高血壓腎病.doc

高血壓腎病【概述】英文：hypertensive renal disease系原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化（又稱高血壓腎小動脈硬化）和惡性小動脈腎硬化，并伴有相應臨床表現(xiàn)的疾病。 高血壓腎病的分期：在臨床上，根據(jù)患者的情況和實驗室檢查的資料，我們將高血壓腎病分為下述幾個時期，為治療提供理論依據(jù)期微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率異常為特征腎功正常，尿常規(guī)蛋白陰性；期臨床蛋白尿期：以尿常規(guī)蛋白陽性、24h尿蛋白定量0.5g為特征，腎功能正常。期腎功能不全期：以Ccr下降、SCr升高為特征。分非透析期和透析期(尿毒癥期)。非透析期：Ccr在8010ml/min，133mol/LScr707mol/L。透析期(尿毒癥期)：Ccr707mol/L。 【診斷】一、病史及癥狀 年齡多在4050 歲以上，高血壓病史510年以上。早期僅有夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿，個別病例可因毛細血管破裂而發(fā)生短暫性肉眼血尿，但不伴明顯腰痛。常合并動脈硬化性視網(wǎng)膜病變、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動脈硬化和（或）腦血管意外史。病程進展緩慢，少部分漸發(fā)展成腎功能衰竭，多數(shù)腎功能常年輕度損害和尿常規(guī)異常。惡性高血壓者舒張壓需超過16Kpa(120mmHg），伴有明顯心腦合并癥且迅速發(fā)展，大量蛋白尿，常伴有血尿，腎功能進行性減退。 二、體檢發(fā)現(xiàn) 一般血壓持續(xù)性增高（20.0/13Kpa，150/100mmHg以上）；有的眼瞼和/或下肢浮腫、心界擴大等；多數(shù)動脈硬化性視網(wǎng)膜病變，當眼底有條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀的軟性滲出，支持惡性腎小動脈硬化癥診斷。伴有高血壓腦病者可有相應的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 三、輔助檢查 （一）多為輕中度蛋白尿，24小時定量多在1.52.0g；鏡檢有形成分（紅細胞、白細胞、透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、2-MG增高，尿濃縮-稀釋功能障礙； Ccr多緩慢下降，血尿素氮、肌酐升高。腎小管功能損害多先于腎小球功能損害。 （二）影像學檢查腎臟多無變化，發(fā)展致腎功能衰竭時可出現(xiàn)腎臟不同程度縮??；核素檢查早期即出現(xiàn)腎功損害；心電圖常提示左心室高電壓；胸部X線或超聲心動圖常提示主動脈硬化、左心室肥厚或擴大。 （三）臨床診斷困難者在早期應作腎活檢。 四、鑒別診斷 應除外各種繼發(fā)高血壓，尤其是慢性腎炎高血壓型。惡性腎小動脈硬化癥應與急進性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等病相鑒別?！局委煷胧恳?、早期、輕度高血壓和尿常規(guī)大致正常者可予非藥物治療，保持良好的情緒、減肥、限鹽、限酒、練氣功及太極拳、適當?shù)捏w育鍛煉等。 二、可供選用的降壓藥物：利尿劑；受體阻滯劑；鈣拮抗劑；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。其中鈣拮抗劑、ACEI對腎臟的血流動力學更有利，ACEI降低尿蛋白優(yōu)于其它的降血壓藥物。使血壓有效地控制到正常或接近正常（18.7/12kPa，140/90mmHg）能夠預防、穩(wěn)定或延緩高血壓腎損害。 三、惡性腎小動脈硬化癥患者短期內腎功能迅速惡化，在合并有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內出血等以及不能口服藥物時，可靜脈給藥，常用硝普鈉，力爭在1224小時控制血壓。