慢性腎衰竭--小講課PPT課件.ppt

慢性腎衰竭 ChronicRenalFailure CRF 慢性腎衰竭 CRF 的定義 慢性腎衰竭 chronicrenalfailure CRF 是各種慢性腎臟病 chronickidneydisease CKD 持續(xù)進(jìn)展至后期的共同結(jié)局 代謝產(chǎn)物潴留 水 電解質(zhì) 及酸堿平衡失調(diào)和各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征 它是指CKD患者中腎小球?yàn)V過(guò)率 glomerularfiltrationrateGFR 下降至失代償?shù)哪遣糠秩后w 主要指CKD3期以上 慢性腎臟病 CKD 的定義 各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙 病史 3個(gè)月 包括出現(xiàn)腎損傷標(biāo)志 血尿 蛋白尿 腎小管相關(guān)病變 組織學(xué)檢查異常及影像學(xué)檢查異常 或有腎移植病史 伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率 GFR 下降 或不明原因的GFR下降 60ml min 1 73m2 3個(gè)月 慢性腎臟病的分期K DOQI 分期臨床情況GFR ml min 1 73m2 防治目標(biāo) 措施1腎損害 GFR正?；蛏?90病因診治 緩解癥狀 延緩CKD的進(jìn)展2腎損害 GFR輕度下降60 89評(píng)估 延緩CKD的進(jìn)展 降低心血管疾病 CVD 風(fēng)險(xiǎn)3a腎損害 GFR輕 中度下降45 59延緩CKD的進(jìn)展3b腎損害 GFR中 重度下降30 44評(píng)估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15 29綜合治療 腎臟替代治療做準(zhǔn)備5終末期腎臟病 ESRD 15或透析適時(shí)腎臟替代治療 慢性腎臟病的發(fā)病率 2011年美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示 慢性腎臟病成人發(fā)病率15 1 ESRD患病率為1738 百萬(wàn)人口 2012年的數(shù)據(jù)表明 我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率為10 8 慢性腎臟病 CKD 發(fā)病率 0 2 0 2 4 3 31 5期 15 4期15 29 3期30 59 2期60 89 1期 90 腎小球?yàn)V過(guò)率ml min 1 73m2 64 發(fā)病率 ESRD 慢性腎臟病 CKD 的病因 原發(fā)性腎小球疾病糖尿病腎病高血壓腎小動(dòng)脈硬化腎小管間質(zhì)性疾病 慢性間質(zhì)性腎炎 慢性腎盂腎炎 尿酸性腎病 梗阻性腎病等 腎血管疾病遺傳性腎病 多囊腎 遺傳性腎炎 慢性腎臟病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素 漸進(jìn)性進(jìn)展的危險(xiǎn)因素高血壓 高血糖 蛋白尿 低蛋白血癥 吸煙 高血壓腎小動(dòng)脈硬化 貧血 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 尿毒癥毒素蓄積等 急性加重 惡化的危險(xiǎn)因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重有效循環(huán)血量的不足腎臟局部血供急劇減少嚴(yán)重高血壓未控制腎毒性藥物泌尿系統(tǒng)梗阻 心衰 嚴(yán)重感染等 慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制 pathophysiology 腎小球高灌注 高濾過(guò) highfiltration 殘存腎單位代償性增大 單個(gè)腎單位GFR SNGFR 高灌注 高濾過(guò)刺激腎小球系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增多 損傷內(nèi)皮細(xì)胞 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 導(dǎo)致腎小球硬化不斷發(fā)展 腎單位進(jìn)行性喪失 腎小管高代謝腎小管高代謝 氧消耗增多 氧自由基產(chǎn)生增多等造成小管間質(zhì)損傷 間質(zhì)纖維化 腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子促纖維化作用腎臟固有細(xì)胞凋亡增多 尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制 pathophysiology 腎臟排泄功能下降 水 電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào) 導(dǎo)致水鈉潴留 高血壓 代謝性酸中毒 心衰等 尿毒癥毒素 urimictoxins 的毒性作用小分子毒素 分子量 500Da 鉀 磷 H 尿素 胍 胺類等中分子物質(zhì)毒素 分子量500 5000Da 如甲狀旁腺激素PTH大分子毒素 如 2微球蛋白腎臟內(nèi)分泌障礙 EPO產(chǎn)生減少導(dǎo)致腎性貧血 1 25 OH 2 D3產(chǎn)生減少 導(dǎo)致腎性骨病 臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations 不同分期 可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn) CKD1 3期可無(wú)任何癥狀 或非特異性癥狀如乏力 腰酸 夜尿增多 食欲減退等輕度不適 CKD3b期上述癥狀趨于明顯 CKD5期以上可出現(xiàn)急性左心衰 嚴(yán)重高鉀血癥 消化道出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等危及生命癥狀 臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations 水 電解質(zhì)代謝紊亂 酸堿失衡水鈉潴留 稀釋性低鈉血癥 水腫 胸腹腔積液 高血壓 嚴(yán)重時(shí)心衰 腦水腫 高鉀血癥鈣磷代謝紊亂 低鈣 高磷血癥 繼發(fā)性甲旁亢 腎性骨病 高鎂血癥代謝性酸中毒 臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations 蛋白質(zhì) 糖 脂類 維生素代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂 氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留 低蛋白血癥 糖代謝異常 糖耐量減低 脂代謝異常 高脂血癥維生素代謝紊亂 維生素B6 葉酸缺乏等 臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓 Hypertension 左室肥厚心力衰竭尿毒癥性心肌病心包積液血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化 臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)酸中毒深大呼吸肺水腫 心衰所致肺水腫和尿毒癥性肺水腫 胸腔積液 臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations 消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲減退 惡心 嘔吐口腔尿素味胃粘膜糜爛消化性潰瘍消化道出血是慢性腎衰竭最早的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations 血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血 EPO產(chǎn)生減少 缺鐵 胃腸道慢性失血 紅細(xì)胞壽命縮短 繼發(fā)性甲旁亢 營(yíng)養(yǎng)不良 炎癥狀態(tài) 出血傾向 血小板功能不良 凝血因子活性減低 血栓形成傾向 抗凝血酶 活性下降 臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)疲乏 失眠 注意力不集中性格改變 抑郁 記憶力減退 判斷力降低尿毒癥腦病 表現(xiàn)反應(yīng)淡漠 譫妄 驚厥 幻覺(jué) 昏迷 精神異常 周圍神經(jīng)病變 肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失 肢體麻木感 燒灼感或疼痛感 深淺反射遲鈍或消失 神經(jīng)肌肉興奮性增加 肌肉震顫 肌肉痙攣 不寧腿綜合征 肌肉萎縮或肌無(wú)力初次透析患者可出現(xiàn)透析失衡綜合征 頭痛 惡心 嘔吐 嚴(yán)重者驚厥 臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations 內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)腎臟自身內(nèi)分泌系統(tǒng) EPO產(chǎn)生 1 25 OH 2 