美國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南.doc

美國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南（2007)美國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南（2007)實(shí)施概要 成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）與流感一直是美國(guó)的第七大死亡原因。據(jù)估計(jì)，美國(guó)65歲的成人中每年有915,900人發(fā)生CAP。肺炎的死亡率并沒有隨著抗生素的發(fā)展、青霉素成為常規(guī)治療而下降。因此，如何改善CAP患者的治療已經(jīng)成為眾多組織機(jī)構(gòu)關(guān)注的焦點(diǎn)。目前已有相當(dāng)多的CAP管理指南并做了更新，在美國(guó)，應(yīng)用最廣泛的是美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)(IDSA)簽發(fā)的指南，考慮到因它們各自指南的不同而造成的混亂，IDSA和ATS組成了一個(gè)聯(lián)合委員會(huì)來制定一個(gè)統(tǒng)一的CAP指南。編委會(huì)成員由感染科、呼吸科、擅長(zhǎng)于呼吸重癥監(jiān)護(hù)等的三類醫(yī)師組成。雖然本指南總的來說適用于全世界的任何地區(qū)，但由于抗生素耐藥模式、可用藥物及衛(wèi)生保健系統(tǒng)的差異，在美國(guó)和加拿大外的地區(qū)使用本指南應(yīng)謹(jǐn)慎。由于大部分CAP患者求診于初級(jí)醫(yī)護(hù)人員、住院醫(yī)師、急診醫(yī)師，因此，本指南主要面向此類人群。然而，經(jīng)過分析多方面的文獻(xiàn)，我們建議他們?cè)陂_始時(shí)可以請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診。本指南提到的病人和最近發(fā)表的健康護(hù)理相關(guān)肺炎(HCAP)的部分病人可能出現(xiàn)重疊，居住于護(hù)理之家不能行動(dòng)的病人和其他需要長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)照顧的病人所患的肺炎，其流行病學(xué)和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）相似，都應(yīng)該按照HCAP的指南進(jìn)行治療。然而，如果有些病人患有特殊的病原體，盡管他們的情況符合HCAP的標(biāo)準(zhǔn)，但最好還是按CAP的指南來管理他們，使他們獲得更好的治療指南推薦實(shí)施1. 應(yīng)因地制宜地使用CAP指南，以改善醫(yī)療和相關(guān)臨床結(jié)局。（強(qiáng)烈推薦，級(jí)證據(jù)。）以前的CAP指南使相關(guān)的臨床結(jié)果得到改善，這是我們改進(jìn)這些指南熱情的主要來源。臨床預(yù)后結(jié)果的參數(shù)（表3）都應(yīng)一直遵循CAP管理指南的各個(gè)部分（表2），這可以增加已發(fā)表指南的適應(yīng)性。2.在醫(yī)療過程中應(yīng)綜合分析、靈活使用CAP指南。（強(qiáng)烈推薦，級(jí)證據(jù)。）應(yīng)用CAP指南使臨床結(jié)果改善，是上述研究均綜合運(yùn)用了CAP指南推薦的治療方案，而不是僅考慮CAP管理的某一方面。沒有一項(xiàng)研究表明，某單一指標(biāo)（如距首次抗生素劑量時(shí)間）與死亡率下降有關(guān)。CAP指南的重要元素見表2，其中快速、合理的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療與結(jié)局改善相關(guān)。3.地方CAP指南應(yīng)旨在改善特異的臨床相關(guān)結(jié)局。（中度推薦，級(jí)證據(jù)）CAP的臨床預(yù)后參數(shù)（見表3）可用于評(píng)估CAP指南的實(shí)施效果。與不能集中于治療的某一方面一樣，也不能只研究結(jié)局的某一點(diǎn)，因?yàn)橐粋€(gè)指標(biāo)的改善可能伴隨另一相關(guān)指標(biāo)的惡化，例如，降低危重病人住院率，可能增加再次急診或再住院的人數(shù)。治療場(chǎng)所的選擇幾乎所有CAP管理相關(guān)的決定，包括診斷與治療，都由對(duì)病情的最初評(píng)估決定。