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第四篇 消化系統(tǒng)疾病第二章 胃食管反流?。℅ERD）題目：胃食管反流病時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)目的：、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療原則。、熟悉本病的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查、鑒別診斷。、了解本病的病因及發(fā)病機(jī)制。重點(diǎn)：本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療原則。難點(diǎn)：本病的病因及發(fā)病機(jī)制。教學(xué)內(nèi)容一、胃食管反流病過(guò)多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。（約半數(shù)患者內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管粘膜糜爛、潰瘍等炎癥性病變反流性食管炎；部分患者內(nèi)鏡下可無(wú)此改變內(nèi)鏡陰性的胃食管反流?。?。二、病因、發(fā)病機(jī)制1、LES功能障礙抗反流屏障功能減弱：一過(guò)性L(fǎng)ES松馳（TLESR）：是導(dǎo)致反流的主要原因。LES壓：激素（膽囊收縮素、胰升血糖素、血管活性腸肽等）、食物（高脂肪、巧克力等）、藥物（鈣拮抗劑、阿托品等）、腹內(nèi)壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重等）、胃內(nèi)壓增高（胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）；LES結(jié)構(gòu)破壞：如賁門(mén)失弛緩癥手術(shù)后。2、食管對(duì)反流物清除功能減弱食管酸清除功能降低：3、反流物對(duì)食管粘膜的損害食管粘膜屏障功能降低：酸性反流胃酸、胃蛋白酶。堿性反流膽汁、胰液和十二指腸液。三、病理1、病變部位：主要累及食管下段，部分可累及食管中段。2、內(nèi)鏡下改變（反流性食管炎）：充血、水腫、糜爛、潰瘍、瘢痕狹窄等。Barrett5bArt食管：在食管粘膜修復(fù)過(guò)程中，鱗狀上皮被柱狀上皮取代，稱(chēng)為。內(nèi)鏡下可見(jiàn)：食管與胃交界的齒狀線(xiàn)2cm以上，食管粘膜呈環(huán)形、舌形或島狀分布的橘紅色。四、臨床表現(xiàn)1、燒心和反酸：最常見(jiàn)的癥狀，常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重。2、吞咽困難和吞咽痛：吞咽困難可由于食管痙攣或功能紊亂所致，為間歇性，進(jìn)食固體和流質(zhì)食物均可發(fā)生，少數(shù)可由于食管狹窄所致。吞咽痛多由于嚴(yán)重的食管炎或潰瘍所致。3、胸骨后痛：多由燒心癥狀發(fā)展而來(lái)，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可有放射痛，需與心絞痛鑒別。4、其他：咽部不適、咽喉炎、聲嘶、吸入性肺炎等。五、并發(fā)癥1、上消化道出血：2、食管狹窄：3、Barrett 食管：可發(fā)生Barrett 潰瘍，為食管腺癌的主要癌前病變。六、輔助檢查1、內(nèi)鏡檢查：是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法。內(nèi)鏡見(jiàn)有反流性食管炎可以確立胃食管反流病的診斷，但無(wú)反流性食管炎不能排除胃食管反流病。2、24h食管PH監(jiān)測(cè)：公認(rèn)的胃食管反流病的重要診斷方法。正常食管內(nèi)PH為5.5-7.0，當(dāng)PH小于4時(shí)被認(rèn)為是酸反流的指標(biāo)。3、食管吞鋇X線(xiàn)檢查：4、食管滴酸試驗(yàn)：5、食管測(cè)壓：七、診斷和鑒別診斷（一）診斷1、有明顯的反流癥狀；2、內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)；3、過(guò)多胃食管反流的客觀(guān)證據(jù)。（二）鑒別診斷1、胸骨后疼痛應(yīng)與心絞痛、心肌梗死鑒別。2、吞咽困難應(yīng)與食管癌鑒別。八、治療（一）一般治療1、抬高床頭 15-20 。2、少食多餐、餐后散步或直立位、睡前不進(jìn)食、不進(jìn)食能降低LES 壓力的食品。3、慎用降低LES壓力的藥物（如鈣拮抗劑、硝酸甘油、氨茶堿等）（二）藥物治療1、抑酸劑： H2受體拮抗劑：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等（8-12周）。 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑等（8-12周）。2、促胃腸動(dòng)力藥：?jiǎn)岫∵⑽魃潮乩ㄔ黾覮ES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能、促進(jìn)胃排空）3、粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁片、果膠必、思密達(dá)。（三） 經(jīng)內(nèi)鏡食管擴(kuò)張治療：針對(duì)食管狹窄病人。（四） 手術(shù)治療：一般采用胃底折疊術(shù)。小結(jié)胃食管反流病是由多種因素所致的消化道動(dòng)力障礙性疾病，目前認(rèn)為一過(guò)性L(fǎng)ES松馳的頻繁發(fā)作是導(dǎo)致反流的主要原因。本病的主要癥狀為燒心與反酸，可伴有吞咽困難和吞咽痛、胸骨后疼痛，以及食管以外組織咽、喉、氣管的癥狀。有胸骨后疼痛者需與心絞痛相鑒別，有吞咽困難者需與食管癌相鑒別。本病可并發(fā)上消化道出血、食管狹窄，Barrett 食管。