D3產(chǎn)生減少 RAS系統(tǒng)激活糖耐量減低 胰島素抵抗下丘腦 垂體內(nèi)分泌紊亂 催乳素 促黑素 黃體生成素 卵泡刺激素 促腎上腺皮質(zhì)激素等水平增高性腺功能減退 臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations 骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)慢性腎臟病 礦物質(zhì)和骨代謝異常 Chronickidneydisease mineralandbonedisorder CKD MBD 概念 慢性腎臟病患者存在鈣磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能紊亂 如PTH升高 1 25 OH 2 D3不足 導(dǎo)致礦物質(zhì)異常 骨病 血管鈣化的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations 骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)慢性腎臟病出現(xiàn)的骨礦化和代謝異常稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 高轉(zhuǎn)化性骨病 PTH過(guò)高 破骨細(xì)胞活躍引起骨鹽溶解 骨質(zhì)重吸收增加 骨膠原基質(zhì)破壞 代之以纖維組織 形成纖維囊性骨炎 易發(fā)生肋骨骨折 低轉(zhuǎn)化性骨病 骨軟化癥和骨再生不良 骨軟化癥主要由于骨化三醇不足和鋁中毒 骨組織鈣化障礙 骨再生不良主要見(jiàn)于低PTH血癥混合性骨病 兼有纖維囊性骨炎和骨軟化癥組織學(xué)特點(diǎn)透析相關(guān)性淀粉樣變骨病 慢性腎衰竭診斷 Diagnosis 病史明確 有引起慢性腎衰竭的基礎(chǔ)疾病 病程大于3月 腎功能異常 存在貧血 低鈣 高磷血癥 血PTH升高 雙腎縮小 可明確診斷 病史不明 需要與急性腎損傷鑒別 慢性腎衰竭的預(yù)防與治療 早期防治對(duì)策和措施 早期診斷 積極治療原發(fā)病避免和糾正造成腎功能惡化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素對(duì)有高血壓 糖尿病的每年定期檢查尿常規(guī) 腎功能 每年至少2次 慢性腎衰竭的預(yù)防與治療 早期防治對(duì)策和措施 早期診斷 積極治療原發(fā)病避免和糾正造成腎功能惡化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素對(duì)有高血壓 糖尿病的每年定期檢查尿常規(guī) 腎功能 每年至少2次 慢性腎衰竭的預(yù)防與治療 已確診慢性腎臟病患者及時(shí)有效控制血壓 24小時(shí)持續(xù)降壓 控制血壓在130 80mmhg以下 ACEI或ARB類降壓藥 有腎臟保護(hù)作用 但血肌酐大于256ummol L 明顯血容量不足 雙腎動(dòng)脈狹窄需慎用 嚴(yán)格控制血糖 空腹在5 0 7 2mmol L Hba1c小于7 控制蛋白尿 24小時(shí)蛋白尿控制在0 5g以下糾正貧血 降脂 戒煙 慢性腎衰竭的預(yù)防與治療 早 中期CRF的治療病因和加重因素的治療營(yíng)養(yǎng)療法并發(fā)癥治療胃腸道透析終末期腎衰竭 ESRD 的治療透析 腹膜透析和血液透析腎移植 慢性腎衰竭的預(yù)防與治療 營(yíng)養(yǎng)治療保證足夠的能量攝入 125 6 146 5kJ kg d 低蛋白飲食 酮酸補(bǔ)充維生素及葉酸限制磷的攝入 小于800mg 日限制鉀的攝入 慢性腎衰竭及其并發(fā)癥的藥物治療 糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂酸中毒 輕度 口服碳酸氫鈉0 5 1 0tid 中重度 1 5gtid必要時(shí)靜脈輸注限鈉 攝入量6 8g利尿 呋塞米20 200mgbid tid處理高鉀血癥 慢性腎衰竭及其并發(fā)癥的藥物治療 處理高血壓利尿劑ACEIARBCCB Blockers Blockers 慢性腎衰竭及其并發(fā)癥的藥物治療 改善貧血重組人促紅素 Hb小于100g L開(kāi)始應(yīng)用 80 120u Kg W 分2 3次皮下或靜脈注射 根據(jù)血紅蛋白水平調(diào)整劑量 目標(biāo)值110 120g L 限鈉 攝入量6 8g補(bǔ)充造血原料 鐵劑 葉酸 維生素B12等 慢性腎衰竭的預(yù)防與治療 CKD MBD的治療明顯低鈣患者 口服骨化三醇0 25 0 5ug d 監(jiān)測(cè)鈣 磷 PTH 血液透析患者iPTH控制在150 300pg ml