長壓定能夠迅速降低血壓，適合惡性高血壓的最初治療。 四、伴發(fā)高脂血癥、糖尿病及高尿酸血癥者，應給予相應的治療。同時應用抗血小板聚集和粘附的藥物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止腎小動脈硬化的作用。五、有腎功能不全時還應給予非透析治療和替代治療，見慢性腎功能不全章節(jié)。六、保持大便通暢，宜用清寧丸、莫家清寧丸。中藥宜用柴胡枳桔湯、天麻鉤藤飲等。 影響高血壓腎損害的因素 高血壓腎損害的發(fā)生率與高血壓的嚴重程度和持續(xù)的時間呈正相關。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥，這些因素相互影響，進一步加重腎臟損害。男性較女性更易發(fā)生腎損害。原發(fā)性高血壓的發(fā)病年齡一般在25 45 歲，而高血壓引起腎臟損害出現(xiàn)臨床癥狀的年齡一般為 40 60歲。最早的癥狀可能為夜尿增多，反映了腎小管已經(jīng)發(fā)生了缺血性病變，尿的濃縮功能開始減退。然后出現(xiàn)蛋白尿，表明腎小球已發(fā)生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度（或），24 小時尿蛋白定量一般不超過 2克，但有少數(shù)病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細胞和管型很少，個別病人因腎小球毛細血管破裂發(fā)生短暫性肉眼血尿。有研究證實在原發(fā)性高血壓患者中有萬分之一會發(fā)展為腎功能衰竭，未經(jīng)治療的高血壓患者的腎功能下降較無高血壓者明顯。 常?？梢园l(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓引起的其他器官，主要是心腦血管的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能比腎臟損害出現(xiàn)更早、病情更嚴重，為影響預后的主要或關鍵因素。心臟合并癥中最常見的是高血壓性左心室肥厚，同時易于合并心力衰竭、冠心病心絞痛；腦血管并發(fā)癥為腦出血和腦梗塞，在我國腦血管意外在原發(fā)性高血壓死亡原因中居首位。原發(fā)性高血壓還可引起視網(wǎng)膜動脈硬化，進一步引起動脈硬化性視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜動脈硬化程度與血壓成正比，其中與舒張壓關系更密切。視網(wǎng)膜硬化一般與腎小動脈硬化程度平行，可大致反映腎小動脈情況，故眼底檢查非常重要。高血壓腎病臨床表現(xiàn)1、重度水腫水腫常為首發(fā)癥狀，呈全身性明顯水腫，指壓有凹陷。嚴重患者可并有胸水、腹水，當胸水、腹水較多時可引起呼吸困難、臍疝或腹股溝疝。高度水腫常伴尿少、高血壓、輕度氮質血癥。2、大量蛋白尿大量蛋白尿是腎病綜合征最主要的表現(xiàn)，尿蛋白定性多為+ +，成人每日尿蛋白排泄35gd，大多為選擇性蛋白尿。3、低蛋白血癥血漿蛋白下降，血清白蛋白30g/L，嚴重者不足10g/L。4、高脂血癥血膽固醇、甘油三酯等均明顯增高。引起高血壓腎病的原因腎臟本身就是一個大血球，用于過濾體內毒素，同時防止蛋白，血細胞等物資漏出血管。高血壓使得血管內血液壓力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出會對腎臟的濾網(wǎng)系統(tǒng)造成破壞，造成惡性循環(huán)。時間長久造成的破壞難以逆轉，腎臟會代償增大，直至提前衰竭。這就是為什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。 高血壓腎病的飲食1、改變飲食習慣：應在醫(yī)生的指導下對自己的飲食進行分析，改變不良的飲食習慣，限制某些食物，這樣才能符合營養(yǎng)要求，提高生活質量。2、控制熱量供應：合適的熱量應該根據(jù)病情決定，一般以維持理想體重為標準。由于這類患者往往有脂質代謝紊亂，所以減少脂肪攝入不但有助于控制熱量，而且還能改善代謝紊亂。