0042 臨床藥師參與肝膽外科藥物治療典型病例分析.doc

臨床藥師參與肝膽外科藥物治療典型病例分析唐雙意 鐘小斌 劉滔滔 陳龍英（ 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科 廣西南寧 530021）摘要目的:總結(jié)臨床藥師在肝膽外科的藥學(xué)服務(wù)實踐,分析典型感染病例,積累經(jīng)驗。方法: 歸納臨床藥師在肝膽外科遇到的典型感染病例,總結(jié)體會。結(jié)果: 臨床藥師可以通過多種途徑和方式提供藥學(xué)服務(wù),與醫(yī)護人員合作,廣泛參與患者臨床治療實踐。結(jié)論:適合區(qū)域發(fā)展水平的臨床藥師工作模式,有利于提高臨床藥學(xué)服務(wù)水平,盡量保障合理安全用藥。關(guān)鍵詞臨床藥學(xué)服務(wù); 肝膽外科; 工作模式; 臨床藥師我院是衛(wèi)生部臨床藥師制試點單位，從2004 年開始派臨床藥師深入到外科病房, 每天和醫(yī)生一起查房, 以抗生素的合理應(yīng)用為切入點，開始參與患者用藥。雖然臨床醫(yī)師有豐富的診斷治療知識和經(jīng)驗, 但由于專業(yè)分工不同, 很難全面掌握藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)、相互作用、不良反應(yīng)等知識, 而臨床藥師正好可彌補這一不足, 以協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性?，F(xiàn)就我院臨床藥師參與臨床藥物治療的實踐情況做一介紹。1.1根據(jù)藥物的代謝特點合理使用藥物 患者為老年男性，75歲，因“上腹部隱痛半月伴畏寒發(fā)熱5天”入院，既往有糖尿病史。在肝膽外科一病區(qū)使用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合加替沙星抗感染治療一天，因診斷膿毒癥、感染性休克轉(zhuǎn)入外科ICU。12.14患者轉(zhuǎn)入ICU后，予亞胺培南/西司他丁鈉聯(lián)合莫西沙星加強抗感染、多巴胺維持血壓、器官保護、補液、護肝、營養(yǎng)支持、增強免疫等支持治療。轉(zhuǎn)入第2日（12.15）呼吸機治療。第3日（12.16），血壓較平穩(wěn)，多巴胺開始減量。第4日（12.17）行B超下肝膿腫穿刺引流，。第6日（12.19），體溫有下降趨勢，膿腫引流液細菌培養(yǎng)結(jié)果回報：大腸埃希氏菌 （ESBLS +），對亞胺培南/西司他丁、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感，按照藥敏結(jié)果予頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合加替沙星、替硝唑注射液治療，使用氟康唑預(yù)防真菌感染。臨床藥師建議醫(yī)師能否選擇左氧氟沙星或環(huán)丙沙星，據(jù)文獻報道123加替沙星可干擾糖代謝，引起血糖異常，該患者為高齡，2型糖尿病，整個治療過程血糖控制不佳，故建議將加替沙星注射液改為左氧氟沙星注射液或環(huán)丙沙星注射液。細菌性肝膿腫多來源于膽道感染，所以應(yīng)選擇在膽道濃度和組織濃度高的抗菌藥物，喹諾酮類能廣泛分布至各組織、體液(包括腦脊液)，組織中的濃度常超過血藥濃度，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星在膽道中濃度也比較高4。該建議被醫(yī)師采納。第10日（12.23），膿腫引流液減少，血壓、呼吸平穩(wěn)，試脫呼吸機，脫機后，生命征較平穩(wěn)：T37.5，BP 102/60mmHg，P100次/分，R22次/分，第11日（12.24）轉(zhuǎn)入肝膽外科一病區(qū)繼續(xù)治療。1.2根據(jù)藥物作用機制選藥： 患者，男性，75歲，因“”入院，否認藥物過敏史。2年前使用伊曲康唑治療灰指甲。入院后行“”術(shù)后出現(xiàn)黃疸，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，傳染科醫(yī)師會診診斷為：伊曲康唑引起藥物性肝病，推薦使用甘草酸二胺、硫普羅寧、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸。藥師認為，結(jié)合患者黃疸、肝內(nèi)膽汁淤積等癥狀，應(yīng)合理選藥。藥物性肝損害的主要機制是藥物通常在肝臟先轉(zhuǎn)化成毒性中間產(chǎn)物，包括親電子物質(zhì)和自由基等，再代謝成無毒的最終代謝產(chǎn)物，如果原型藥物攝入過量或肝臟代謝機制發(fā)生異常，就會形成大量的毒性中間產(chǎn)物，造成肝損害。谷胱甘肽是機體賴以清除親電子物質(zhì)和自由基的關(guān)鍵成分，肝內(nèi)生成的反應(yīng)性代謝物，都是在耗竭谷胱甘肽的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生其毒性作用。因此，患者宜選用谷胱甘肽，并可選擇甘草酸二胺，該藥是中藥甘草有效成分的第三代提取物，具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。腺苷蛋氨酸是蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺苷蛋氨酸合成酶作用下產(chǎn)生的化合物，它對體內(nèi)轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)巰基生化過程中起著關(guān)鍵性作用。