完整病歷4.doc

中日友好醫(yī)院病歷單姓名 尹恒年 病區(qū) 胸外 床號(hào) 住院號(hào)1124037姓名：尹恒年 單位及職務(wù)：無(wú)性別：男 現(xiàn) 住 址：北京市豐臺(tái)區(qū)羊坊村249號(hào)年齡：78歲入 院 日期：2011年3月1日 婚姻：已婚采 集 日期：2011年3月30日 民族：漢 病史陳述者：患者本人籍貫：北京 主 訴：惡心嘔吐。嘔吐物有臭味。胃岀血。現(xiàn) 病史：患者去年2月份患胃潰瘍?cè)谖以鹤≡褐委煶鲈汉罅粲形覆坑倚乘[癥狀。近一周感覺(jué)癥狀有所加重并出現(xiàn)嘔吐物有臭味，胃岀血，故于今日就診于我院，患者自發(fā)病無(wú)意識(shí)喪失，惡心嘔吐及大小便失禁。、2型糖尿病入住院，患者步入病房。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)外傷手術(shù)及輸血史。12個(gè)月前患胃潰瘍?cè)谖以褐委熀棉D(zhuǎn)出院?；?型糖尿病兩年。個(gè)人史：生于本地?zé)o疫地疫區(qū)接觸史，預(yù)防接種史不詳，有30年抽煙史，每日一盒。 婚育史：已婚家族史：無(wú) 過(guò)敏史：無(wú)。體 格 檢 查T 36.7 P 84次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg一般狀況：神清、精神尚可、形體適中，查體各作，步入病房。皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，無(wú)皮疹。淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常。眼：眼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，嗅覺(jué)正常?？谇唬貉什砍溲p側(cè)扁桃體腫大，腭垂居中，伸舌居中。頸部：無(wú)抵抗、強(qiáng)直、壓痛，氣管位置居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛。肺：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于胸骨左沿第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率84次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：無(wú)膨隆、柔軟，上腹部壓痛、反跳痛。腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。肝脾未觸及肛門與外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。四肢： 無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。右手抓物不靈，肌力 級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：肺部病理檢查：切除一側(cè)大小12.5*8.