治療場(chǎng)所的選擇的決策（如住院Vs門診，ICU vs 普通病區(qū)）是CAP治療進(jìn)展的重要方面。住院收入標(biāo)準(zhǔn)4.疾病嚴(yán)重程度評(píng)分如CURB-65標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)模糊、呼吸頻率、低血壓、65歲），或預(yù)后模型(如PSI)可用于確定哪些CAP患者可進(jìn)行門診治療。（強(qiáng)烈推薦，級(jí)證據(jù)。）5. 客觀標(biāo)準(zhǔn)或評(píng)分應(yīng)與醫(yī)生根據(jù)主觀因素(患者安全、可靠地進(jìn)行口服治療的能力，及有無可利用的門診支持資源等)所作的決定相結(jié)合。（強(qiáng)烈推薦，級(jí)證據(jù)。）雖然評(píng)分有助于住院決策，但僅靠評(píng)分就作出決定是不安全的。動(dòng)態(tài)地長(zhǎng)時(shí)間觀察比某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分有助于更準(zhǔn)確地作出決擇。6.對(duì)CURB-65評(píng)分2的患者，應(yīng)采取更有力的治療，即住院或有合適可行和有力的家庭衛(wèi)生保健服務(wù)需要保證。（中等推薦，級(jí)證據(jù)。）醫(yī)生常把能在門診就得到很好治療的病人和更希望接受門診治療的病人收住入院?？陀^評(píng)分，如CURB-65評(píng)分或PSI，能幫助確定病人可能更適于門診治療。但是對(duì)這些評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用必須結(jié)合醫(yī)生對(duì)其他臨界因素的判定，包括安全、可靠口服藥物的能力和門診支持資源的可獲得性。ICU收入標(biāo)準(zhǔn)7.有感染性休克需用血管升壓類藥物、或急性呼吸功能衰竭須插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者應(yīng)直接收入ICU。（強(qiáng)烈推薦，級(jí)證據(jù)。）8.有表4中嚴(yán)重CAP次要標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)的患者應(yīng)直接收入ICU或者高水平監(jiān)控的病房。（中度推薦，證據(jù)等級(jí)級(jí)）表4 嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30次/minPaO2/FiO2 b 250多肺段浸潤(rùn)意識(shí)模糊/定向障礙尿毒血癥（BUN20 mg/dL）白細(xì)胞減少c（白細(xì)胞計(jì)數(shù)4000個(gè)/mm3）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)100 000個(gè)/mm3）低體溫（深部體溫36）低血壓，須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)性機(jī)械通氣感染性休克，須使用血管升壓類藥物一些研究表明，相當(dāng)部分的患者在住院小時(shí)后被轉(zhuǎn)入ICU。這些病人的死亡率和發(fā)病率似乎比直接收住ICU的病人高。相反，在很多部門，ICU資源常被過度使用，而進(jìn)入ICU的CAP病人不能從直接從重癥監(jiān)護(hù)獲益也是問題。遺憾的是，尚無公開發(fā)表的重癥CAP標(biāo)準(zhǔn)以便能足夠地把這些必須收入ICU的患者和其他病人區(qū)分開來。這份的指南里，新的基于各危險(xiǎn)因素的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)建立標(biāo)準(zhǔn)，盡管之前美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)保留。除了兩條主要標(biāo)準(zhǔn)以外（需機(jī)械通氣和感染性休克），又提出了擴(kuò)充的次要標(biāo)準(zhǔn)（呼吸頻率30次分；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）250；多葉段浸潤(rùn)；意識(shí)障礙；血尿素氮（BUN）20 mg/dL；感染引起的白細(xì)胞減少；血小板減少；體溫過低；或者需要積極液體灌注的低血壓（表4）。出現(xiàn)3條次要標(biāo)準(zhǔn)建議進(jìn)入ICu，但需要更多前瞻性的研究證實(shí)。診斷性試驗(yàn)9.除了出現(xiàn)多項(xiàng)提示性的臨床特征，通過胸片或其他影像技術(shù)證明肺內(nèi)出現(xiàn)浸潤(rùn)陰影是診斷肺炎必須的，不論有或沒有微生物的數(shù)據(jù)。