麻醉科術(shù)后訪視制度.doc

麻醉科術(shù)前、術(shù)后訪視制度和流程一、術(shù)前訪視制度主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭取同時訪視術(shù)前病人。時機(jī)不允許時也可分別對第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉同意書和麻醉前探視單依次進(jìn)行下列工作：1、仔細(xì)全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及檢驗(yàn)科各項(xiàng)常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)有一個總體了解。2、了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求。3、探視病人：1）首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。2）與患者交談，進(jìn)一步了解病情及重要過去史。3）按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。仔細(xì)逐項(xiàng)填寫麻醉前探視單。4）體格檢查：應(yīng)對與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前探視單做記錄。5）對患者進(jìn)行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。6）交代術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。7）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項(xiàng)。特別要強(qiáng)調(diào)具體麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。8）向患者解釋麻醉科醫(yī)師職責(zé)，鼓勵病人提問并熱情解答之。9）向患者家屬或/和患者講述真實(shí)的病情，治療、麻醉方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。同時向患者及家屬講明麻醉意外保險(xiǎn)項(xiàng)目，對于已同意購買麻醉意外保險(xiǎn)的患者應(yīng)在同意書上注明“已買麻醉保險(xiǎn)”字樣，便于出險(xiǎn)后協(xié)助病人辦理理賠手續(xù)。10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點(diǎn)、可能的價格和自費(fèi)。11）住院醫(yī)師應(yīng)請家屬簽署麻醉同意書，講解所列內(nèi)容的含義。（詳見麻醉同意書簽寫規(guī)定）4、住院醫(yī)師如對手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問題有疑問應(yīng)與外科醫(yī)師討論和詢問，必要時寫下病史記錄。住院醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)填寫麻醉探視單，對每項(xiàng)都應(yīng)填寫（陰性者填寫負(fù)號），不得遺漏。根據(jù)病情開術(shù)前用藥，每種藥只占一行。制定麻醉計(jì)劃。并應(yīng)將每位病人的情況于當(dāng)晚9時前通過面談或電話按下列順序匯報(bào)給自己所屬的上級醫(yī)師：病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和手術(shù)方案、術(shù)前用藥，并請示第二天的麻醉方案和特殊準(zhǔn)備措施，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會對住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。5、主治醫(yī)師必須在第二天實(shí)施麻醉前確認(rèn)麻醉同意書已簽字，認(rèn)真檢查探視單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會對住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。6、新到住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入臨床后，每月對術(shù)前訪視單評審一次。連續(xù)三個月連續(xù)三次均不能達(dá)標(biāo)的進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)退回，本院住院醫(yī)師不準(zhǔn)進(jìn)入下一站輪轉(zhuǎn)。二、術(shù)后訪視 麻醉后隨訪記錄，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。術(shù)后1-3天，對神經(jīng)，呼吸，循環(huán)，消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)繼續(xù)隨防，并記錄：1、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺異常，意識狀態(tài)2、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染3、循環(huán)系統(tǒng)：有無術(shù)后休克，心律失常，心絞痛等4、消化系統(tǒng)：惡心