對(duì)Barrett 食管需動(dòng)態(tài)觀(guān)察，防止癌變。復(fù)習(xí)要點(diǎn)本病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療措施。思考題名詞解釋?zhuān)築arrett 食管填空題：胃食管反流病的并發(fā)癥有 、 、 。判斷題：內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，若內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)反流性食管炎的表現(xiàn)即可排除胃食管反流病。參考文獻(xiàn)1、陳灝珠主編，內(nèi)科學(xué)（第四版）北京：人民衛(wèi)生出版社2、于皆平等主編實(shí)用消化病學(xué)北京：科學(xué)出版社第四章 胃炎（gavtritis）題目：胃炎時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)目的：、了解胃炎的概念及分類(lèi)。、熟悉急性胃炎的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則。、掌握慢性胃炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療原則。重點(diǎn)；慢性胃炎的分類(lèi)、診斷依據(jù)、治療。難點(diǎn)：慢性胃炎的病因及發(fā)病機(jī)制。教學(xué)內(nèi)容：概述1、胃炎：任何原因引起的胃粘膜炎癥。2、分類(lèi)：急性胃炎、慢性胃炎、特殊型胃炎。急性胃炎一、概念急性胃炎：胃粘膜的急性炎癥。病變：充血、水腫、糜爛、出血、一過(guò)性淺表潰瘍。范圍：局限（胃竇、胃體）、彌漫（全胃）。糜爛：粘膜破損，但不穿過(guò)粘膜肌層。出血：粘膜下或粘膜內(nèi)血液外滲，但無(wú)粘膜上皮破壞。急性糜爛出血性胃炎：以糜爛和出血為主要病損的急性胃炎。因這類(lèi)炎癥多由藥物、急性應(yīng)激造成，故亦稱(chēng)急性胃粘膜損害（應(yīng)激性潰瘍）二、病因1、外源性：急性感染（鏈球菌、葡萄球菌、HP感染等）、藥物、乙醇等。2、內(nèi)源性：嚴(yán)重應(yīng)激（機(jī)制：應(yīng)激致胃粘膜缺血、H+反彌散進(jìn)入粘膜、膽汁和胰液反流）。三、臨床表現(xiàn)與診斷1、有服藥、飲酒或應(yīng)激病史。2、上腹部疼痛、嘔血及黑糞。3、內(nèi)鏡檢查：多發(fā)性糜爛、出血灶、粘膜水腫（出血后-小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查，為診斷的主要依據(jù)）。四、防治1、針對(duì)原發(fā)病和病因采取預(yù)防措施：2、補(bǔ)充血容量：3、止血：藥物止血；抑酸劑；內(nèi)鏡下止血。4、手術(shù)治療：經(jīng)內(nèi)科治療小時(shí)仍難控制出血者。慢性胃炎一、概念胃粘膜的慢性炎癥性病變。二、病理1、慢性淺表性胃炎：以胃小凹之間的固有膜內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，胃腺體完整。2、慢性萎縮性胃炎：以胃腺體萎縮、粘膜變薄、肌層增厚為特征。3、慢性胃炎發(fā)展過(guò)程：慢性淺表性胃炎萎縮性胃炎腸腺化生（胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣）、假性幽門(mén)腺化生（胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門(mén)腺的形態(tài)）不典型增生（不典型上皮細(xì)胞、核增大失去極性、有絲分裂象增多）。三、病因1、HP感染（占）：HP有鞭毛、具有粘附性、能產(chǎn)生多種毒性酶、可致粘膜炎癥性反應(yīng)及免疫損傷。2、自身免疫：抗壁C抗體、抗內(nèi)因子抗體。3、十二指腸液反流：膽汁及胰液反流對(duì)胃粘膜的損害。4、其它因素：尿毒癥、慢性心衰、慢性肝病、營(yíng)養(yǎng)不良等。四、臨床分類(lèi)1、慢性胃竇炎（B型胃炎）：（慢性淺表性胃炎）以HP感染為主要病因。2、慢性胃體炎 （A型胃炎）：（慢性萎縮性胃炎）以自身免疫為主要病因。五、臨床表現(xiàn)1、大多數(shù)無(wú)明顯癥狀，部分病人有消化不良表現(xiàn)（上腹部癮痛、飽脹不適、反酸唉氣等）。2、A型胃炎：厭食、體重減輕、貧血、舌炎等。3、上腹壓痛。六、輔助檢查1、胃鏡及粘膜活檢： 淺表性胃炎：粘膜充血水腫、紅白相間、以紅象為主、呈花斑狀。 萎縮性胃炎：粘膜呈蒼白或灰白色、可有紅白相間、皺壁變細(xì)而平坦。2、血清檢查：抗壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體、維生素B12缺乏。3、HP檢查： 侵入性方法：快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查、胃粘膜 HP 微氧培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)）； 非侵入性方法：血清 抗HP抗體檢測(cè)、 13C或 14C-尿素呼吸試驗(yàn)。七、診斷確診主要依賴(lài)胃鏡檢查和粘膜活檢。八、治療 1、去除病因： 2、飲食治療： 3、藥物治療：可選擇以下12類(lèi)藥物：根除HP感染：（407頁(yè)）胃動(dòng)力藥物：胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、果膠鉍、思密達(dá)抑酸劑：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑惡性貧血：可用維生素B12九、預(yù)后目前認(rèn)為慢性淺表性胃炎經(jīng)治療癥狀可完全消失而恢復(fù)。但對(duì)慢型萎縮性胃炎，目前的治療方法主要是對(duì)癥治療。常難以使萎縮性病變逆轉(zhuǎn)，應(yīng)注意定期隨訪(fǎng)，警惕癌變。小結(jié) 1、 急性胃粘膜病變（AGML）：也稱(chēng)急性糜爛出血型胃炎、應(yīng)激性潰瘍。