘固定，可以牢固地將環(huán)罩固定于髂骨、恥骨和坐骨上，為重建髖臼提供了一個解剖支架，增強(qiáng)了髖臼的穩(wěn)定性，對植入的異體骨提供支撐固定，安放比增強(qiáng)環(huán)罩小23 mm的骨水泥假體，便于術(shù)者調(diào)整髖臼的位置。 3.非骨水泥股骨柄的選擇：多數(shù)時候股骨近端存在腔隙型或者節(jié)段型骨缺損，近端固定非骨水泥型假體并不適合于股骨翻修，廣泛涂層遠(yuǎn)端固定的股骨假體應(yīng)用較為廣泛。廣泛涂層股骨假體還具有既可承受軸向壓力，也可承受抗旋轉(zhuǎn)扭力的特點(diǎn)，應(yīng)用于具有良好骨量的股骨，可提供即刻假體穩(wěn)定，并為骨長入創(chuàng)造了條件。S-ROM和MP等組配式假體同時追求假體近端和遠(yuǎn)端的最穩(wěn)定化，通過干骺端錐形外套與股骨柄組合，能夠較好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，提供良好的股骨近端和遠(yuǎn)端匹配，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)偏中心距和肢體長度12。對于股骨骨缺損患者，單純使用股骨組配式翻修假體而不進(jìn)行骨移植，隨訪結(jié)果令人鼓舞，10年間只有4%出現(xiàn)假體松動13。 4.骨水泥股骨柄的選擇：股骨近端僅有少量骨缺損（AAOS 型1區(qū)度），可選擇骨水泥型長柄假體，中遠(yuǎn)期效果與組配式、近端固定生物型假體相當(dāng)14；而股骨髓腔寬闊，股骨皮質(zhì)菲薄，單純使用骨水泥固定假體效果不佳者，可行股骨髓腔內(nèi)嵌壓植骨，重建新的股骨髓腔，然后使用骨水泥固定股骨假體。如果取出初次置換的骨水泥柄后骨水泥鞘無松動和斷裂，能夠排除感染，可直接在原來骨水泥鞘內(nèi)安放骨水泥柄。 五、重視THA的有關(guān)問題 我國THA正處在普及與提高階段，在普及中應(yīng)該規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證、假體和固定方式的選擇，以及規(guī)范操作技術(shù)。盡量選擇耐磨損界面和良好固定假體，減少磨損而引起的骨溶解和假體松動。 加強(qiáng)術(shù)后定期隨訪非常重要。通過定期隨訪，及時了解患者功能狀況，從而進(jìn)行針對性的功能康復(fù)指導(dǎo)；隨訪中也可以早期發(fā)現(xiàn)骨溶解，特別是局限性骨溶解，通過及時處理，盡可能避免由于骨溶解引起的假體松動。 重視圍手術(shù)期處理，減少THA的感染率，根本措施在于重視圍手術(shù)期的處理，術(shù)前通過問診和查體要了解患者有無皮膚、牙齒、耳鼻喉、泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等隱匿感染。如果患者存在體內(nèi)隱形感染，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行處理，直至感染控制，紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白正常才能進(jìn)行THA。術(shù)前1個月內(nèi)要避免關(guān)節(jié)腔穿刺，預(yù)防性抗生素一般選擇1代或者2代頭孢菌素，手術(shù)前30 min給藥，術(shù)后使用13 d。 建立髖關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)。開展髖關(guān)節(jié)置換登記，便于比較不同假體、不同患者以及不同手術(shù)醫(yī)生的治療結(jié)果。始于1979年的瑞典國家髖關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)（the Swedish National Hip Arthroplasty Register），目前有80家醫(yī)院向該系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)，每年大約有12 000例THA后患者的資料進(jìn)入該系統(tǒng)。在假體評價、減少關(guān)節(jié)翻修以及假體效價比比較等方面收到了非常顯著的效果，其數(shù)據(jù)廣泛地被世界各國骨科醫(yī)生應(yīng)用。我國在有條件的醫(yī)院可以率先啟動髖關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)，積累臨床數(shù)據(jù)，提高髖關(guān)節(jié)置換效果。 綜上所述，髖關(guān)節(jié)翻修是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的主要挑戰(zhàn)，面臨的困難主要有假體取出、骨缺損重建、假體與固定方法的選擇等，每一步都與手術(shù)是否成功有密切關(guān)系，需要術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備和術(shù)中精細(xì)操作。另一方面，我們應(yīng)該規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證，盡量選擇耐磨損界面和良好固定假體，減少磨損而引起的骨溶解和假體松動。加強(qiáng)術(shù)后定期隨訪，指導(dǎo)患者功能康復(fù)，及早發(fā)現(xiàn)骨溶解，從而進(jìn)行相應(yīng)處理，減少假體松動導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)翻修。重視圍手術(shù)期處理，減少THA的感染率。通過重視上述相關(guān)問題，進(jìn)一步提高初次髖關(guān)節(jié)置換效果，盡可能減少THA后關(guān)節(jié)翻修。參考文獻(xiàn)1Zhang H, Cheng JQ, Shen B, et al. 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