(中度推薦: III 級(jí)證據(jù)) 推薦的針對(duì)病因?qū)W的診斷試驗(yàn)10.社區(qū)獲得性肺炎患者應(yīng)該進(jìn)行有針對(duì)性的病原學(xué)檢測(cè)，其重要意義在于當(dāng)按照臨床和流行病學(xué)資料推測(cè)的病原體被懷疑時(shí)，可以改變標(biāo)準(zhǔn)(經(jīng)驗(yàn)性)的治療方案。(強(qiáng)烈推薦 II級(jí)證據(jù)) 推薦的診斷性試驗(yàn)存在較多的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的血及痰培養(yǎng)因?yàn)榭傮w上陽性率低及對(duì)臨床的幫助效率低下而受到人們的反對(duì)。然而，這些培養(yǎng)結(jié)果對(duì)于某個(gè)具體患者的臨床治療來說還是有重要作用，同時(shí)從流行病學(xué)角度來說也是非常重要的，包括基于陽性患者的抗生素的敏感性數(shù)據(jù)用于制定指南。因此，一個(gè)更加廣泛的供各種臨床情況推薦的診斷性試驗(yàn)(表5)被制定出來,主要基于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果有可能改變個(gè)體的抗生素治療；該試驗(yàn)方法有很高的得益。11. CAP門診患者可以選或不選常規(guī)的診斷方法診斷病原體。(中等推薦，級(jí)證據(jù))12.對(duì)于具有表5中列出的臨床適應(yīng)癥的住院患者，需要在治療前做血培養(yǎng)和咳痰標(biāo)本的涂片染色和培養(yǎng)（有咳痰的患者）。對(duì)于沒有臨床適應(yīng)癥的患者，這些檢查是選擇性的。（中等推薦，級(jí)證據(jù)）13.如果需要做治療之前的痰涂片革蘭染色和痰培養(yǎng)檢查，則必須要是合格的痰標(biāo)本，同時(shí)對(duì)于標(biāo)本的收集、傳運(yùn)、處理也要符合要求。表6.社區(qū)獲得性肺炎常見病原體門診肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒住院（非ICU）肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌誤吸 呼吸道病毒住院（ICU）肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌（中等推薦，級(jí)證據(jù)）14.對(duì)于重癥CAP患者，至少要做血培養(yǎng)、肺炎軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌的尿抗原檢查、咳痰標(biāo)本培養(yǎng)。對(duì)于氣管插管病人，需要留取將氣管內(nèi)吸出物做病原學(xué)檢查。（中等推薦，級(jí)證據(jù)） 在CAP危重患者，是許多診斷性檢查的明確指征。這些患者至少要做血培養(yǎng)和氣管插管患者的氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)。當(dāng)然，還需要考慮更多的檢測(cè)，如肺炎軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌的尿抗原檢測(cè)，非插管病人則選用咳痰標(biāo)本革蘭染色和培養(yǎng)。而對(duì)于不具備表5中列出的臨床指征患者，這些診斷性檢測(cè)是選擇性的（但不能認(rèn)為是錯(cuò)誤的）?？咕幬镏委?急性肺炎可由多種病原菌所致（見表6）。 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療推薦藥物與上一版指南相比沒有太大改變，對(duì)重癥CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥的證據(jù)越來越多。在新的建議表中僅增加了一種新上市抗菌藥物：厄他培南，作為-內(nèi)酰胺類替代治療藥物，適用于除銅綠假單孢菌以外革蘭陰性菌感染危險(xiǎn)因素的住院患者。關(guān)于泰利霉素，委員會(huì)在形成最終建議前，尚在等待美國(guó)食品和藥品管理局對(duì)其安全性進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。建議中通常推薦某類抗菌藥物而不具體推薦某種抗菌藥物，除非有臨床研究結(jié)果表明該藥更為優(yōu)越。盡管大多數(shù)抗菌藥物的總體療效仍不錯(cuò)，但強(qiáng)效藥物似乎更受偏愛，因?yàn)槠淇山档涂咕幬锖Y選耐藥的危險(xiǎn)。