髖關節(jié)翻修術若干問題探討.doc

髖關節(jié)翻修術若干問題探討（裴福興） 髖關節(jié)翻修術若干問題探討四川大學華西醫(yī)院骨科裴福興 髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty, THA）是20世紀最成功的手術之一，它能夠減輕關節(jié)疼痛，改善功能和糾正畸形，從而提高患者生活質量。隨著接受髖關節(jié)置換人數(shù)的增加，THA術后失敗需要翻修的患者數(shù)量也在不斷增加。相對于西方國家，我國THA開展相對較晚，目前一些文獻報道5年隨訪效果滿意，假體生存率達到100%1-2，但尚需大宗病例中、長期隨訪來反映國內情況。髖關節(jié)翻修是關節(jié)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一，面臨的困難主要有假體取出、骨缺損重建、假體與固定方法選擇等，每一步都與手術成功與否密切關系，需要認真考慮。下面分別就髖關節(jié)翻修的相關問題進行簡要闡述。 一、髖關節(jié)翻修率和原因 初次THA后的翻修率各國報道不一，美國2002年報道翻修病例占髖關節(jié)置換病例的17.5%，瑞典關節(jié)登記系統(tǒng)顯示翻修率為7.0%，澳大利亞翻修率達14.0%。在我國，患者壽命的延長也使人工關節(jié)假體在體內時間延長；同時年輕患者數(shù)量增加，患者活動量大，關節(jié)磨損速度快；這些原因也必然會使髖關節(jié)翻修病例增多。 國外報道THA后翻修的原因包括：骨溶解假體松動約占70%，關節(jié)不穩(wěn)占1015%、感染占57%。而我國髖關節(jié)翻修原因與國外有所不同。本期重點欄目中北京積水潭醫(yī)院回顧327例翻修病例的原因包括：無菌性松動69.1%，感染15.9%，假體周圍骨折6.7%，假體不穩(wěn)5.2%，假體柄斷裂1.5%；四川華西醫(yī)院回顧306例翻修原因無菌性松動53%，人工股骨頭置換術后髖臼磨損19%，感染14%，假體周圍骨折11%，假體斷裂3%。國內髖關節(jié)翻修原因中感染病例比例較高，是值得重視的問題。 二、髖關節(jié)翻修術中假體取出 無論是骨水泥型還是非骨水泥型假體，取出松動的髖臼和股骨假體比較容易；而較為困難的是取出未松動的假體、股骨骨水泥鞘和斷裂的遠段股骨柄。 1.穩(wěn)定固定髖臼的取出：取出未松動的骨水泥型髖臼假體，單獨或者組合使用下列方法：使用擺鋸將聚乙烯內襯切割成4塊；聚乙烯內襯上鉆洞，擰入皮質骨螺釘，使聚乙烯杯與骨水泥界面分離；髖臼杯中心鉆孔，擰入帶T形把手的螺絲錐，向外拉出髖臼杯；借助薄型骨刀打入髖臼杯與骨水泥之間，將髖臼杯撬離骨水泥。 取出無松動的非骨水泥型髖臼假體，首先要取出聚乙烯內襯。薄型骨刀打入內襯和金屬杯之間，將二者分離；或者在內襯中心鉆孔，擰入螺釘，螺釘尖頂住金屬外杯，使內襯與金屬杯自動分離解脫。如果固定金屬杯的螺釘頂部磨損深陷于金屬臼杯，無法用絲錐取出，用金屬磨鉆將頂部磨削變小，取出金屬髖臼杯后，再用小骨刀剔除螺釘周圍骨質，暴露螺釘，然后使用專業(yè)的斷釘取出器取出斷釘。 美國Zimmer公司的Explant髖臼杯取出器利用股骨頭替代物作為杠桿的支點，通過弧形的切割刀片在金屬髖臼杯假體與宿主骨的界面切割，進一步旋轉金屬杯使假體與骨床分離，能最大限度保留髖臼骨量。如果非骨水泥髖臼固定非常牢固，可以不強求將其取出，在固定牢固的金屬杯內注入骨水泥，固定聚乙烯內襯與金屬杯，強度可靠，效果滿意3。 2.穩(wěn)定固定股骨柄的取出：清除股骨假體肩上區(qū)所有軟組織和骨贅，避免損傷股骨大轉子。暴露充分，爭取在有良好光源條件下直視操作，動作輕柔，助手與主刀密切配合，盡可能避免術中發(fā)生骨折。股骨髓腔近端骨水泥取出較為容易，在骨水泥橫斷面上，呈放射狀多處鑿開，再鑿入骨與骨水泥界面，輕輕撬撥掉骨水泥碎片，鉗夾取出。骨皮質常常變薄而且脆性大，要注意保護，避免骨折。 