3、低鹽、高維生素飲食：高血壓腎病患者應控制食鹽的攝入，避免鹽腌食品;加了防腐劑的食品也應少吃。攝入充足的維生素尤其是B族維生素，對調節(jié)體內代謝有益，必要時可服用維生素補充劑。4、蛋白質是人體必需的營養(yǎng)素，但如果蛋白質攝入過高，就會增加腎臟負擔，加重腎臟損害；如果攝入不足，就會影響人體的營養(yǎng)供給。因此，患者應根據(jù)腎功能狀況決定蛋白質攝入量：無明顯腎功能損害時，蛋白質攝入量控制在每日50g左右;如果出現(xiàn)血肌酐、尿素氮等明顯異常，蛋白質的攝入量應減少為每日2040g。 治療高血壓腎病的10條建議高血壓腎病的發(fā)病年齡多在4050 歲以上，高血壓病史510年以上。早期僅有夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿，個別病例可因毛細血管破裂而發(fā)生短暫性肉眼血尿，但不伴明顯腰痛。常合并動脈硬化性視網(wǎng)膜病變、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動脈硬化和（或）腦血管意外史。病程進展緩慢，少部分漸發(fā)展成腎功能衰竭，多數(shù)腎功能常年輕度損害和尿常規(guī)異常。惡性高血壓者舒張壓需超過16Kpa（120mmHg），伴有明顯心腦合并癥且迅速發(fā)展，大量蛋白尿，常伴有血尿，腎功能進行性減退。高血壓腎病患者請勿忘十項行為保?。?、高血壓腎病患者不宜長時間伏案疾書，因為這樣會使大腦過于緊張，極易誘發(fā)血壓升高。2、起床宜緩慢，早晨醒后不應立即下床，先仰臥片刻，活動一下頭頸部和上肢，以適應起床時的體位變化。3、切忌屏氣用力排便，否則有引發(fā)腦出血的危險。大便時蹲位易疲勞，坐便最適宜。4、早餐宜清淡，如1杯牛奶或豆?jié){、1個雞蛋、1片面包。5、晚餐宜少，以七成飽為宜，不要只吃干飯，應配些湯類或粥類。6、堅持晨練，量力而行，適可而止，不宜劇烈活動。輕度的活動，有利于緩解動脈的緊張。7、溫水洗澡，過熱、過涼的水都會刺激皮膚的感覺器官，引起血管舒縮，從而影響血壓。用40左右的溫水洗澡、洗臉、漱口為最佳選擇。8、中午小睡，午餐后稍活動，然后小睡一會兒，以半小時至1小時為宜。9、不要去擠公共汽車，步行也好，騎自行車也好，以寬松的環(huán)境為宜。10、少鹽、少油，不應只求“味道好”而隨心所欲，大飽口福。 高血壓腎病的護理護理人員既要協(xié)助醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)病情，又要通過合理護理減緩病情進展。要點如下：細心觀察，早期診斷：此類患者早期多無明顯腎臟受損癥狀，有人僅表現(xiàn)為乏力或腰痛，有的夜尿增多或尿濁，需仔細觀察，即時送尿檢以確診。情志調理，飲食適宜：情志的影響能使腎臟的正?；顒赢a(chǎn)生異常而誘發(fā)或加重疾病，護理要從整體觀念出發(fā)。精神上的怡情悅志對配合治療，提高療效有很大作用。而飲食調配合理，對延緩病情進展有益。配合中醫(yī)食療，更有事半功倍之效。辨別輕重，分類護理：據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查(如血生化、尿常規(guī)、腎圖等)判別腎臟損害輕重，施以不同的護理方案，即輕度受損者，可輔以氣功療法，規(guī)律性體育鍛煉，如太極拳；對重度受損，有不同程度腎功能衰竭者，需靜養(yǎng)，臥床或半臥床，可囑病人及家屬每晚按摩腰部各50次，以促進血液運行。中藥灌腸，注意病人體位、藥液的濃度和溫度、插管的深度和壓力等。 高血壓性腎損害病人的腎功能無論損害程度如何，都應該嚴格控制血壓以防腎功能進一步損害。在合并腎功能不全時，尤其是腎小球濾過率在20mLmin以下時，控制血壓偶爾能引起少尿性急性腎功能衰竭，但這不能成為降壓治療的反指征?？刂蒲獕耗鼙Ｗo生命器官(心臟和腦)的功能，而且，即使由于惡性小動脈腎硬化已步入終末期腎臟疾病，嚴格地控制血壓也有可能恢復其腎功能。已達尿毒癥者，在努力控制高血壓的同時還應加用透析療法，它能糾正尿毒癥和水潴留。單用透析療法難以滿意地控制血壓，必須加用降壓藥，實踐證明，長壓定和心得安聯(lián)合應用效果比較好。 