是上消化道出血常見(jiàn)病因之一，約占上消化道出血病例的20%。2、慢性胃炎：慢性胃竇炎（B型）慢性淺表性胃炎；慢性胃體炎（A型）慢性萎縮性胃炎 。確診主要依賴(lài)胃鏡檢查及胃粘膜活檢。 3、 治療方法：去除病因、飲食治療、藥物治療。復(fù)習(xí)要點(diǎn)急性胃粘膜損害發(fā)生的機(jī)制；慢性胃炎的病理特征及其轉(zhuǎn)歸。慢性胃炎的分類(lèi)及病因。思考題1、慢性胃炎臨床分類(lèi)，可分為以下兩型 、 。2、慢性胃炎最主要的病因是 。慢性胃炎的確診主要依賴(lài)于 。參考文獻(xiàn)于皆平主編.實(shí)用消化病學(xué).北京.科學(xué)出版社.1999.2第五章 消化性潰瘍（peptic ulcer pu）題目：消化性潰瘍時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)目的：1、熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)制。2、掌握本病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷及鑒別診斷。3、掌握本病的防治原則及方法重點(diǎn)：1、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及診斷依據(jù)。2、防治原則。難點(diǎn)：本病的病因及發(fā)病機(jī)制教學(xué)內(nèi)容：消化性潰瘍（一）（2學(xué)時(shí)）一、概述 1、PU：發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱(chēng)消化性潰瘍（Gu和Du是各自獨(dú)立的疾病，因其流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)有不少共性，故一并討論）。 2、流行病學(xué)：pu是一種世界性的常見(jiàn)?。ɑ疾÷?%10%）；臨床上Du較Gu 多見(jiàn)（兩者之比約為3：1）；Du好發(fā)于青壯年，Gu發(fā)病較遲，平均晚10年；Pu發(fā)作有季節(jié)性（秋冬和冬春之交多見(jiàn)）；南方發(fā)病率高于北方，城市高于農(nóng)村。二、病因、發(fā)病機(jī)制 （一）發(fā)病機(jī)制：侵襲因素與防御-修復(fù)因素平衡破壞（GU以防御-修復(fù)因素減弱為主， DU以侵襲因素增強(qiáng)為主）。 （二）病因：1、 Hp感染：是PU最主要的病因。A：證據(jù)：PU患者中HP感染率高：DU患者HP感染率為90-100%；GU為80-90%。HP感染者PU發(fā)生率高（15-20%）。根除HP可促進(jìn)潰瘍愈合、降低復(fù)發(fā)率：?jiǎn)渭儜?yīng)用根除HP的治療方案可使?jié)冇行в希粚?duì)所謂難治性潰瘍，根除HP治療后，潰瘍可愈合；高效抗HP方案治療1周，與常規(guī)抑酸藥連續(xù)治療4-6相比較，潰瘍的愈合率前者高于或等于后者；應(yīng)用抑酸藥治療，停藥后潰瘍年復(fù)發(fā)率50-70%，根除HP后可降至5%以下。B：機(jī)制：HP感染改變了侵襲因素與防御因素之間的平衡（HP憑借其毒力因子的作用，特異性地定植于胃型粘膜，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御-修復(fù)機(jī)制；HP感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素。2、胃酸和胃蛋白酶：無(wú)酸的情況下罕見(jiàn)有潰瘍發(fā)生，PU的最終形成，是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變。3、NSAID：可直接損害粘膜，更重要的是抑制前列腺素合成，削弱后者對(duì)粘膜的保護(hù)作用。4、遺傳因素：隨著HP在PU發(fā)病中的作用逐漸被認(rèn)識(shí)，遺傳學(xué)說(shuō)的重要性受到了挑戰(zhàn)。以前認(rèn)為PU的家庭聚集現(xiàn)象是遺傳因素起作用的表現(xiàn)，現(xiàn)已證實(shí)是由HP感染在家庭內(nèi)人與人之間傳播所致。但仍有一些現(xiàn)象提示可能存在遺傳因素，如單卵雙胎發(fā)生潰瘍的一致性高于雙卵雙胎等。5、其他：胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激和心理因素、吸煙、飲食、病毒感染等。三、病理 GU好發(fā)于胃角和胃小彎。DU好發(fā)于球部前壁。 潰瘍可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。單發(fā)、多發(fā)性、復(fù)合性。少見(jiàn)的有：巨大潰瘍、球后潰瘍、幽門(mén)管潰瘍。四、臨床表現(xiàn)1、三大特點(diǎn)：慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作 / 周期性發(fā)作 / 節(jié)律性疼痛。2、癥狀：主要為上腹痛（鈍痛、灼痛、脹痛、饑餓痛、夜間痛等），可伴有反酸、腹脹、噯氣等非特異性癥狀；Du：早餐后1-3小時(shí)開(kāi)始腹痛，至午餐后才緩解。食后2-4小時(shí)又痛。Gu：餐后1/2-1小時(shí)開(kāi)始腹痛，至下次餐前自行消失。若出現(xiàn)并發(fā)癥上述規(guī)律可消失。如疼痛加劇而固定，放射至背部，不能被抗酸藥緩解，提示后壁慢性穿孔；如突然發(fā)生上腹劇痛并迅速漫延全腹，提示急性穿孔；如突發(fā)眩暈提示并發(fā)出血。3、體征：潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解期無(wú)明顯體征。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、HP檢測(cè)：臨床最常用的方法是快速尿毒酶試驗(yàn)和組織學(xué)檢查。