股骨柄遠端骨水泥和斷裂的遠段股骨柄取出難度大，骨丟失多。有以下兩種技術可以采用：（1）股骨柄中遠段開窗技術；（2）股骨大轉子延長截骨術。股骨大轉子延長截骨操作較簡單，保證了直視下取出假體及骨水泥，骨損傷小，不影響翻修假體的固定，截骨面容易愈合。股骨截骨的長度需要根據(jù)股骨柄和骨水泥固定長度而定，翻修假體柄遠端超過截骨遠端長度應大于股骨直徑2倍，至少5 cm，外側截骨塊寬度應該達到近端股骨干直徑1/3，采用鋼絲或線纜固定。 對于股骨柄與骨水泥分離而骨水泥與骨結合牢固而又能夠排除感染的骨水泥鞘，可以保留。采用Tap-out、Tap-in技術直接在原來骨水泥鞘內安放骨水泥柄（cement within cement），經過11年隨訪，無股骨翻修和假體松動，柄下沉與初次髖關節(jié)置換相似4。 三、髖關節(jié)翻修骨缺損的重建 骨缺損是髖關節(jié)翻修的主要棘手問題之一，骨缺損的處理結果直接影響到翻修假體的穩(wěn)定性和遠期效果，因此，有效修復骨缺損，重建骨的解剖結構，是髖關節(jié)翻修術取得成功的關鍵因素之一。髖臼骨缺損AAOS（American Academy of Orthopedic Surgeons）分類簡單，容易為廣大醫(yī)生掌握，在臨床上應用最為普遍。而股骨骨缺損Paprosky分類法考慮了股骨干的支持能力，提出了四種骨缺損的基本類型，對股骨假體的選擇具有指導作用，在臨床上應用廣泛。 骨缺損的重建方法主要有顆粒骨和結構骨移植。顆粒骨移植主要用于重建髖臼包容性骨缺損和股骨髓腔內植骨，顆粒移植骨起到充填和支架作用，新生血管能夠較快長入骨小梁之間和顆粒骨之間，新骨形成先于骨吸收，植骨區(qū)力學強度持續(xù)升高，在植入顆粒骨過程中，常常使用打壓植骨技術（impact graft），臨床效果普遍達到10年生存率90%以上5。 髖臼結構性骨移植能夠對假體提供結構性支撐和恢復缺損處的解剖結構，假體10年生存率達到88.5%6。但是隨著移植骨再血管化和重塑可導致其被吸收和塌陷，嚴重者引起髖臼假體的松動和移位7。結構性移植骨往往被纖維組織包裹，再血管化程度低，移植骨與假體接觸面很少有骨長入8。因此，在翻修中應該盡量不采用結構性異體骨移植。 骨盆連續(xù)性中斷型骨缺損是翻修手術中最難處理的問題，并發(fā)癥高9，可以采用鋼板將髖臼前后柱固定，或者使用髖臼增強環(huán)，并且在骨缺損處植骨。最終結局取決于骨盆中斷處是否愈合，如果發(fā)生不愈合，一切內固定只能起到臨時支撐作用，最終都會松動和失敗10。 四、髖關節(jié)翻修假體和固定方法的選擇 當髖臼骨缺損經植骨修復后，需要采用恰當?shù)捏y臼假體重建髖臼，假體分為非骨水泥和骨水泥型兩種，非骨水泥型假體要比骨水泥型假體應用得廣泛。 1.非骨水泥髖臼選擇與固定：非骨水泥型假體要求髖臼臼緣保留2/3以上，且臼底完整或者臼底至少50%的面積可以與髖臼杯表面接觸。如果髖臼骨缺損，臼緣完整，假體可被骨性髖臼緣環(huán)抱的包容性骨缺損或缺損較小的節(jié)段性骨缺損，經適當?shù)姆墙Y構性植骨后，可使用非骨水泥型髖臼杯，其遠期效果較好11。對于較嚴重的髖臼節(jié)段型骨缺損患者，雖然通過大塊結構骨移植能夠恢復髖臼解剖結構，創(chuàng)造非骨水泥假體植入條件12，但是由于假體與活性宿主骨接觸面積小，不利于骨長入假體表面，從而影響固定效果。另一方面，結構移植骨爬行替代過程中出現(xiàn)骨吸收會影響假體的固定效果7。 對形態(tài)類似橢圓形的髖臼骨缺損，Oblong假體的近期隨訪取得了較理想的效果，但缺乏遠期治療結果報道。 2.骨水泥髖臼的選擇：單純骨水泥型假體應用于髖臼翻修的松動率高而逐漸棄用，主要用于骨質情況較差的患者，可以獲得假體即刻穩(wěn)定性。如果骨缺損巨大，應該考慮應用髖臼增強環(huán)罩，然后在罩內植入骨水泥型髖臼假體。