門診治療15.既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)因素： A.大環(huán)內(nèi)酯類（阿齊霉素，克拉霉素或者紅霉素）（強(qiáng)烈推薦；級(jí)證據(jù)） B.多西環(huán)素（一般推薦；級(jí)證據(jù)）16.存在合并癥，如慢性心肺肝腎疾?。惶悄虿?；酒精中毒；惡性腫瘤；脾切除；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑；過去3個(gè)月內(nèi)使用了抗菌藥物（此種情需要改變?cè)瓉淼目咕幬镱愋停┗蚓哂衅渌退幏窝祖溓蚓腥疚ｋU(xiǎn) A.呼吸喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg）（強(qiáng)烈推薦；級(jí)證據(jù)）； B.-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（強(qiáng)力推薦；一級(jí)證據(jù)）（高劑量阿莫西林如1g tid或者首選阿莫西林/克拉維酸鉀2g Bid；其他可選藥物包括頭孢曲松、頭孢泊肟和頭孢呋新500mg Bid；多西環(huán)素可替換大環(huán)內(nèi)酯類 級(jí)證據(jù)）17.高水平（MIC16ug/ml）耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)(25%) ，對(duì)任何病人，包括沒有合并癥患者，考慮使用16所推薦的方案。（中等推薦；級(jí)證據(jù)）非ICU治療住院患者18.呼吸喹諾酮類（強(qiáng)烈推薦；級(jí)證據(jù)）19.-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物（強(qiáng)烈推薦；一級(jí)證據(jù)）（首選-內(nèi)酰胺類藥物包括頭孢噻肟，頭孢曲松和氨芐西林；厄他培南用于選擇性的病人；多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)酯類選擇（三級(jí)證據(jù)），呼吸喹諾酮類可以用于青霉素過敏患者）越來越高的耐藥率表明使用單一大環(huán)內(nèi)酯類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療只能用于病情不嚴(yán)重、沒有耐藥菌感染危險(xiǎn)因素的選擇性住院病人。但是，這種單一療法不常規(guī)推薦。ICU住院病人20.-內(nèi)酰胺類藥物（頭孢噻肟，頭孢曲松或氨比西林/舒巴坦）聯(lián)合阿奇霉素（二級(jí)證據(jù)）或氟喹諾酮類藥物（一級(jí)證據(jù)）（強(qiáng)烈推薦）（對(duì)青霉素過敏患者，推薦呼吸氟喹諾酮類藥物和安曲南）21.對(duì)假單胞菌屬感染，使用抗肺炎鏈球菌，抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類藥物（哌拉西林/三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，或者美羅培南）聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg劑量）或者上述-內(nèi)酰胺類藥物同時(shí)聯(lián)合氨基糖甙類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（對(duì)青霉素過敏患者，用氨曲南替代上述-內(nèi)酰胺類藥物）（中等推薦，級(jí)證據(jù)）22.對(duì)社區(qū)獲得性耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，加用萬古霉素或利奈唑胺。（中等推薦，級(jí)證據(jù)） 絕大部分社區(qū)獲得性肺炎病原菌感染患者可以通過推薦的經(jīng)驗(yàn)性療法得到恰當(dāng)?shù)闹委?。出現(xiàn)MRSA作為CAP的病原體和感染率小但臨床重要的銅綠假單胞菌應(yīng)當(dāng)除外。這些病原菌感染具有特殊的流行病學(xué)模式和/或具有特征性臨床表現(xiàn)，盡管經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可以覆蓋這些病原體，但是，針對(duì)這些病原體的診斷試驗(yàn)得益率高，一旦結(jié)果是陰性的，可以及早停用經(jīng)驗(yàn)性治療。感染這些病原體的危險(xiǎn)因素包括在表5所推薦的擴(kuò)大的病原學(xué)診斷試驗(yàn)的臨床指征中。針對(duì)病原體治療其他不常見的CAP病原體危險(xiǎn)因素入表8，推薦治療如表9?