2、胃液分析：對(duì)PU的價(jià)值不大。主要用于促胃液素瘤的輔助診斷。若BAO15mmol/h，MAO60mmol/h，BAO/MAO比值60%，提示有促胃液素瘤可能。3、血清促胃液素測(cè)定：一般情況下，促胃液素與胃酸分泌呈反比（胃酸低，促胃液素高；胃酸高，促胃液素低），但促胃液素瘤時(shí)則兩者同時(shí)升高。六、診斷 1、根據(jù)病史（三大特點(diǎn)）可擬診為本病。 2、X線(xiàn)鋇餐檢查：直接征象：龕影可確診。 間接征象：壓痛、激惹、變形只能提示診斷，不能確診。 3、胃鏡檢查和胃粘膜活檢：可確診。對(duì)潰瘍的良、惡性可進(jìn)行鑒別，可檢測(cè)有無(wú)HP感染。七、鑒別診斷 1、功能性消化不良：餐后上腹部飽脹、噯氣、反酸、食欲減退等癥狀，X線(xiàn)鋇餐或胃鏡檢查陰性。 2、慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進(jìn)食油膩飲食有關(guān)，疼痛多位于右上腹，并放射至背部，伴發(fā)熱、黃疸時(shí)與PU不難鑒別。不典型者需借助于超聲和內(nèi)鏡檢查。3、胃癌：早期胃癌，需粘膜活檢方能鑒別。X線(xiàn)鋇餐下惡性潰瘍：龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整齊，龕影周?chē)副趶?qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有中斷現(xiàn)。內(nèi)鏡下惡性潰瘍：形狀不規(guī)則，底部凹凸不平，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。4、促胃液素瘤：卓-艾綜合癥（胰腺非細(xì)胞瘤，半數(shù)為惡性）分泌大量促胃液素刺激壁細(xì)胞增生分泌大量胃酸不典型部位（如十二指腸降部、橫段、空腸近端）發(fā)生多發(fā)性潰瘍，常伴有腹瀉與PU鑒別：有發(fā)生于不典型部位的多發(fā)性潰瘍存在，具有易并發(fā)出血、穿孔、高胃酸分泌、空腹血清促胃液素增高（200pg/ml）的特點(diǎn)。小結(jié) 1、侵襲因素與防御-修復(fù)因素之間的不平衡是PU的主要發(fā)病機(jī)制，而HP感染是主要的病因。2、PU三大臨床特點(diǎn) ： 慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作 /周期性發(fā)作 /節(jié)律性疼痛。3、診斷依據(jù)： 病史（三大臨床特點(diǎn)）/x 線(xiàn)鋇餐檢查（龕影）/胃鏡及胃粘膜活檢。 消化性潰瘍（二）（2學(xué)時(shí)）一、并發(fā)癥（一）出血：PU是上消化道出血最常見(jiàn)的病因（占50%）；出血又是PU最常見(jiàn)的并發(fā)癥（占15%-25%） 。診斷：病史和誘因； 黑糞和嘔血 ；全身癥狀 ；急診內(nèi)鏡。治療見(jiàn)上消化道大出血章節(jié)。（二）穿孔：1、穿孔三種后果： 潰破入腹腔（游離穿孔）彌漫性腹膜炎；穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)器官（穿透性潰瘍） 局限性腹摸炎；穿孔入空腔器官瘺管（少見(jiàn)）。2、診斷：臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛及彌漫性或局限性腹膜炎體征/腹痛持久而頑固，規(guī)律消失，抗酸治療無(wú)效；x線(xiàn)胸腹聯(lián)透：有膈下游離氣體， 診斷性腹穿呈滲出液。3、治療： 非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、抑酸及抗菌治療。 手術(shù)治療。（三）幽門(mén)梗阻：1、暫時(shí)性梗阻（炎癥水腫和幽門(mén)痙攣）；持久性梗阻（瘢痕收縮）。2、診斷：臨床表現(xiàn)：腹痛加劇、上腹脹飽、惡心嘔吐（嘔吐酸性發(fā)酵宿食）、胃型及胃蠕動(dòng)波、胃內(nèi)振水音。胃鏡檢查：胃潴留，可明確梗阻程度及病因。3、治療：胃腸減壓；全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；糾正水電解質(zhì)及酸堿紊亂；強(qiáng)化潰瘍病治療；手術(shù)治療。（四）癌變：1、少數(shù)Gu可發(fā)生癌變（發(fā)生率在1%以下）。2、診斷線(xiàn)索：凡45歲以上的Gu患者，有下列情況之一者應(yīng)疑有癌變的可能：典型潰瘍病疼痛規(guī)律消失，藥物不能緩解者；短期內(nèi)體重減輕和貧血，大便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性；強(qiáng)化治療8周無(wú)效，復(fù)查潰瘍?nèi)圆挥?，?.5cm者。3、治療：一旦確診，及時(shí)手術(shù)。二、PU治療目的：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、預(yù)防復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥。（一）一般治療：1、合理安排生活和飲食；2、戒煙酒，避免應(yīng)用易誘發(fā)潰瘍的藥物。（二）藥物治療：1、根除HP治療：（見(jiàn)P407頁(yè)三聯(lián)療法）2、抑酸治療：制酸劑：胃舒平、樂(lè)得胃、氫氧化鋁等。H2RA：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁。PPI：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、拉貝拉唑。 3、保護(hù)胃粘膜治療：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇。 （三）治療策略： 1、方案選擇及療程： HP 陽(yáng)性：首選HP根治方案，必要時(shí)在治療結(jié)束后再給于2-4周的抑制胃酸分泌治療。 HP 陰性：任選一種H2RA或PPI；Du為4-6周、Gu為6-8周（以潰瘍愈合為準(zhǔn)繩）。