高血壓腎病的用藥指導高血壓腎病患者服用降壓藥以保腎護腎為主。高血壓患者無論是不是發(fā)展到了高血壓腎病階段，在選用降壓藥時都應該以無腎毒性藥物為準，如果能夠起到保護腎臟功能的藥更好。研究表明，血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑和受體阻滯劑在降壓的同時都有保護腎臟的作用，就高血壓的治療而言，如在選用西藥降壓的同時，配合調節(jié)升降、補益肝腎功能的中藥，對保持血壓的穩(wěn)定和保護腎功能都有良好的作用。1.首選ACEI、ARB類藥物：這兩類藥都是對腎臟有保護作用的降壓藥，可以降低腎小球內的壓力，減輕腎臟的工作量，還有抗炎、抗纖維化的作用，也能保護腎臟，減緩腎臟發(fā)展成為尿毒癥速度。其使用原則是早期、早量、長期、聯(lián)用。在使用這兩大類藥物時，應密切觀察病人血清的肌酐和血鉀。2.聯(lián)合用藥：高血壓腎病的治療也提倡“雞尾酒療法”，尤其是治療高血壓腎病比較頑固的病人。聯(lián)合用藥不僅能減少每種藥的藥量，副作用也會相對減少，甚至會抵消。鈣離子拮抗劑、利尿劑、受體阻滯劑，還有一些復方制劑，比如珍菊降壓片、復方降壓片等都既可以作為高血壓腎病的聯(lián)合用藥。短效藥補主張作為常規(guī)藥物天天使用，尤其是老年人，長期使用短效藥會引起血尿氮增高，甚至會引起電解質的紊亂。但若患者的血壓只是偶爾出現(xiàn)波動，這時用短效藥降壓是非常有效的。3.24小時長效平穩(wěn)降壓：患者血壓波動性大，比血壓一直處于高的狀態(tài)的危害還要大。為此，在治療上常選用長效降壓藥。但是即使是長效藥面對控制頑固高血壓還是不理想，因此，社區(qū)醫(yī)生應建議患者分次用藥，把藥量拆分，早上晚上或者下午各一次，根據(jù)生活規(guī)律來調整用藥的時間。腎性高血壓腎性高血壓renal hypertension，主要是由于腎臟實質性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。其發(fā)病機理與病理特點:一是腎實質病的病理特點表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質組織和結締組織增生、腎小管萎縮、腎細小動脈狹窄，造成了腎臟既有實質性損害，也有血液供應不足。二是腎動脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動脈瘤，使腎小動脈內壁呈串珠樣突出，造成腎動脈呈節(jié)段性狹窄。三是非特異性大動脈炎，引起腎臟 血流灌注不足。腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的一種，主要是由于腎臟實質性病變和腎動脈病變引起的血壓升高。對于本病的發(fā)生主要是由于腎小球玻璃樣變性、間質組織和結締組織增生、腎小管萎縮、腎細小動脈狹窄，造成了腎臟既有實質性損害，也有血液供應不足；腎動脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動脈瘤，使腎小動脈內壁呈串珠樣突出，造成腎動脈呈節(jié)段性狹窄；非特異性大動脈炎，引起腎臟血流灌注不足；在上述因素的綜合作用下，導致高血壓的發(fā)生。而高血壓又會造成腎的損害，二者相互促進，會使疾病進一步發(fā)展，因此，對于腎性高血壓要積極治療。 腎性高血壓可分為：容量依賴型高血壓和腎素依賴型高血壓二種：（1）容量依賴型高血壓：腎實質損害后，腎臟處理水、鈉的能力減弱。當鈾的攝入量超過機體的排泄能力時，就會出現(xiàn)水鈉滯留。水鈉潴留在血管內，會使血容量擴張，即可發(fā)生高血壓。同時水鈉潴留可使血管平滑肌細胞內水鈉含量增加，血管壁增厚，彈性下降，血管阻力以及對兒茶酚腔的反應增強，這些亦可使血壓升高。（2）腎素依賴型高血壓：發(fā)病機理為腎動脈狹窄，腎內灌注壓降低和腎實質疾病，以及分泌腎素的細胞腫瘤，都能使球旁細胞釋放大量腎素，引起血管緊張素I活性增高，全身小動脈管壁收縮而產(chǎn)生高血壓。腎素及血管緊張素I又能促使醛固酮分泌增多，導致水鈉潴留，使血容量進一步增加，從而加重高血壓。