內科壓瘡護理及疑難病歷討論.ppt

壓瘡的護理及疑難病例討論 十堰市人民醫(yī)院白浪分院內1科 我們的團隊 基本情況 患者鄭 男 72歲 主訴 發(fā)現(xiàn)臀部等多處皮膚潰爛8月 現(xiàn)病史 患者家屬代訴 患者因長期臥床于8月前開始發(fā)現(xiàn)全身多處皮膚潰爛 以右肩部 右髖關節(jié)處 腰骶部及左足部為甚 初始為小片狀 后面積漸增大 具體不詳 且潰爛處漸加深 伴間斷疼痛 無明顯發(fā)熱 無咳嗽 咳痰 無心悸 氣促 無胸悶 胸痛及呼吸困難 無惡心 嘔吐 無腹痛 腹瀉 無四肢抽搐等不適 2月前家屬送至市太和醫(yī)院 診斷為褥瘡 并住院治療 上癥無明顯好轉 因家庭原因遂來我院 門診遂以 腦梗塞后遺癥 褥瘡 收住入院 起病以來 患者精神 飲食 睡眠差 大小便無明顯異常 體力明顯下降 體重無明顯變化 既往史 有高血壓病病史4年 收縮壓最高達200mmHg 現(xiàn)服用厄貝沙坦片及硝苯地平緩釋片降壓 未監(jiān)測血壓 4年前因腦梗塞在市人民醫(yī)院住院治療 具體不詳 好轉出院 院外遺留右側肢體活動障礙 近1年長期臥床 否認心臟病及糖尿病病史 否認肝炎 結核等傳染病病史 否認家族遺傳病史 否認食物過敏史 有長期大量吸煙及飲酒史 體格檢查 T36 6 P76bpmR18bpmBP140 80mmHg神志清楚 精神差 平車推入病房 查體欠合作 體型消瘦雙側瞳孔等大等圓 直徑約2 5mm 對光反射靈敏 口角無歪斜 伸舌不配合 頸軟 雙肺呼吸音低 未聞及明顯干濕性啰音 心界無擴大 心率76次 分 律齊 各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音 腹部查體欠配合 雙下肢無明顯水腫 腰骶部可見約1 1cm 右髖關節(jié)處可見約3 5cm 皮膚潰爛 無明顯膿液 四肢肌張力較高 右上肢 雙下肢屈曲狀 肌力檢查不配合 雙側生理反射存在 右側巴氏征陽性 入院診斷 1 腦梗塞后遺癥并多發(fā)褥瘡2 高血壓病3級極高危組 診療計劃 1 完善相關檢查 2 予以告病重 補液 導尿鼻詞防褥護理及對癥支持治療 根據(jù)病情變化調整治療方案 護理問題及措施 主要護理診斷 壓瘡 與長期臥床及原發(fā)病長期消耗有關潛在并發(fā)癥 猝死 與原發(fā)病 長期臥床可能出現(xiàn)心律失常有關跌倒 與原發(fā)病導致視力障礙有關電解質紊亂 與患者飲食及相關藥物有關疼痛 與創(chuàng)面有關疾病知識缺乏 與患者認知能力有關 護理措施1 本次討論重點 壓瘡 與長期臥床及原發(fā)病長期消耗有關壓瘡治療原則 1 減壓2 全身支持治療 潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善 3 局部處理 護理措施1 本次討論重點 1 淤血紅潤期 防止局部繼續(xù)受壓 增加翻身次數(shù) 局部皮膚用滲液吸收貼或者減壓貼保護 2 炎癥浸潤期 水膠體敷料 透明貼 潰瘍貼 覆蓋 有水泡者 先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內的液體 避免局部繼續(xù)受壓 促進上皮組織修復 3 潰瘍期 有針對性地選擇各種治療護理措施 定時換藥 清除壞死組織 增加營養(yǎng)攝入 促進創(chuàng)面愈合 壓瘡治療前后對比 臀部 治療前治療后 壓瘡治療前后對比 腰骶部 治療前治療后 壓瘡治療前后對比 左足部 治療前治療后 護理措施2 潛在并發(fā)癥 猝死 與心律失常有關1 入住監(jiān)護病房心電監(jiān)護 觀察心率變化2 詢問患者主訴 密切觀察患者病情變化3 觀察意識和瞳孔的變化4 備齊搶救物品和器械5 準確記錄24小時出入量 護理措施3 跌倒 與原發(fā)病導致視力障礙有關1 做好跌倒預防的宣教 家屬24小時留陪2 床頭懸掛警示牌 做好交接班3 加強病房巡視 了解病人需求4 觀察藥物療效 避免藥物引起的步態(tài)不穩(wěn) 護理措施4 電解質紊亂 與患者飲食及相關藥物有關1 監(jiān)測電解質 根據(jù)需要補充以保持平衡2 準確記錄24小時出入量3 觀察患者用藥后的療效 護理措施5 疾病知識缺乏 與患者認知能力有關1 在院期間加強對疾病相關知識介紹 幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2 提供適合病人所需的學習材料3 講述的內容深入淺出 方法多種多樣4 關注患者的心理變化 做好有效的溝通 護理措施6 疼痛 與創(chuàng)面有關1 臥床休息 減輕心臟負擔2 翻身操作動作輕柔勿推拉患者3 分散患者注意力 必要時使用止痛劑4 給予心理安慰和心理疏導5 遵醫(yī)囑使用藥物 問題討論 問題一 什么是壓瘡 壓瘡的概念 是機體某一部位因長期過度受壓 由壓力 剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍 在長期臥床 全身營養(yǎng)不良 老年人中較常見 特別是癱瘓患者 問題討論 問題二 壓瘡發(fā)生的原因 壓瘡發(fā)生的原因 內源性因素 1 感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應 肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙 缺血可使纖維蛋白溶解力下降 易致血栓形成造成組織壞死 2 營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3 5g L發(fā)生壓瘡率增加5倍當白蛋白值小于2 5g L時壓瘡的死亡率增加6倍3 組織灌注狀態(tài)4 年齡5 體重6 體溫7 精神心理因素神經(jīng)壓抑 情緒打擊可引起淋巴管阻塞 導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷 外源性因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕 問題討論 問題三 目前臨床主要存在的問題有哪些 目前臨床主要存在的問題 對評估不夠重視 沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值 新發(fā)壓瘡存在漏報情況 在壓瘡預防和治療方面無論醫(yī)務人員還是病人 家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄?問題討論 問題四 壓瘡最常見的部位 壓瘡最常見的部位 壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位 壓瘡的常見部位為 坐骨 24 骶尾骨 23 跟 1