中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù).ppt

中心靜脈導(dǎo)管 CVC 的置管與維護(hù) 定義應(yīng)用指征穿刺部位的選擇操作后的護(hù)理記錄及觀察中心靜脈插管急性并發(fā)癥及處理留置期間并發(fā)癥及處理健康教育日常維護(hù)與使用 一 定義 中心靜脈導(dǎo)管 CVC 是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈 主要經(jīng)頸內(nèi) 鎖骨下 股靜脈將導(dǎo)管插入到上 下腔靜脈并保留 可為各種治療提供直接便利的靜脈通路 同時(shí)也可利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù) 二 應(yīng)用指征 1 適應(yīng)征 中心靜脈壓測(cè)定 大量 快速擴(kuò)容 2周 1個(gè)月以?xún)?nèi)輸液治療 藥物治療 輸入刺激性藥物 輸入高滲或粘稠的液體 如TPN 脂肪乳 氨基酸 甘露醇 值與人體相差大的藥物 斯皮仁諾 兩性霉素 使用血管活性藥物 外周靜脈穿刺困難 介入治療通路 禁忌證 同側(cè)頸內(nèi)置管和起搏導(dǎo)線置管 穿刺部位靜脈血栓 同側(cè)動(dòng)靜脈造瘺管 穿刺區(qū)域的感染 蜂窩組織炎 上腔靜脈壓迫綜合征 相對(duì)禁忌證 凝血功能障礙 躁動(dòng)不安時(shí) 下肢畸形 關(guān)節(jié)功能障礙 胸廓畸形 鎖骨骨折有明顯的畸形愈合 三 穿刺部位的選擇 注 選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈 右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈 上腔靜脈幾乎成一條直線 且右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管 四 操作后的護(hù)理記錄及觀察 導(dǎo)管型號(hào)及品牌穿刺血管及部位置入導(dǎo)管長(zhǎng)度導(dǎo)管放置過(guò)程導(dǎo)管放置時(shí)出現(xiàn)的任何異常情況置管的時(shí)間穿刺局部滲血情況輸液狀況 五 中心靜脈插管急性并發(fā)癥及處理 1 空氣栓塞臨床表現(xiàn) 空氣進(jìn)入血管 能引起氣體栓塞 但要視進(jìn)入氣體量的多少而定 如空氣量少 可分散到肺泡毛細(xì)血管 與血紅蛋白結(jié)合或彌散至肺泡 隨呼吸排出體外 因而不造成損害 但進(jìn)入空氣量大且比較迅速 則由于心臟的 搏動(dòng) 將空氣和心腔內(nèi)的血液攪拌形成大量泡沫 當(dāng)心臟收縮時(shí)不被排出或阻塞肺動(dòng)脈可導(dǎo)致猝死 一般迅速進(jìn)入血循環(huán)的空氣在 毫升左右時(shí) 即可導(dǎo)致心力衰竭 表現(xiàn)為胸部感到異常不適 咳嗽 胸骨后疼痛 隨即發(fā)生呼吸困難 紫紺 有瀕死感 處理 立即讓病人取左側(cè)臥位和頭低腳高位 給予高流量氧氣吸入 立即通知醫(yī)生 嚴(yán)密觀察病情變化 如有異常及時(shí)對(duì)癥處理 給予心理支持 解除緊張情緒 穿刺誤入動(dòng)脈原因 頸內(nèi)靜脈穿刺易損傷頸內(nèi)動(dòng)脈 鎖骨下靜脈穿刺時(shí) 進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈 處理 立即退出穿刺針 手指按壓穿刺部位至少5 10分鐘 然后檢查出血情況 如患者凝血困難 延長(zhǎng)按壓時(shí)間 3 出血 血腫原因 反復(fù)多次穿刺損傷血管壁 穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng) 術(shù)后壓迫止血困難 穿刺針太粗 穿刺后壓迫時(shí)間不夠或壓迫點(diǎn)發(fā)生移位 股靜脈穿刺術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng) 術(shù)后劇烈咳嗽 打噴嚏致局部壓力增高等導(dǎo)致皮下血腫形成 處理 立即停止操作 拔出針頭 加壓按壓 盡早處理 小血腫一般不需特殊處理 多可在數(shù)日后逐漸自行吸收 