如果體內(nèi)腺苷蛋氨酸缺乏，轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)巰基作用受限，可導(dǎo)致肝細胞內(nèi)膽汁淤積、肝細胞的解毒功能減弱而損傷肝細胞。因此腺苷蛋氨酸可對癥治療患者的膽汁淤積癥狀，補充外源性腺苷蛋氨酸將有助于肝細胞恢復(fù)功能5。硫普羅寧因過敏反應(yīng)較多，故建議只用甘草酸二胺+還原型谷胱甘肽+腺苷蛋氨酸，被醫(yī)師采納。1周后復(fù)查患者肝功能中膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。本例提示，如藥師能充分利用自身所掌握的藥學(xué)知識，向醫(yī)師闡明藥物的作用機制，是可以達到較好的治療效果。1.3根據(jù)藥品不良反應(yīng)謹慎選用藥物：患者為肝移植術(shù)后10年病人，出現(xiàn)嗜睡、呼吸困難、大便失禁等癥狀。經(jīng)臨床藥師向患者家屬了解病情，得知患者原先使用環(huán)孢A抗排斥，后由于腎毒性增加改用西羅莫司，2010年2月份因發(fā)現(xiàn)小便黃而自行加大西羅莫司的用量增加到1mg/m2。查詢患者病例，患者肝功能損傷，CD8降低，說明患者處于免疫抑制狀態(tài)。查詢西羅莫司說明書，發(fā)現(xiàn)患者藥物中西羅莫司有神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)如焦慮、神經(jīng)錯亂、抑郁、感覺異常、嗜睡等，經(jīng)排查患者所用其余藥物未發(fā)現(xiàn)有類似不良反應(yīng)，及時和醫(yī)師溝通考慮西羅莫司引起的可能性大，建議暫停西羅莫司的使用，使用血漿置換療法將體內(nèi)中毒的藥物清除。行血漿置換第2天，患者意識逐步恢復(fù)，能睜眼示意；第三天患者可開口說話，換用環(huán)孢A抗免疫排斥治療，并注意監(jiān)測肝腎功能。這個例子說明，臨床藥師應(yīng)充分掌握藥物在使用過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)問題。1.4根據(jù)細菌耐藥特點選用藥物 患者為肝移植術(shù)后，高熱，體溫39，巨細胞病毒陽性，痰培養(yǎng)出平滑念珠菌，對氟康唑、伊曲康唑耐藥，對兩性霉素B敏感。9月19日痰培養(yǎng)出銅綠假單孢菌，對頭孢哌酮/舒巴坦、特治星、阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感，對碳青霉烯類藥物耐藥。經(jīng)使用亞胺培南/西司他丁0.5g ，q6h6天療效欠佳，已使用兩性霉素B、更昔洛韋。目前患者精神狀況差，體溫39.2，中性粒細胞比例0.9，肺部有羅音，咳嗽、咳痰。臨床藥師分析：患者痰培養(yǎng)出銅綠假單孢菌，經(jīng)使用亞胺培南/西司他丁療效欠佳，藥師考慮是否該綠膿桿菌為產(chǎn)金屬酶菌株。據(jù)李紅霞等6認為，綠膿桿菌對碳青霉耐藥主要是因為產(chǎn)生了碳青霉烯酶，即B類金屬酶，對碳青霉烯類的水解活力高于其他廣譜-內(nèi)酰胺類抗生素。汪復(fù)7報道，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌，可選用環(huán)丙沙星、氨基糖苷類、多粘菌素或根據(jù)藥敏結(jié)果選藥，通常需聯(lián)合用藥。有人認為8，-內(nèi)酰胺類抗生素對綠膿桿菌的耐藥性十分嚴(yán)重，對于綠膿桿菌的感染，應(yīng)在藥敏指導(dǎo)下用藥，可選用頭孢哌酮舒巴坦或頭孢吡肟，應(yīng)適當(dāng)控制第三代頭孢菌素和碳青霉烯類的使用。綜合以上考慮，建議調(diào)整抗生素方案如下：1、磷霉素4 g q8h ivdrip，先于氨曲南1 h使用；2、氨曲南2g q8h ivdrip；3、環(huán)丙沙星（金屬螯合劑）0.4 qd ivdrip。密切關(guān)注病人病情變化，第二天病人體溫有下降趨勢，最高體溫38，第三天咳嗽、咳痰減少，血常規(guī)下降，復(fù)查胸片顯示肺炎病灶較前吸收。 1.5 討論 藥師下臨床指明了藥學(xué)服務(wù)發(fā)展方向和趨勢,成熟的工作模式需要長期實踐摸索才能不斷地完善,臨床藥學(xué)的重要性可在參與臨床治療中得到體現(xiàn)。如藥師通過參加藥物治療，可直接掌握患者的第一手資料，并對調(diào)整的方案進行效果觀察，如有變化可隨時進行調(diào)整；藥師進入臨床，可與患者面對面進行交流，對患者的用藥加以指導(dǎo)，提高患者依從性；藥師參與藥物治療，可對治療過程中出現(xiàn)的問題，不良反應(yīng)，藥物之間的相互作用進行觀察，及時提醒醫(yī)生，保證用藥安全。面對臨床藥學(xué)未來廣闊的發(fā)展空間，臨床藥師應(yīng)在努力提高自身知識的同時，積極參與到醫(yī)療診治的隊伍中，在保障患者用藥安全經(jīng)濟有效的過程中發(fā)揮更大的作用。參考文獻1李 峰，李 楊，莊毅超等. 加替沙星引起血糖紊亂的可能機制J.藥學(xué)進展，2009,33（1）：14-17.2彭麗，顧明君加替沙星與糖代謝紊亂J藥學(xué)服務(wù)與研究，2007，7(4)：284-2863管嬡嬡，梁毅，葛衛(wèi)紅國內(nèi)外對加替沙星安全性處置情況的比較與分析J中國藥物警戒，2007，4(2)：94-964汪復(fù)，張嬰元主編M.2004.11月第一版，人民衛(wèi)生出版社.5巫善明，王靈臺，王育群主編M.2007年7月第一版，中國中醫(yī)藥出版社出版.6李紅霞，李從容，