由于腎實質損害后激肽釋放酶及前列腺素的釋放減少，這些舒張血管物質的減少也是高血壓形成的重要因素。腎性高血壓的辨別診斷如要確診為腎性高血壓需與以下疾病相鑒別： (1)內分泌性高血壓：內分泌疾患中皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進癥和絕經(jīng)期等均有高血壓發(fā)生。但一般可根據(jù)內分泌的病史、特殊臨床表現(xiàn)及內分泌試驗檢查作出相應診斷。(2)血管?。合忍煨灾鲃用}縮窄、多發(fā)性大動脈炎等可引起高血壓?？筛鶕?jù)上、下肢血壓不平行以及無脈癥等加以鑒別。(3)顱內?。耗承┠X炎或腫瘤、顱內高壓等常有高血壓出現(xiàn)。這些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常較突出，通過神經(jīng)系統(tǒng)的詳細檢查可明確診斷。(4)其他繼發(fā)性高血壓：如妊娠中毒癥以及一些少見的疾病可以出現(xiàn)高血壓，如腎素分泌瘤等。 (5)原發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡較遲，可有家族病史，在排除繼發(fā)高血壓后可作出診斷。腎性高血壓的分類與治療腎性高血壓包括腎實質性高血壓和腎血管性高血壓兩種，各種腎臟疾病引起高血壓的機會與其病變的性質、對腎小球功能的影響、造成腎實質缺血的程度有關。一般腎小球腎炎、狼瘡腎、先天性腎發(fā)育不全等病變較廣泛，可伴有血管病變或腎缺血，故常出現(xiàn)高血壓，而腎結石及腎盂腎炎引起繼發(fā)性高血壓的機會較少。此外，腎性高血壓與腎功能狀態(tài)有關。腎功能減退血壓趨于升高，腎功能衰竭后期80以上伴有高血壓。腎性高血壓的危害極大，應該積極進行護理和治療。在治療降壓的同時，應該注意保護腎功能，宜用對腎血流無影響或增加腎血流量的藥物，以免一些藥物對腎功能造成更大的傷害。 腎性高血壓的一些臨床癥狀1.體征約半數(shù)可在上腹部、患側腰背部或肋緣下，聽到一連續(xù)的血管收縮期雜音，或伴輕度震顫。 2.癥狀30歲前或50歲后，長期高血壓突然加劇或高血壓突然出現(xiàn)，病程短、進展快，舒張期血壓增高尤為明顯，伴腰背或肋腹部疼痛，藥物治療無效。 3.特殊檢查下述情況可單獨或合并出現(xiàn)：a腎血管造影，顯示動脈充盈缺損、狹窄的遠側血管腔擴張或無血管部分；b靜脈腎盂造影，顯示患腎較健腎小1520cm、形態(tài)不規(guī)則，早期顯影慢而淡、后期顯影較濃；c經(jīng)皮穿刺用導管插入下腔靜脈，分別采取兩側腎靜脈血作腎素測定，患腎靜脈血的腎素較高；d分腎功能測定，示患腎尿量少，尿鈉低，肌酐或菊粉廓清率降低；e超聲波顯示患腎較小。f腎圖呈現(xiàn)患側曲線的血管段較低且延遲，排泄段延長。 腎性高血壓的發(fā)病原因腎性高血壓的發(fā)病因素因素很多，如水、鈉滯留導致的血容量增加；腎素血管緊張素系統(tǒng)作用增加；腎內降壓物質如前列腺素、緩激肽分泌減少，活性減弱；交感神經(jīng)興奮性增高，致使全身小動脈痙攣等。其中以前兩種因素為最重要。腎性高血壓可根據(jù)前兩種因素的不同分為：容量依賴型高血壓和腎素依賴型高血壓二種：（1）容量依賴型高血壓：腎實質損害后，腎臟處理水、鈉的能力減弱。當鈾的攝入量超過機體的排泄能力時，就會出現(xiàn)水鋼滯留。水鋼潴留在血管內，會使血容量擴張，即可發(fā)生高血壓。同時水鈉滯留可使血管子滑肌細胞內水鈉含量增加，血管壁增厚，彈性下降，血管阻力以及對兒茶酚腔的反應增強，這些亦可使血壓升高。（2）腎素依賴型高血壓：發(fā)病機理為腎動脈狹窄，腎內灌注壓降低和腎實質疾病，以及分泌腎素的細胞腫瘤，都能使球旁細胞釋放大量腎素，引起血管緊張素活性增高，全身小動脈管壁收縮而產(chǎn)生高血壓。腎素及血管緊張素I又能促使醛固酮分泌增多，導致水鈉儲留，使血容量進一步增加，從而加重高血壓。由于腎實質損害后激肽釋放酶及前列腺素的釋放減少，這些舒張血管物質的減少也是高血壓形成的重要因素。