藥店質(zhì)量記錄表格69447.doc

質(zhì)量記錄表格1、 文件編制申請(qǐng)表2、 制度執(zhí)行情況檢查記錄3、 供貨方匯總表4、 供貨方質(zhì)量體系調(diào)查表5、 合格供貨方檔案表6、 采購(gòu)計(jì)劃表 7、 購(gòu)進(jìn)質(zhì)量驗(yàn)收藥品目錄8、 藥品質(zhì)量檔案表 9、 藥品購(gòu)進(jìn)、質(zhì)量驗(yàn)收紀(jì)錄10、 藥品儲(chǔ)存、陳列環(huán)境檢查記錄11、 環(huán)境溫濕度監(jiān)測(cè)記錄12、 近效期藥品催銷表13、 藥品拆零銷售記錄14、 處方藥銷售調(diào)配銷售記錄15、 中藥飲片裝斗復(fù)核記錄16、 中藥方劑調(diào)配銷售記錄17、 顧客意見(jiàn)征詢表18、 藥品質(zhì)量問(wèn)題查詢表19、 藥品質(zhì)量問(wèn)題投訴、質(zhì)量事故調(diào)查處理報(bào)告文件編制申請(qǐng)批準(zhǔn)表申請(qǐng)人（部門(mén)）：文件名稱申請(qǐng)?jiān)驅(qū)徍艘庖?jiàn)負(fù)責(zé)人： 日期：批準(zhǔn)意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 日期：制度執(zhí)行情況檢查記錄檢查日期： 年 月 日 檢查人：序號(hào)檢查內(nèi)容檢查結(jié)果與問(wèn)題采取措施復(fù)查結(jié)果1質(zhì)量管理體系文件檢查考核制度2藥品采購(gòu)管理制度3藥品驗(yàn)收管理制度4藥品陳列管理制度5藥品銷售管理制度6供貨單位和采購(gòu)品種審核管理制度7處方銷售管理制度8藥品銷售管理制度9含麻黃堿類復(fù)方制劑質(zhì)量管理制度10記錄和憑證管理制度11收集和查詢質(zhì)量信息管理制度12藥品質(zhì)量事故、質(zhì)量投訴管理制度13中藥飲片處方審核、調(diào)配、核對(duì)管理制度14藥品有效期管理制度15不合格藥品、藥品銷毀管理制度16環(huán)境衛(wèi)生管理制度17人員健康管理制度18提供用藥咨詢、指導(dǎo)合理用藥等藥學(xué)服務(wù)管理制度19人員培訓(xùn)及考核管理制度20藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理制度21計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理制度22執(zhí)行藥品電子監(jiān)管規(guī)定管理制度供貨方匯總表序號(hào)供貨方名稱建檔日期銷售員姓名聯(lián)系電話評(píng)為合格供貨方時(shí)間供貨方質(zhì)量體系調(diào)查表企業(yè)名稱地址郵編法定代表人質(zhì)量負(fù)責(zé)人電話營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)許可證編號(hào)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式年銷售額質(zhì)量認(rèn)證情況業(yè)務(wù)聯(lián)系人電話傳真E-mail主要產(chǎn)品依法經(jīng)營(yíng)狀況實(shí)地考察情況記錄經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與設(shè)施質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)制度建設(shè)運(yùn)輸保障能力考察者： 日期：綜合評(píng)價(jià)簽名： 日期合格供貨方檔案表編號(hào)：建檔日期：企業(yè)名稱地址郵編法定代表人質(zhì)量負(fù)責(zé)人電話營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)許可證編號(hào)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式年銷售額質(zhì)量認(rèn)證情況業(yè)務(wù)聯(lián)系人電話傳真E-mail主要產(chǎn)品依法經(jīng)營(yíng)狀況綜合評(píng)價(jià)經(jīng)審核符合規(guī)定，可以列為合格供貨方。該供貨方企業(yè)編碼為：主管負(fù)責(zé)人：質(zhì)管部負(fù)責(zé)人：備注藥品采購(gòu)計(jì)劃表日期： 年 月 日供應(yīng)商： 計(jì)劃制定： 審核： 批準(zhǔn)： 藥品名稱數(shù)量藥品名稱數(shù)量購(gòu)進(jìn)、質(zhì)量驗(yàn)收藥品目錄頁(yè)碼 藥品名稱頁(yè)碼藥品名稱頁(yè)碼藥品名稱頁(yè)碼藥品質(zhì)量檔案表編號(hào)：建檔日期：藥品通用名稱商品名稱品種類別劑型規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號(hào)儲(chǔ)存條件生產(chǎn)企業(yè)GMP證書(shū)供貨聯(lián)系人電話傳真E-mail質(zhì)量情況綜合評(píng)價(jià)經(jīng)審核符合規(guī)定，可以列為合格經(jīng)營(yíng)品種。