或于24小時(shí)后給予熱敷 理療促進(jìn)血腫吸收 較大血腫24小時(shí)內(nèi)給予冷敷 24小時(shí)后給予熱敷 理療 血腫較大出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí) 根據(jù)醫(yī)囑予以止血 冷敷 抗感染 制動(dòng)等治療 并嚴(yán)密觀察血腫情況及生命體征的變化 穿刺部位按壓時(shí)間超過(guò)5分鐘以上還出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血現(xiàn)象 應(yīng)報(bào)告醫(yī)生 查找原因 4 心包填塞臨床表現(xiàn) 留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺 面頸部靜脈怒張 惡心 胸骨后和上腹部疼痛 煩躁不安和呼吸困難 繼而低血壓 脈壓變小 心動(dòng)過(guò)速 心音低遠(yuǎn) 中心靜脈壓上升 則提示有心包填塞的可能 處理 立即給予半坐臥位 前傾坐位 吸氧 控制輸液速度 心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察病情變化 報(bào)告醫(yī)生 協(xié)助醫(yī)生做好心包穿刺或心包切開(kāi) 5 氣胸臨床表現(xiàn) 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)均有損傷胸膜和肺尖的可能 患者突然出現(xiàn)胸悶 氣促 胸痛 聽(tīng)診呼吸音減弱或消失 扣診鼓音 處理 吸氧 半臥位休息 協(xié)助X線檢查 肺壓縮 25 應(yīng)立即準(zhǔn)備胸穿或胸腔閉式引流 嚴(yán)密觀察病情變化 6 心律失常原因 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí) 通常由導(dǎo)絲或?qū)Ч艽碳ご笱鼙诨蛐姆勘谒?處理 放入導(dǎo)絲或?qū)Ч軙r(shí)注意深度 一般右側(cè)不超過(guò)15 左側(cè)不超過(guò)17 發(fā)生心律失常立即將導(dǎo)絲或?qū)Ч芡馔顺錾僭S 六 留置期間并發(fā)癥及處理 1 導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn) 穿刺局部皮膚發(fā)紅 有滲出物 病人發(fā)熱 寒戰(zhàn) 甚至休克 導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性 處理 立即拔管 遵醫(yī)囑使用抗生素 導(dǎo)管相關(guān)性感染重在預(yù)防 嚴(yán)格無(wú)菌操作 應(yīng)盡可能減少所使用的中心靜脈導(dǎo)管端口或管腔 一般導(dǎo)管留置時(shí)間為2周 抗感染導(dǎo)管留置時(shí)間為1個(gè)月 或根據(jù)廠家建議 2 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成臨床表現(xiàn) 疼痛 腫脹 膚色及皮溫有差異 B超報(bào)告血栓形成 處理 不要擅自處理 應(yīng)立即請(qǐng)血管外科會(huì)診 進(jìn)行相應(yīng)處理后再考慮拔管 3 導(dǎo)管堵塞原因 血栓栓塞 纖維蛋白鞘形成 臨床常見(jiàn)原因一 導(dǎo)管因素導(dǎo)管或連接導(dǎo)管的輸液器的紐結(jié) 穿刺部位縫合過(guò)緊壓迫導(dǎo)管 導(dǎo)管體外部分被鉗閉 導(dǎo)管體內(nèi)部分錯(cuò)位使尖端緊貼血管壁導(dǎo)致導(dǎo)管部分堵塞等 臨床常見(jiàn)原因二 藥物因素藥物沉淀或大分子溶質(zhì) 如脂質(zhì) 沉積 同時(shí)輸注有配伍禁忌的藥物 前后輸注兩種有配伍禁忌的藥物而中間沒(méi)有充分用生理鹽水沖管 所輸注的藥物濃度過(guò)高而結(jié)晶等 術(shù)后輸注大量止血藥物和血制品 脂肪乳劑等易發(fā)生藥物及纖維素沉積而發(fā)生導(dǎo)管堵塞 臨床常見(jiàn)原因三 血栓性因素任何插入血管系統(tǒng)的裝置均增加靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性 