也可用粘膜保護(hù)劑替代抑酸劑治療GU。2、維持治療：是否采用維持治療以及維持治療的時(shí)間長(zhǎng)短，需根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)的頻率、患者的年齡、有無(wú)并發(fā)癥、有無(wú)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素（HP再感染、吸煙、胃酸過(guò)多、使用NSAID等）綜合考慮。3、手術(shù)適應(yīng)證：內(nèi)科處理無(wú)效的大出血；急性穿孔；瘢痕性幽門(mén)梗阻；內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍；胃潰瘍疑有癌變。小結(jié)pu有四大并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門(mén)梗阻和癌變，應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)及時(shí)做出診斷，并采用相應(yīng)治療措施。pu的治療關(guān)鍵措施是：根除HP感染，抑酸治療，保護(hù)胃粘膜治療。復(fù)習(xí)要點(diǎn)pu四大并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。pu治療的治療方法及策略。思考題【】（一）名詞解釋?zhuān)篫ollinger-Ellison綜合征（二）填空題：1、典型消化性潰瘍的特點(diǎn)是慢性過(guò)程呈 發(fā)作和 發(fā)作，發(fā)作時(shí)上腹痛呈 。2、消化性潰瘍的并發(fā)癥包括 、 、 、 。3、在胃鏡檢查中，應(yīng)常規(guī)取活組織檢測(cè)有無(wú) 感染，臨床上比較實(shí)用的兩種方法是 和 。（三）A型選擇題：1、男性，60歲，3個(gè)月來(lái)持續(xù)上腹隱痛。多次大便外觀(guān)黃色，但大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。食欲不振，消瘦。查體：面色蒼白，上腹部壓痛，未觸及包塊，肝脾未及。首先作哪項(xiàng)檢查對(duì)確診最有幫助？A：B超檢查；B：纖維胃鏡；C：胃酸測(cè)定；D：血清促胃液素測(cè)定；E：肝功能檢查。2、胃潰瘍的好發(fā)部位是：A：胃底；B：胃體；C：胃大彎；D：胃小彎；E：幽門(mén)管。3、我國(guó)上消化道出血最常見(jiàn)的原因是：A：急性胃炎；B：慢性胃炎；C：急性胃粘膜損害；D：消化性潰瘍；E：食道靜脈曲張。4、男性，27歲，上腹痛6個(gè)月，與飲食無(wú)明顯關(guān)系，反酸，常腹瀉。應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物治療效果不好，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管、胃及十二指腸均有潰瘍，最可能的診斷是：A：多發(fā)性潰瘍；B：復(fù)合性潰瘍；C：惡性淋巴瘤；D：胰腺細(xì)胞瘤；E：促胃液素瘤。5、以下哪項(xiàng)對(duì)消化性潰瘍穿孔的診斷最有價(jià)值：A：有潰瘍病史；B：突發(fā)腹痛；C：右上腹痛；D：肝濁音界消失；E：嘔吐酸性宿食。（四）是非判斷題：1、典型的胃潰瘍疼痛的規(guī)律是：早餐后1-3小時(shí)開(kāi)始腹痛，至午餐后才緩解。食后2-4小時(shí)又痛，還有夜間痛。典型的十二指腸潰瘍疼痛規(guī)律是：餐后1/2-1小時(shí)開(kāi)始腹痛，至下次餐前自行消失。2、關(guān)于消化性潰瘍的治療：70年代以前本病的治療主要依賴(lài)抗酸藥和抗膽堿藥，H2RA的問(wèn)世在治療上引起第一次變革；近年來(lái)倡導(dǎo)的根除HP是治療上的重大里程碑。參考文獻(xiàn)【】 郭繼鴻主編. 內(nèi)科學(xué)應(yīng)試指南. 第1版. 北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社. 1999，10第六章 胃癌（gastric cancer）題目：胃癌時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)目的：1、掌握本病的早期線(xiàn)索、診斷方法，早期胃癌的概念。2、熟悉本病的癌前病變、癌前狀態(tài)。3、了解本病的病因、分型、X線(xiàn)及胃鏡檢查。重點(diǎn)：癌前病變、癌前狀態(tài)、早期線(xiàn)索。難點(diǎn)：X線(xiàn)及胃鏡檢查。教學(xué)內(nèi)容：一、概述胃癌即胃腺癌，是起源于上皮的惡性腫瘤。是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。發(fā)病年齡以中老年居多，男性多于女性。據(jù)統(tǒng)計(jì)：上海市1972年男性胃癌發(fā)病率為62/10萬(wàn)，女性發(fā)病率23.9/10萬(wàn)；1995年男性胃癌發(fā)病率為36/10萬(wàn)，女性為18/10萬(wàn)，提示胃癌近年來(lái)在我國(guó)的發(fā)病率有下降的趨勢(shì)。二、病因未闡明。但以下因素參與了胃癌的發(fā)病。1、HP感染：HP是胃癌的肯定致癌原。已有用HP誘發(fā)蒙古沙鼠發(fā)生胃癌的實(shí)驗(yàn)報(bào)告。HP具有粘附性，可特異性地定植于人類(lèi)胃型上皮，其分泌的毒素能破壞胃粘膜活動(dòng)性淺表炎癥萎縮腸化生與不典型增生，在此發(fā)展過(guò)程中由于癌基因被激活，抑癌基因受抑制，細(xì)胞凋亡機(jī)制不能啟動(dòng)，易發(fā)生癌變。2、環(huán)境因素：流行病學(xué)資料提示多吃新鮮蔬菜、水果、乳制品和蛋白質(zhì)，可降低胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)；多吃霉變食物、咸菜、煙薰及腌制魚(yú)肉，則可增加危險(xiǎn)性。