該藥品品種編碼為：主管負(fù)責(zé)人：質(zhì)管部負(fù)責(zé)人：年月日年月日備注36藥品驗(yàn)收記錄藥品通用名劑型規(guī)格批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)生產(chǎn)日期有效期生產(chǎn)廠商供貨單位到貨數(shù)量到貨日期驗(yàn)收合格數(shù)量驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人 驗(yàn)收日期藥品儲(chǔ)存、陳列環(huán)境檢查記錄檢查時(shí)間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理措施復(fù)查結(jié)論檢查人員衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風(fēng)要求、防塵、防鼠、防蟲(chóng)、防鳥(niǎo)、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風(fēng)要求、防塵、防鼠、防蟲(chóng)、防鳥(niǎo)、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風(fēng)要求、防塵、防鼠、防蟲(chóng)、防鳥(niǎo)、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風(fēng)要求、防塵、防鼠、防蟲(chóng)、防鳥(niǎo)、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風(fēng)要求、防塵、防鼠、防蟲(chóng)、防鳥(niǎo)、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求環(huán)境溫濕度監(jiān)測(cè)記錄日期上 午下 午記錄員室內(nèi)溫度相對(duì)濕度調(diào)控措施采取措施后室內(nèi)溫度相對(duì)濕度調(diào)控措施采取措施后溫度濕度溫度濕度12345678910111213141516171819202122232425262728293031近效期藥品催銷表編號(hào)： 填報(bào)日期： 年 月 日 報(bào)告人： 序號(hào)藥品名稱廠家批號(hào)單位數(shù)量有效期至備注 藥品拆零銷售記錄藥品通用名稱： 商品名稱：序號(hào)拆零日期規(guī)格批號(hào)生產(chǎn)廠商有效期銷售數(shù)量銷售日期剩余數(shù)量質(zhì)量狀況拆零人復(fù)核人員處方藥銷售調(diào)配記錄日期購(gòu)藥人處方內(nèi)容審方藥師調(diào)配人開(kāi)方醫(yī)院醫(yī)生備注姓名年齡住址中藥飲片裝斗復(fù)核記錄藥品名稱供貨商廠家產(chǎn)地生產(chǎn)日期質(zhì)量狀況裝斗人復(fù)核人備注中藥方劑調(diào)配銷售記錄表患者姓名性別年齡住址處方內(nèi)容：開(kāi)方醫(yī)院開(kāi)方醫(yī)生審方調(diào)配劃價(jià)價(jià)格患者姓名性別年齡住址處方內(nèi)容：開(kāi)方醫(yī)院開(kāi)方醫(yī)生審方調(diào)配劃價(jià)價(jià)格患者姓名性別年齡住址處方內(nèi)容：開(kāi)方醫(yī)院開(kāi)方醫(yī)生審方調(diào)配劃價(jià)價(jià)格顧客意見(jiàn)征詢表尊敬的顧客：為提高本店藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理水平和服務(wù)水平，請(qǐng)您提供寶貴意見(jiàn)和建議。謝謝調(diào)查項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果意見(jiàn)和建議您對(duì)本店?duì)I業(yè)員服務(wù)態(tài)度滿意不滿意本藥店經(jīng)營(yíng)品種齊全不夠齊全質(zhì)量問(wèn)題價(jià)格問(wèn)題在本地區(qū)，您認(rèn)為本店經(jīng)營(yíng)的藥品價(jià)格是：偏高 適中分析與措施藥品質(zhì)量問(wèn)題查詢表藥品名稱商品名供應(yīng)商批號(hào)規(guī)格有效期廠家購(gòu)進(jìn)數(shù)量查詢內(nèi)容查詢者： 日期： 年 月 日查詢方式電話：對(duì)方號(hào)碼： 受話者： 電報(bào)：發(fā)報(bào)日期： 年 月 日（發(fā)報(bào)收據(jù)附后）信函：（函件復(fù)印件附后）電子郵件：回復(fù)結(jié)果處理意見(jiàn)質(zhì)管員： 負(fù)責(zé)人：處理結(jié)果質(zhì)管員： 負(fù)責(zé)人：備注藥品質(zhì)量問(wèn)題投訴、質(zhì)量事故調(diào)查處理報(bào)告投訴（報(bào)告）者投訴日期報(bào)告人報(bào)告時(shí)間投訴（調(diào)查）方式口頭： 電話： 信函： 其他：投訴（調(diào)查）問(wèn)題、事故原因記錄者： 日期： 年 月 日處理意見(jiàn)質(zhì)管員： 負(fù)責(zé)人：處理結(jié)果質(zhì)管員： 負(fù)責(zé)人：備注 藥品質(zhì)量信息匯總分析表日期： 年 月 日 分析類型：1、購(gòu)進(jìn)藥品質(zhì)量分析：（ ）從 年 月 日至 年 月 日本企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品 批次，供貨商 家（見(jiàn)附表），合格批次（ ）；出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的藥品（ ）批次，出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題主要為：包裝破損、封口不勞、襯墊不實(shí)、封條嚴(yán)重?fù)p壞（ ）批次；占購(gòu)進(jìn)藥品批次的 %。包裝內(nèi)有異常響聲和液體滲漏（ ）批次，占購(gòu)進(jìn)藥品批次的 %。包裝標(biāo)識(shí)模糊不請(qǐng)、脫落（ ）批次，占購(gòu)進(jìn)藥品批次的 %；藥品超出有效期（ ）批次，占購(gòu)進(jìn)藥品批次的 %；標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)不符合規(guī)定（ ）批次，占購(gòu)進(jìn)藥品批次的 %，；藥品性狀不符合規(guī)定（ ）批次，占購(gòu)進(jìn)藥品批次的 %。