髖臼增強環(huán)罩的一側或兩側帶有側翼，側翼上有許多螺孔，供不同方向的螺釘固定，可以牢固地將環(huán)罩固定于髂骨、恥骨和坐骨上，為重建髖臼提供了一個解剖支架，增強了髖臼的穩(wěn)定性，對植入的異體骨提供支撐固定，安放比增強環(huán)罩小23 mm的骨水泥假體，便于術者調整髖臼的位置。 3.非骨水泥股骨柄的選擇：多數(shù)時候股骨近端存在腔隙型或者節(jié)段型骨缺損，近端固定非骨水泥型假體并不適合于股骨翻修，廣泛涂層遠端固定的股骨假體應用較為廣泛。廣泛涂層股骨假體還具有既可承受軸向壓力，也可承受抗旋轉扭力的特點，應用于具有良好骨量的股骨，可提供即刻假體穩(wěn)定，并為骨長入創(chuàng)造了條件。S-ROM和MP等組配式假體同時追求假體近端和遠端的最穩(wěn)定化，通過干骺端錐形外套與股骨柄組合，能夠較好地恢復髖關節(jié)的旋轉中心，提供良好的股骨近端和遠端匹配，恢復髖關節(jié)偏中心距和肢體長度12。對于股骨骨缺損患者，單純使用股骨組配式翻修假體而不進行骨移植，隨訪結果令人鼓舞，10年間只有4%出現(xiàn)假體松動13。 4.骨水泥股骨柄的選擇：股骨近端僅有少量骨缺損（AAOS 型1區(qū)度），可選擇骨水泥型長柄假體，中遠期效果與組配式、近端固定生物型假體相當14；而股骨髓腔寬闊，股骨皮質菲薄，單純使用骨水泥固定假體效果不佳者，可行股骨髓腔內嵌壓植骨，重建新的股骨髓腔，然后使用骨水泥固定股骨假體。如果取出初次置換的骨水泥柄后骨水泥鞘無松動和斷裂，能夠排除感染，可直接在原來骨水泥鞘內安放骨水泥柄。 五、重視THA的有關問題 我國THA正處在普及與提高階段，在普及中應該規(guī)范手術適應證、假體和固定方式的選擇，以及規(guī)范操作技術。盡量選擇耐磨損界面和良好固定假體，減少磨損而引起的骨溶解和假體松動。 加強術后定期隨訪非常重要。通過定期隨訪，及時了解患者功能狀況，從而進行針對性的功能康復指導；隨訪中也可以早期發(fā)現(xiàn)骨溶解，特別是局限性骨溶解，通過及時處理，盡可能避免由于骨溶解引起的假體松動。 重視圍手術期處理，減少THA的感染率，根本措施在于重視圍手術期的處理，術前通過問診和查體要了解患者有無皮膚、牙齒、耳鼻喉、泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等隱匿感染。如果患者存在體內隱形感染，應在術前進行處理，直至感染控制，紅細胞沉降率和C反應蛋白正常才能進行THA。術前1個月內要避免關節(jié)腔穿刺，預防性抗生素一般選擇1代或者2代頭孢菌素，手術前30 min給藥，術后使用13 d。 建立髖關節(jié)登記系統(tǒng)。開展髖關節(jié)置換登記，便于比較不同假體、不同患者以及不同手術醫(yī)生的治療結果。始于1979年的瑞典國家髖關節(jié)登記系統(tǒng)（the Swedish National Hip Arthroplasty Register），目前有80家醫(yī)院向該系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)，每年大約有12 000例THA后患者的資料進入該系統(tǒng)。在假體評價、減少關節(jié)翻修以及假體效價比比較等方面收到了非常顯著的效果，其數(shù)據(jù)廣泛地被世界各國骨科醫(yī)生應用。我國在有條件的醫(yī)院可以率先啟動髖關節(jié)登記系統(tǒng)，積累臨床數(shù)據(jù)，提高髖關節(jié)置換效果。 綜上所述，髖關節(jié)翻修是關節(jié)外科醫(yī)生面臨的主要挑戰(zhàn)，面臨的困難主要有假體取出、骨缺損重建、假體與固定方法的選擇等，每一步都與手術是否成功有密切關系，需要術前認真準備和術中精細操作。另一方面，我們應該規(guī)范手術適應證，盡量選擇耐磨損界面和良好固定假體，減少磨損而引起的骨溶解和假體松動。加強術后定期隨訪，指導患者功能康復，及早發(fā)現(xiàn)骨溶解，從而進行相應處理，減少假體松動導致的髖關節(jié)翻修。重視圍手術期處理，減少THA的感染率。