（含有高濃度硝酸鹽的食物，在胃內(nèi)細(xì)菌的作用下可轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛猁}，再與胺結(jié)合生成致癌的亞硝胺，而HP正好是硝酸鹽的還原劑！）3、遺傳因素：胃癌的家族聚集現(xiàn)象，以及可發(fā)生于單卵雙胎，支持這一觀(guān)點(diǎn)。4、癌前病變與癌前狀態(tài)：癌前病變：慢性萎縮性胃炎；胃息肉（腺瘤型）；殘胃炎（特別是Billroth 式胃切除術(shù)后者）；惡性貧血胃體有顯著萎縮者；少數(shù)胃潰瘍。癌前狀態(tài)：腸化生與不典型增生。三、病理（一）好發(fā)部位：依次為胃竇賁門(mén)胃體全胃或大部分胃。（二）分期：1、早期胃癌：指局限而深度不超過(guò)粘膜下層的胃癌（主要靠胃鏡及活檢發(fā)現(xiàn)）。2、進(jìn)展期胃癌：指深度超過(guò)粘膜下層，已侵入肌層的胃癌。3、晚期胃癌：指已侵及漿膜層或漿膜層外組織的胃癌。進(jìn)展期胃癌Borrmann分型：型（息肉型）；型（潰瘍型）；型（潰瘍浸潤(rùn)型）；型（彌漫浸潤(rùn)型）。皮革狀胃（linitis plastica）：癌組織彌漫性浸潤(rùn)胃壁，使其增厚、變硬、胃腔縮小，粘膜皺壁消失，似皮革制成的囊袋。（三）轉(zhuǎn)移：直接蔓延；淋巴轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)）；血行播散；腹腔內(nèi)種植。四、臨床表現(xiàn)【1】（一）癥狀：1、上腹痛：是最常見(jiàn)的癥狀，也是最無(wú)特異性而易被忽視的癥狀?？沙霈F(xiàn)較早，即使是早期胃癌，大部分也有上腹痛。起初僅感上腹脹，有沉重感，常被誤診為胃炎。胃竇部胃癌也可引起十二指腸功能的改變，出現(xiàn)節(jié)律性疼痛，類(lèi)似潰瘍病癥狀，如給相應(yīng)治療后，癥狀也可暫時(shí)緩解。直到病情進(jìn)一步發(fā)展才引起重視，這時(shí)往往已是疾病的中、晚期。2、食欲減退、消瘦、乏力/惡心、嘔吐/嘔血、黑糞。3、轉(zhuǎn)移癥狀：賁門(mén)癌累及食管下端時(shí)可出現(xiàn)咽下困難；胃竇癌引起幽門(mén)梗阻時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐；轉(zhuǎn)移至肝、腹膜而產(chǎn)生腹水時(shí)，有腹脹；轉(zhuǎn)移至肺并累及胸膜時(shí)，產(chǎn)生胸液并有咳嗽及呼吸困難等。（二）體征：上腹部腫塊、直腸前窩腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1、血常規(guī)：貧血。2、大便隱血試驗(yàn)：陽(yáng)性（胃癌篩選的首選方法）。3、X線(xiàn)鋇餐檢查：4、胃鏡檢查及粘膜活檢：是目前最可靠的檢查手段。特別是早期胃癌的檢出更是依賴(lài)于胃鏡及粘膜活檢。胃鏡下早期胃癌的表現(xiàn)：一片變色的粘膜；局部粘膜呈顆粒狀，粗糙不平；輕度隆起或凹陷；有僵直感，不軟柔。一般對(duì)于小于1cm者稱(chēng)小胃癌，小于0.5cm者稱(chēng)微小胃癌。早期胃癌的胃鏡下分類(lèi)（見(jiàn)P415頁(yè)示意圖）。六、診斷主要依賴(lài)X線(xiàn)鋇餐檢查、胃鏡及粘膜活檢。早期胃癌的線(xiàn)索：40歲以上，特別是男性，近期內(nèi)出現(xiàn)消化不良者，或突然出現(xiàn)嘔血或黑糞者；擬診為良性潰瘍，但五肽促胃液素刺激試驗(yàn)示胃酸缺乏者；已知慢性萎縮性胃炎，伴腸化及不典型增生者；胃潰瘍經(jīng)兩個(gè)月治療無(wú)效，潰瘍反而增大者；胃息肉大于2cm者；胃切除術(shù)后15年以上者。七、預(yù)后進(jìn)展期胃癌如任其發(fā)展，一般從出現(xiàn)癥狀到死亡，平均約一年。早期胃癌發(fā)展緩慢，有時(shí)可長(zhǎng)期停留在粘膜而不向深處發(fā)展。早期胃癌根治術(shù)后5年存活率可達(dá)95%以上。小結(jié)胃癌即胃腺癌，是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。所謂早期胃癌是指局限而深度不超過(guò)粘膜下層的胃癌，其診斷有賴(lài)于胃鏡檢查及粘膜活檢。對(duì)胃癌來(lái)講，最為重要的是早期診斷，及時(shí)手術(shù)。為此，臨床醫(yī)師必須熟悉各種癌前病變及癌前狀態(tài)，重視胃癌的早期線(xiàn)索，及時(shí)進(jìn)行胃鏡及粘膜活檢。復(fù)習(xí)要點(diǎn)胃癌的癌前病變、癌前狀態(tài)、早期胃癌的概念、胃鏡下表現(xiàn)、胃癌的早期線(xiàn)索。思考題（一）名詞解釋?zhuān)涸缙谖赴⑵じ餇钗福ǘ┨羁疹}：小胃癌是指小于 的胃癌， 微小胃癌是指小于 的胃癌。（三）A型選擇題：1、胃癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑是：A：直接蔓延；B：血行播散；C：淋巴轉(zhuǎn)移；D：腹腔內(nèi)種植；E：胃腸道播散。2、胃癌的好發(fā)部位是：A：賁門(mén)部；B：胃底；C：胃大彎；D：胃小彎；E：胃竇。參考文獻(xiàn)【】 黃俊主編. 內(nèi)科查房手冊(cè). 第1版. 南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社. 1999，3第十四章 肝硬化（cirrhosis of liver）題目：肝硬化時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)目的： 1、掌握本病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷依據(jù)、治療原則。2、熟悉本病的病因、基本病理變化。重點(diǎn)： 本病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、并發(fā)癥。