腎實質性高血壓治療的進展由各種腎實質疾病引起的高血壓統(tǒng)稱腎實質性高血壓，其發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占第一位，為常見疾病。與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實質性高血壓的眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進展成惡性高血壓，所以，腎實質性高血壓預后比原發(fā)性高血壓差。而且，需要特別強調的是腎實質性高血壓又將反過來危害腎臟，加速腎實質疾?。ㄓ绕涫锹阅I小球疾病）進展，形成惡性循環(huán)。因此，腎實質性高血壓必須積極治療。 近年，在如何治療腎實質性高血壓已出現(xiàn)一些新概念，尤其在如何降壓才能最有效地保護靶器官腎臟上已澄清一些問題，下文將作一介紹。一、為有效保護腎臟應將血壓降到什么程度？ 傳統(tǒng)的觀點是將血壓降達140/90mmHg即可，認為血壓降得過低會減少心、腦及腎臟血流灌注，影響這些重要臟器功能。但是，近年這一觀點在心血管及腎臟病領域都已受到挑戰(zhàn)，不少腎臟病學者已進行了各種臨床試驗對其重新審視，其中，80年代末至90年代初美國國立衛(wèi)生研究院領導的MDRD（Modification of Diet in Renal Disease）試驗研究成果尤其引人注目。該協(xié)作組進行了多中心、大樣本、前瞻性臨床對照觀察，比較了不同降壓目標值對延緩腎臟病病人腎損害進展的影響。其研究結果認定：對于尿蛋白超過1g/d（尤其出現(xiàn)大量蛋白尿）的腎臟病病人，平均動脈壓（MAP）必須嚴格控制達92mmHg才能有效延緩腎損害進展，而且，在相同MAP水平上，降低收縮壓（及脈壓）比降低舒張壓更重要。因此MDRD協(xié)作組推薦尿蛋白超過1g/d的病人應將血壓控制達125/75mmHg。 至于，尿蛋白少于1g/d的腎臟病病人，腎實質性高血壓應降到什么程度？MDRD試驗未結論。但是在MDRD試驗中，尿蛋白少于1g/d的病人MAP被降到92mmHg與降到97mmHg預后無異。因此1999 年“世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學會高血壓治療指南”（1999WHO/ISH指南）推薦此組病人應將MAP降至97mmHg（血壓130/80mmHg）。MDRD試驗還對腎實質性高血壓病人MAP控制達上述水平后安全性做了研究。該降壓目標值不但對腎臟病有益，而且對并存的冠心病也很安全，在整個治療過程中并未增加任何心血管事件。但是，該降壓目標值對并存的腦血管疾病安全度如何？MDRD試驗未做報道。 二、為有效保護腎臟應選用哪些降壓藥物？ 從保護不同的靶器官（心、腦、腎）出發(fā)，可能首選的降血壓藥物有所不同，下文將簡介幾種適于腎實質高血壓治療、能有效保護腎臟的藥物。 （一）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）現(xiàn)已公認在全部降壓藥中，ACEI是保護腎臟最有效的藥物，對具有大量蛋白尿的腎臟病及糖尿病腎病，其延緩腎損害進展療效尤顯著。因此，腎實質性高血壓應首選ACEI治療。 1. ACEI治療腎實質性高血壓時的保護腎臟機理 該類藥能通過兩種效應延緩腎損害進展，即血液動力學效應及非血液動力學效應。血液動力學效應是指改善腎小球內“三高”（高壓、高灌注及高濾過）而發(fā)揮的效應： ACEI能從血管阻力及血容量兩方面有效地降低系統(tǒng)高血壓，系統(tǒng)高血壓降低即能間接改善腎小球內“三高”。 ACEI還能擴張腎小球出、入球小動脈，且擴張出球小動脈作用強于擴張入球小動脈，故又能直接使腎小球內“三高” 降低。早在80年代初即已證實，腎小球內“三高”能加速殘存腎單位的腎小球硬化，所以降低球內“三高”即能有效延緩腎損害進展。非血液動力學效應是指減少腎小球內細胞外基質（ECM）蓄積而起的效應：血管緊張素（A）能刺激腎小球細胞合成ECM，ACEI阻斷了A產(chǎn)生，故能減少ECM生成。