不管是血管內(nèi)的血栓還是導(dǎo)管內(nèi)的血栓 由于局部血液循環(huán)障礙 血液粘稠度增加 血液返流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致 臨床常見(jiàn)原因四 疾病因素惡性腫瘤細(xì)胞中的癌性促凝物質(zhì) cancerprecoagulant CP 使腫瘤患者血小板計(jì)數(shù) 纖維蛋白原時(shí)間高于正常人群 血液呈高凝狀態(tài) 臨床表現(xiàn) 給藥時(shí)感覺(jué)有阻力 輸液速度減慢或停止 無(wú)法抽到回血 無(wú)法沖管 穿刺口有液體滲出 預(yù)防措施 觀察導(dǎo)管的通暢情況中心靜脈導(dǎo)管堵塞的早期跡象包括液體滴速少于50gtt min 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80gtt min以上 回抽血液有阻力 輸液泵經(jīng)常報(bào)警或監(jiān)測(cè)中心靜脈壓波形不明顯等 導(dǎo)管堵塞嚴(yán)重時(shí)可引起周?chē)蜻h(yuǎn)端肢體腫脹 側(cè)支血管末梢擴(kuò)張 患側(cè)眶周水腫或眼撕裂或患側(cè)肩膀或頜的不適 保持導(dǎo)管通暢 防止導(dǎo)管折疊 扭曲 受壓 對(duì)于比較煩躁的病人 應(yīng)向病人及其家屬解釋留置深靜脈導(dǎo)管的重要性 必要時(shí)予以約束上肢 防治其自行拔管 封管液臨床上用小劑量的肝素預(yù)防靜脈血栓形成 療效滿(mǎn)意 靜脈留置肝素封管液對(duì)出凝血機(jī)制正常的患者是安全的 用肝素封管可吸附血管內(nèi)皮表面電荷 維持良好的血液循環(huán) 降低血液粘滯性 加速血流速度 增加抗凝作用 減少局部靜脈血栓形成 使血管通暢 封管方式采用脈沖式封管封管過(guò)程中封管液在管腔內(nèi)形成渦流 可以徹底沖走管腔內(nèi)壁附著的藥液 尤其是白蛋白 脂肪乳等大分子液體 從而降低了靜脈留置針堵塞的機(jī)會(huì) 及時(shí)沖管合理安排補(bǔ)液順序在輸注有配伍禁忌的藥物之間要用生理鹽水沖管 先輸乳劑 后輸非乳劑 輸刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管 輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí) 因其濃度高 輸注時(shí)間長(zhǎng)極易引起導(dǎo)管堵塞 故輸注前后要脈沖式推注生理鹽水20mL 使沖管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流 清潔和漂凈管壁 減少營(yíng)養(yǎng)液在導(dǎo)管內(nèi)的殘留 防止其黏附管壁發(fā)生堵管 血栓因素導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞 不可強(qiáng)行推注沖管 否則有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU(xiǎn) 應(yīng)根據(jù)重力滴數(shù)減慢的程度選用不同的方法 滴數(shù)減慢者 先用10ml注射器緩慢回抽 償試將血凝塊從管腔抽出 見(jiàn)回血者觀察有無(wú)凝血塊 并將之棄掉 再用生理鹽水沖管后進(jìn)行輸液 重力滴數(shù)至無(wú)法輸液時(shí) 每間隔8h用肝素鹽水沖管1次 沖管前用10ml注射器回抽導(dǎo)管 使管腔內(nèi)形成負(fù)壓 以便注入的肝素鹽水保留在導(dǎo)管內(nèi) 如此反復(fù)可使導(dǎo)管再通 亦可應(yīng)用尿激酶溶栓治療處理導(dǎo)管阻塞 成功率可達(dá)68 防止血液反流及時(shí)更換補(bǔ)液 防治補(bǔ)液滴速停止 血液倒流 認(rèn)真做好病人的解釋工作 封管方法正確 盡量取健側(cè)臥位 避免劇烈活動(dòng)及局部受壓 及時(shí)處理病人嘔吐 咳嗽 呃逆等 測(cè)中心靜脈壓時(shí)間不要太長(zhǎng) 有條件者使用輸液泵輸液 提前做好配液工作 防止關(guān)閉輸液流速器時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 處理 不能強(qiáng)行沖管 