難點(diǎn)：本病的病因分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制。教學(xué)內(nèi)容：一、概念以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。二、病因、發(fā)病機(jī)制（一）病因：1、病毒性肝炎肝炎肝硬化（是國(guó)內(nèi)肝硬化的主要病因，多由乙型、丙型、丁型肝炎病毒慢性感染所致，甲型、戊型肝炎病毒感染不發(fā)展為肝硬化）。2、酒精中毒酒精性肝硬化（是國(guó)外肝硬化的主要病因）。3、膽汁淤積膽汁淤積性肝硬化。4、循環(huán)障礙淤血性肝硬化。5、工業(yè)毒物或藥物中毒性肝硬化。6、代謝障礙代謝性肝硬化（銅沉積肝豆?fàn)詈俗冃?；鐵沉積血色?。?、營(yíng)養(yǎng)障礙與肝硬化的關(guān)系尚未明確。8、免疫紊亂自身免疫性肝硬化。9、原因不明隱源性肝硬化。*血吸蟲(chóng)病性肝纖化長(zhǎng)期、反復(fù)血吸蟲(chóng)感染所致，病理改變以肝纖維化為主，再生結(jié)節(jié)不明顯。（二）機(jī)制：各種病因（長(zhǎng)期反復(fù)作用于肝細(xì)胞）肝細(xì)胞壞死殘存肝細(xì)胞再生、纖維結(jié)締組織增生再生結(jié)節(jié)（不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀的肝細(xì)胞團(tuán)）、彌漫性纖維化、假小葉形成肝硬化肝內(nèi)血流紊亂（血管床縮小、閉塞、扭曲、受壓、吻合支形成）門(mén)靜脈系統(tǒng)血流阻力增加門(mén)靜脈高壓。三、病理1、肝臟形態(tài)：早期腫大，晚期縮小，表面有大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)地變硬，邊緣銳利，重量減輕。2、病理分型：小結(jié)節(jié)性肝硬化；大結(jié)節(jié)性肝硬化；大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化；再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化（不完全分隔性肝硬化）。3、門(mén)靜脈高壓、側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放、脾腫大。4、門(mén)脈高壓性胃?。洪T(mén)靜脈高壓引起胃粘膜淤血、水腫、糜爛，呈馬賽克或蛇皮樣改變。5、肝肺綜合征：肝硬化時(shí)，由于門(mén)體分流及血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，通氣/血流比值失調(diào)引起的低氧血癥。四、臨床表現(xiàn)（一）代償期：癥狀較輕，缺乏特異性?？捎蟹α?、食欲減退、腹脹、上腹隱痛等。體征不明顯，肝輕度腫大、部分患者伴脾腫大。肝功能檢查正常或輕微異常。（二）失代償期：1、肝功能減退表現(xiàn)：全身癥狀：肝病面容、消瘦乏力、精神不振等。消化道癥狀：食欲不振、厭食、上腹飽脹、惡心嘔吐、輕微腹瀉、輕-重度黃疸等。出血傾向和貧血：鼻、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血，不同程度貧血。內(nèi)分泌紊亂：男性有性功能減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育。女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)不孕等。皮膚色素沉著，肝掌及蜘蛛痣。2、門(mén)脈高壓表現(xiàn)： 脾腫大與脾亢 側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放（食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張） 腹水（門(mén)靜脈壓力增高、低蛋白血癥、淋巴回流受阻、繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多、有效循環(huán)血量不足）3、肝臟觸診：質(zhì)地堅(jiān)硬、邊緣銳利、表面粗糙有結(jié)節(jié)感。五、并發(fā)癥1、上消化道出血：為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。2、肝性腦病：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的死亡原因。3、感染：常有肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。4、肝腎綜合征：肝硬化失代償期出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血量不足及腎內(nèi)血液重新分布等因素，引起少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥等（腎結(jié)構(gòu)無(wú)重要病理改變，為功能性腎損害）5、原發(fā)性肝癌：如短期內(nèi)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊、血性腹水均應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。6、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥，低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒。六、輔助檢查1、血、尿常規(guī)：貧血，脾亢時(shí)WBC和BPC減少。尿膽原、膽紅素陽(yáng)性，蛋白、管型及血尿。2、肝功能檢查：血清白蛋白、球蛋白、A/G比值倒置（白蛋白25g/L時(shí)預(yù)后不良）；ALT、AST輕、中度（ALT明顯），肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死AST/ALT增高，2提示預(yù)后不良。