A還能刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成，故能使纖溶酶原轉換成纖溶酶減少，進而使基質金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少，纖溶酶及MMP都具有降解ECM作用，故A能通過上述機制減少ECM降解，ACEI阻斷了A生成，即有利ECM降解。所以，ACEI能減少腎小球內ECM蓄積，減慢腎小球硬化進展。 有作者把降低系統(tǒng)高血壓進而改善腎小球內“三高”延緩腎損害進展的機制稱為“血壓依賴性效應”，而把與降低系統(tǒng)高血壓無關的其它作用機制（如直接擴張出球小動脈作用及減少ECM蓄積作用）稱做“非血壓依賴性效應”。雖然全部降壓藥均具有血壓依賴性腎臟保護效應，但是其中多數(shù)卻無非血壓依賴性效應，因此ACEI在所有降壓藥中腎臟保護作用最顯著。 2. 應用ACEI治療腎實質性高血壓時的注意事項 腎功能不全病人，當血清肌酐（SCr）265354mol/L（34mg/dl）時可應用ACEI降血壓及保護腎功能，但是必須密切監(jiān)測血鉀及SCr。用ACEI后由于醛固酮生成減少，血鉀可能增高，加之腎功能不全腎臟排鉀障礙，故易發(fā)生高血鉀癥；另外，用ACEI后，正如前敘，由于其擴張出球小動脈作用強于擴張入球小動脈，腎小球濾過率會減低，對已經(jīng)腎功能不全失代償?shù)牟∪?，SCr即會增高。所以，用藥后、尤其用藥初必須認真監(jiān)測血鉀及SCr變化。一旦出現(xiàn)SCr增高，還需認真區(qū)分其為正?；虍惓７磻喝粼龇怀^50%，且不停藥能在兩周內復原者，為正常藥物反應，不應停用ACEI；但是，如果SCr增幅超過50%，或絕對值超過133mol/L(1.5mg/dl)，服藥兩周未見下降時，即為異常藥物反應，應及時停用ACEI。此異常反應往往出現(xiàn)在腎臟缺血時（如腎臟病人過度利尿導致脫水，腎病綜合征高度水腫有效血容量不足，并發(fā)冠心病心衰左心博出量減少等），由于腎臟血流灌注減少，為維持足夠腎小球濾過率，就必須使出球小動脈收縮，該處血管收縮主要靠A發(fā)揮作用，用ACEI后，A生成減少，出球小動脈擴張，破壞了這一代償機制，腎小球濾過率即顯著下降，SCr明顯升高。腎小球血液動力學的這一異常反應，在及時停用ACEI后一般均可恢復。當SCr恢復至原水平，且腎缺血也被糾正后，為控制系統(tǒng)高血壓及保護腎臟仍可再用ACEI。 腎功能不全嚴重至SCr354mol/L（4mg/dl）時應禁用ACEI。因為此時殘存腎小球已甚少，高濾過已是其必不可缺的代償機制，ACEI破壞此代償SCr就必將迅速升高；而且，腎功能損害至如此嚴重時，用ACEI也極易誘發(fā)高血鉀。當然，如果病人已發(fā)展至終末腎衰竭進入透析后，為了控制高血壓又可應用ACEI，因為，此時已無必要再擔心ACEI對殘存腎小球的不良影響，而且高血鉀癥也很易被透析防治。 3. 應用ACEI治療腎實質性高血壓時具體選藥原則ACEI類藥物現(xiàn)有20余種，治療腎實質性高血壓時應如何選用？有兩條原則可供參考：應選用對腎組織滲透力高的藥物，如苯那普利(benazepril)及雷米普利（ramipril）。對腎組織滲透力高才能最有效地抑制腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），發(fā)揮最大治療效益。宜選擇腎臟及腎外雙通道排泄的藥物。腎實質性高血壓病人常有腎功能不全，此時藥物若僅能從腎臟排泄則易蓄積而增加副作用，故宜選用雙通道（如腎臟及肝膽）排泄者。ACEI中福辛普利(fosinopril)從膽汁排泄量最大，腎功能衰竭也毋需調整劑量，而苯那普利及雷米普利也能部分從膽汁排泄，肌酐清除率30ml/min才需減量，均為較好的雙通道排泄藥物。 （二）血管緊張素受體拮抗劑（AT1RA）A具有至少4種受體（AT1R、AT2R、AT3R、AT4R），其中致病效應主要通過AT1R介導。90年代已有多種AT1RA問世，我國已上市氯沙坦（losartan）及纈沙坦（vasartan）,并即將上市伊貝沙坦（irbesartan）。這些AT1R都主要從膽汁排泄，因此至終末腎衰竭（肌酐清除率10ml/min）前臨床用藥毋需減量。 理論上講，該類藥很可能具有ACEI類似療效，且比ACEI有如下