其他不合格的（ ）批次，占購(gòu)進(jìn)藥品批次的 %。出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的商家有（ ）家（見(jiàn)附表）。附表：出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的商家名單：商家名稱：質(zhì)量問(wèn)題摘要2、養(yǎng)護(hù)分析（ ）從 年 月 日至 年 月 日本企業(yè)檢查藥品 批次，其中西藥 批次；中成藥 批次； 中藥飲片 種次；出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的藥品 批次，出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題主要為：過(guò)期失效（ ）、變質(zhì)（ ）、破損（ ）、其他（ ）；原因主要有：3、外部反饋的藥品質(zhì)量信息分析： 抽驗(yàn)藥品的質(zhì)量信息分析：（ ）從 年 月 日至 年 月 日，抽樣檢驗(yàn)藥品 批次，合格 批次，不合格 批次，其中假藥 批次，劣藥 批次，占抽樣量的 %。抽驗(yàn)不合格藥品目錄藥品名稱廠家批號(hào)供應(yīng)商抽樣單位總結(jié)：綜上分析， 年度藥品質(zhì)量較滿意的供應(yīng)單位有：簽名：藥品銷售分析 年 月 日到 年 月 日；本企業(yè)藥品銷售情況統(tǒng)計(jì)分析如下：銷售前 20 名的品種：藥品名稱類別銷售數(shù)量銷售金額藥品銷售后20名品種藥品質(zhì)量異常情況報(bào)告表報(bào)告日期報(bào)告人藥品名稱生產(chǎn)廠家批號(hào)：有效期：規(guī)格：數(shù)量：供應(yīng)商質(zhì)量問(wèn)題報(bào)告復(fù)核確認(rèn)質(zhì)量管理員： 年 月 日處理意見(jiàn)質(zhì)量管理員： 年 月 日負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見(jiàn)質(zhì)量管理員： 年 月 日負(fù)責(zé)人： 年 月 日備注 不合格藥品確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷毀表 編號(hào)：通用名稱商品名稱劑 型規(guī) 格產(chǎn)品批號(hào)有效期至生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)供貨企業(yè)購(gòu)進(jìn)日期進(jìn)貨數(shù)量驗(yàn)收人員驗(yàn)收日期不合格數(shù)量不合格情況發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)不合格情況發(fā)現(xiàn)日期不合格原因報(bào)告人： 年 月 日不合格情況復(fù)查與處理質(zhì)量員： 年 月 日質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日主管負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日備注藥品購(gòu)進(jìn)退出、銷后退回記錄藥品購(gòu)進(jìn)退出藥品名稱規(guī)格廠家批號(hào)供應(yīng)商退貨原因及處理簽名日期銷后退回記錄緊急 一般 編號(hào)： 藥品不良反應(yīng)報(bào)告表(生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)使用)企業(yè)名稱： 電話： 報(bào)告日期： 年 月 日患者姓名性別：男女出生日期： 年 月 日民族：體重： （kg）家族藥品不良反應(yīng)： 有無(wú)不詳病歷號(hào)/門(mén)診號(hào)工作單位或住址既往藥品不良反應(yīng)情況電話有無(wú)不詳原患疾?。翰涣挤磻?yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：年 月 日不良反應(yīng)的表現(xiàn)：不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果治愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥 表現(xiàn)：死亡 直接死因： 死亡時(shí)間： 年 月 日對(duì)原患疾病的影響： 不明顯 病程延 病情加重 表現(xiàn)： 導(dǎo)致死亡關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：省級(jí)ADR監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)：肯定 很可能 可能 不太可能 未評(píng)價(jià) 無(wú)法評(píng)價(jià) 簽名：國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心：肯定 很可能 可能 不太可能 未評(píng)價(jià) 無(wú)法評(píng)價(jià) 簽名：商品名國(guó)際非專利名批號(hào)劑型年銷售量年產(chǎn)量 懷疑引起不良反應(yīng)的藥品并用藥品曾在國(guó)內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報(bào)刊雜志報(bào)道情況）國(guó)內(nèi)：國(guó)外：其它：報(bào)告人職務(wù)、職稱：報(bào)告人簽名： 藥店員工花名冊(cè)序號(hào)姓名性別出生年月入店時(shí)間學(xué)歷職稱崗位備注企業(yè)年度培訓(xùn)計(jì)劃表計(jì)劃時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)人員培訓(xùn)目的藥店員工個(gè)人培訓(xùn)教育檔案編號(hào)