可用尿激酶5000單位 毫升溶栓 方法 在導(dǎo)管末端接三通 三通一端接20ml空針筒 另一端接溶栓藥液針筒 關(guān)閉藥液端 使空針筒與導(dǎo)管相通 用力回抽 使CVC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓 保持負(fù)壓狀態(tài) 三通關(guān)閉空針筒端 使溶栓藥液與導(dǎo)管相通 關(guān)閉三通各端 保留數(shù)分鐘后旋轉(zhuǎn)三通 使空針筒與導(dǎo)管相通 回抽如見(jiàn)3 5ml回血 棄去 20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后肝素液正壓封管 如回抽仍不通暢 重復(fù)前面的動(dòng)作 4 導(dǎo)管滑出處理 立即拔除導(dǎo)管 絕對(duì)禁止回送導(dǎo)管 用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn) 預(yù)防 最好采用縫合的方法固定導(dǎo)管 穿刺 更換敷料后一定要將導(dǎo)管體外部分牢固固定 必要時(shí)對(duì)病人采取相應(yīng)的約束 5 液胸臨床表現(xiàn) 置管時(shí)將導(dǎo)管送入胸腔時(shí) 或在術(shù)后數(shù)日頭頸頻繁轉(zhuǎn)動(dòng) 引起導(dǎo)管移位 穿出靜脈壁同時(shí)穿破胸膜而輸液進(jìn)入胸腔 輸液通暢但無(wú)回血 從此路給藥無(wú)效 測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓 出現(xiàn)胸水 呼吸困難隨輸液加重 處理 開(kāi)放另一靜脈通路 維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定 給氧 胸腔穿刺 解除對(duì)肺的壓迫使肺復(fù)張 七 健康教育 導(dǎo)管放置期間避免淋浴 以防止水滲入敷料引起感染 患者翻身移位時(shí) 注意保護(hù) 以防導(dǎo)管滑出 穿刺點(diǎn)有疼痛 發(fā)癢等不適 應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系 不可隨意調(diào)節(jié)輸液滴注速度 八 日常維護(hù)與使用 1 敷料更換 評(píng)估 每天對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行視診和觸診 了解有無(wú)觸痛及感染征象 常規(guī)至少每7天更換一次無(wú)菌透明敷料 若有內(nèi)固定 必須使用無(wú)菌膠帶 如敷料有潮濕 污染 滲血 滲液 完整性受損或被揭開(kāi) 需及時(shí)更換 更換敷料時(shí) 脫出的導(dǎo)管不應(yīng)被重新送入 在敷料的標(biāo)簽紙上標(biāo)注 留置針穿刺時(shí)間 更換敷料時(shí)間 操作者姓名 2 沖管與封管 每次靜脈輸液 給藥前必須確定導(dǎo)管在血管內(nèi) 用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管 2 輸住血液或血制品以及TPN 脂肪乳劑 甘露醇前后用20ml脈沖式?jīng)_管 輸全血或成分血時(shí) 在每袋血之間用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管 如持續(xù)輸注全血成分血或脂肪乳劑超過(guò)4小時(shí) 每4小時(shí)用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管 以保持導(dǎo)管通暢 持續(xù)輸液 每12小時(shí)應(yīng)用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管 輸液結(jié)束 用正壓封管 正壓封管 2 3ml肝素稀釋液 10 100u ml 邊注射邊向后退針 推注大于退針?biāo)俣?3 肝素帽消毒及更換 1 每次輸液前 應(yīng)消毒肝素帽 建議 用75 的酒精棉球或棉片 盡量擰干 包住導(dǎo)管接口用力旋轉(zhuǎn)10次以上 2 常規(guī)每隔7天更換一次 3 如輸血 抽血 輸注脂肪乳劑后及時(shí)更換 4 如