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內(nèi)科危重護理常規(guī) 應急預案 工作流程 休克 休克 休克是機體受到各種強烈致病因素侵襲 導致有效循環(huán)血量減少 組織灌注不足 細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程 它是由多種病因引起的一種綜合癥 休克分類 休克的發(fā)展過程 救治原則 休克護理常規(guī) 一 一 觀察要點1 嚴密觀察生命體征 T P R BP 心率 氧飽和度的變化 觀察有無呼吸淺快 脈搏細速 心率增快 脈壓減小 20mmHg SBP降至 90mmHg以下或較前下降20 30mmHg 氧飽和度下降等表現(xiàn) 2 嚴密觀察患者意識狀態(tài) 意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況 瞳孔大小和對光反射 是否有興奮 煩躁不安或神志淡漠 反應遲鈍 昏迷等表現(xiàn) 3 密切觀察患者皮膚顏色 色澤 有無出汗 蒼白 皮膚濕冷 花斑 紫紺等表現(xiàn) 休克護理常規(guī) 二 4 觀察中心靜脈壓 CVP 的變化 5 嚴密觀察每小時尿量 是否 30ml h 同時注意尿比重的變化 6 注意觀察電解質 血常規(guī) 血氣 凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化 以了解患者其他重要臟器的功能 7 密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應 休克護理常規(guī) 三 二 護理要點1 取平臥位或休克臥位 保持病房安靜 2 迅速建立靜脈通道 保證及時用藥 根據(jù)血壓情況隨時調整輸液速度 給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血 輸血準備 3 做好一切搶救準備 嚴密觀察病情變化 行心電 呼吸 血壓 血氧等監(jiān)護 休克護理常規(guī) 四 4 需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術 以便搶救用藥 隨時監(jiān)測CVP 若無條件做深靜脈穿刺 應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響 避免皮膚壞死 5 保持呼吸道通暢 采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入 以改善組織器官的缺氧 缺血及細胞代謝障礙 當呼吸衰竭發(fā)生時 應立即準備行氣管插管 休克護理常規(guī) 五 6 留置導尿 嚴密測量每小時尿量 準確記錄24h出入量 注意電解質情況 做好護理記錄 7 保持床單位清潔 干燥 注意保暖 做好口腔護理 加強皮膚護理 預防壓瘡 8 做好各種管道的管理與護理 預防各種感染 休克護理常規(guī) 六 9 病因護理 積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病 按其不同病因進行護理 10 做好患者及家屬的心理疏導 11 嚴格交接班制度 交接班時要將患者的基礎疾病 診治經(jīng)過 藥物準備情況 患者目前情況 特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班 每班要詳細記錄護理記錄 休克的應急預案 一 1 患者發(fā)生休克 立即通知醫(yī)生 2 護士立即開通靜脈通路 遵醫(yī)囑補液或合理使用抗生索 3 給予氧氣吸入 4 病情觀察 嚴密觀察患者生命體征神志 口唇 未梢循環(huán) 休克的應急預案 二 5 注意保暖 防止褥瘡 防止墜床 保護角膜 6 正確留取標本并及時送檢 7 安慰患者和家屬 做好心理護理 8 準確 及時記錄搶救經(jīng)過 休克的工作流程 患者發(fā)生休克 通知醫(yī)生 選擇粗大血管 開通靜脈通路 遵醫(yī)囑補液或合理使用抗生索 氧氣吸入 嚴