；诓≡w的治療23.在可靠的微生物學(xué)方法基礎(chǔ)上，一旦CAP病因明確，直接進(jìn)行針對(duì)病原體的抗生素治療。（中等推薦；級(jí)證據(jù)）24.針對(duì)流感，推薦使用奧塞米韋或扎那米韋及早治療（癥狀開始的48h內(nèi)）。（強(qiáng)烈推薦；級(jí)證據(jù)）25.對(duì)于癥狀時(shí)間超過48h病情簡(jiǎn)單的流感患者不推薦使用奧塞米韋和扎那米韋（級(jí)證據(jù)）,但是這些藥使用可能會(huì)減少住院患者病毒傳播或流感性肺炎。（中等推薦，級(jí)證據(jù)）大流行流感26.患者具有流感表現(xiàn)并已知暴露在家禽H5N1感染發(fā)病地區(qū)需要作H5N1流感病毒檢測(cè)（中等推薦；級(jí)證據(jù)）。27.對(duì)被懷疑H5N1感染人群，警惕飛沫傳播和謹(jǐn)慎履行感染控制方法直到H5N1感染被消除.(中等推薦；級(jí)證據(jù))。28.對(duì)被懷疑H5N1感染患者應(yīng)該使用奧塞米韋（級(jí)證據(jù)）及針對(duì)流感患者繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最主要病原菌肺炎鏈球菌和金黃葡萄菌的抗菌劑治療（級(jí)證據(jù)）。（中等推薦）抗生素首劑給藥時(shí)間29.通過急診科而住院的病人，抗生素首劑給藥時(shí)間應(yīng)當(dāng)是還在急診科時(shí)。（中等推薦；級(jí)證據(jù)）； 指南制定委員會(huì)認(rèn)為CAP住院患者應(yīng)該在急診科給予首次抗生素劑量，而不是制定一個(gè)特殊的起始治療窗口。靜脈給藥向口服治療的轉(zhuǎn)換30.當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀改善，能夠口服藥物及胃腸道功能正常時(shí)，給藥方式應(yīng)從靜脈向口服轉(zhuǎn)換。（強(qiáng)烈推薦，級(jí)證據(jù)）表10：臨床穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)體溫37.8心率100次/分呼吸24次/分收縮壓90mmHg呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度90或者氧分壓60mmHg能夠維持口精神狀態(tài)正常31.當(dāng)患者臨床體征穩(wěn)定，無其他需要治療的內(nèi)科問題，有一個(gè)繼續(xù)治療的安全環(huán)境就應(yīng)該出院，但患者口服治療時(shí)就沒有必要住院觀察。抗生素治療的療程32.CAP患者的治療至少需要5天，在中斷治療前必須48-72小時(shí)無發(fā)熱，無或僅有一個(gè)CAP相關(guān)的臨床不穩(wěn)定的癥狀（見表10）。（中等推薦，級(jí)證據(jù)）33. 如果起始的抗菌治療對(duì)后來分離的病原體抗菌作用不夠，或者并發(fā)肺外感染（如腦膜炎、心內(nèi)膜炎等），必須延長(zhǎng)療程。（弱度推薦，級(jí)證據(jù)）其他可以考慮的治療34. 對(duì)經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍呈持續(xù)性感染性休克的CAP患者，可考慮在入院24小時(shí)內(nèi)給予重組活化蛋白C（弱，級(jí)證據(jù)）35.對(duì)液體復(fù)蘇后仍呈低血壓的嚴(yán)重CAP患者應(yīng)注意篩查有無隱性腎上腺皮質(zhì)功能不全。36.低氧血癥或呼吸困難患者，可謹(jǐn)慎試用無創(chuàng)通氣；如果出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥（氧和指數(shù)PaO2/FiO2 150）或雙側(cè)肺泡浸潤(rùn)，則需要緊急氣管插管。（中等推薦，級(jí)證據(jù)）37. 雙側(cè)彌漫性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征患者輔助通氣時(shí)，需要低潮氣量通氣（6ml/kg）。（強(qiáng)烈推薦，級(jí)證據(jù)）無反應(yīng)肺炎的處理定義及分類38基于治療失敗的時(shí)間和無反應(yīng)的類型（見表11）建立無反應(yīng)肺炎可能原因的系統(tǒng)性分類是推薦的。（中度推薦，II級(jí)證據(jù)）15%的CAP患者可能對(duì)初期的抗生素治療無反應(yīng)。對(duì)這類患者（見表11）系統(tǒng)化的處理方法將有助于確定無反應(yīng)的原因。如果知道了起始的病原學(xué)，確