通過重視上述相關問題，進一步提高初次髖關節(jié)置換效果，盡可能減少THA后關節(jié)翻修。參考文獻1Zhang H, Cheng JQ, Shen B, et al. Cementless total hip arthroplasty in chinese patients with osteonecrosis of the femoral head. J Arthroplasty, 2008, 23: 102-111. 2Hui Z, Pei FX, Shen B, et al. Total hip arthroplasty with a cementless acetabular component and a cemented femoral component in the treatment of chinese patients with femoral head necrosis. J Arthroplasty, 2008，23: 1022-1030.3Mauerhan DR, Peindl RD, Coley ER, et al. Cementation of polyethylene liners into well-fixed metal shells at the time of revision total hip arthroplasty. J Arthroplasty, 2008，23: 873-878. 4Mandziak DG, Howie DW, Neale SD, et al. Cementwithincement stem exchange using the collarless polished double-taper stem. J Arthroplasty, 2007，22: 1000-1007. 5Heekin RD, Engh CA, Vinh T. Morselized allograft in acetabular reconstruction. A postmortem retrieval analysis. Clin Orthop Relat Res, 1995(319): 184-190. 6Piriou P, Norton M, Marmorat JL, et al. Acetabular reconstruction in revision hip surgery using femoral head block allograft. Orthopedics, 2005，28: 1437-1444. 7Hooten Jr JP, Engh Jr CA, Engh CA. Failure of structural acetabular allografts in cementless revision hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br, 1994，76: 419. 8Hooten JP Jr, Engh CA, Heekin RD, et al. Structural bulk allografts in acetabular reconstruction. Analysis of two grafts retrieved at postmortem. J Bone Joint Surg Br, 1996，78:270-275.9Eggli S, Mller C, Ganz R. Revision surgery in pelvic discontinuity: an analysis of seven patients. Clin Orthop Relat Res, 2002(398): 136-145. 10Murphy SB. Management of acetabular bone stock deficiency. J Arthroplasty, 2005, 20 Suppl: 949-955. 11Lian YY, Yoo MC, Pei FX