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，正常對(duì)照4-5秒時(shí)肝實(shí)質(zhì)損害較明顯，正常對(duì)照1倍預(yù)后不良；血清膽紅素，若明顯則預(yù)后不良。3、免疫功能檢查：肝炎病毒標(biāo)志陽(yáng)性：乙型、丙型、或乙型+丁型肝炎病毒。AFP：若AFP持續(xù)增高而ALT正常，應(yīng)警惕并發(fā)肝癌的可能。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM增高：以IgG最為顯著。血清型前膠原肽（PP）、透明質(zhì)酸、板層素濃度（肝纖化指標(biāo)）。4、腹水檢查：一般為漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)可呈滲出液，應(yīng)床邊作腹水細(xì)菌培養(yǎng)。5、影像學(xué)檢查：食管吞鋇X線(xiàn)檢查；超聲檢查：門(mén)靜脈主干內(nèi)徑13mm，脾靜脈內(nèi)徑8mm時(shí)，提示門(mén)靜脈高壓。 CT與MRI檢查： 6、內(nèi)鏡檢查：7、肝穿刺活檢：若有假小葉形成，可確診為肝硬化。七、診斷和鑒別診斷1、診斷依據(jù)：有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等病史；有肝功能減退及門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；肝功能試驗(yàn)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；肝活檢發(fā)現(xiàn)假小葉形成。2、鑒別診斷：與其他原因所致肝腫大相鑒別：與其他原因所致腹水相鑒別：與其他原因所致上消化道出血相鑒別：八、治療早期主要針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，延緩病情發(fā)展。失代償期主要是對(duì)癥治療，改善肝功能和搶救并發(fā)癥。（一）一般治療：1、休息：2、飲食：3、支持治療：（二）藥物治療：目前尚無(wú)特效藥，護(hù)肝藥不宜濫用，以少用藥，用必要藥為原則?？捎枚喾N維生素和助消化藥及肌苷、輔酶A、輔酶Q10等?？垢卫w維化治療：代償期可用秋水仙堿1mg/d，分二次服,每周用藥5天。因長(zhǎng)期用藥，應(yīng)注意胃腸道反應(yīng)和粒細(xì)胞減少?？垢卫w維化中藥：丹參、桃仁、當(dāng)歸、黃芪、冬蟲(chóng)夏草可選用。（三）腹水的治療：1、限制鈉水?dāng)z入：給無(wú)鹽或低鹽飲食。氯化鈉1.2-2.0g，進(jìn)水量限制在1000ml/d左右。若有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以?xún)?nèi)。2、利尿劑：使用原則（先單一后聯(lián)合，逐步增量，同時(shí)謹(jǐn)防電解質(zhì)紊亂）。首選抗醛固酮利尿劑，如螺內(nèi)酯100mg/d，如效果不好數(shù)天后加用速尿40mg/d。3、放腹水并輸注白蛋白：每次放腹水4000-6000ml，同時(shí)輸注白蛋白20-40g，每周2-3次。4、提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量多次靜脈輸注白蛋白或鮮血。5、腹水濃縮回輸：（四）門(mén)脈高壓癥手術(shù)治療：目的：降低門(mén)脈壓力和解除脾亢。方法：各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)。（五）并發(fā)癥治療：1、上消化道出血：（見(jiàn)上消化道大量出血章節(jié)）。2、自發(fā)性腹膜炎： 早期、足量、聯(lián)用抗生素：選用氨芐青霉素、第三代頭孢菌素、環(huán)丙沙星及甲硝唑等。用藥時(shí)間不少于2周?？筛骨粌?nèi)注射抗生素。 加強(qiáng)原發(fā)病治療及全身支持治療。3、肝性腦病：（見(jiàn)肝性腦病章節(jié)）。4、肝腎綜合癥：目前無(wú)有效治療，可在積極改善肝功能前提下，采用以下措施。去除誘因：迅速控制上消化道大出血、感染等；忌單純大量放腹水；嚴(yán)格控制輸液量：量出為入，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。增加有效血容量，改善腎血流：輸新鮮血漿、白蛋白、右旋糖酐及濃縮腹水回輸。血管活性藥物應(yīng)用：多巴胺、卡托普利。（六）肝移植：小結(jié)我國(guó)肝硬化主要病因?yàn)椴《拘愿窝?，肝硬化失代償期主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)脈高壓兩大癥狀群。肝硬化失代償期的診斷依據(jù)：有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等病史；有肝功能減退及門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；肝功能試驗(yàn)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；肝活檢發(fā)現(xiàn)假小葉形成。肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥有：上消化道出血；肝性腦病；感染；肝腎綜合癥；原發(fā)性肝癌；水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。復(fù)習(xí)要點(diǎn)肝硬化的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)。本病的并發(fā)癥和治療原則。思考題（一）名詞解釋?zhuān)洪T(mén)脈高壓性胃病、肝肺綜合征（二）填空題：1、在我國(guó)引起肝硬化的主要病因是 ，國(guó)外引起肝硬化的主要病因是 。2、超聲檢查對(duì)肝硬化診斷具有重要意義，當(dāng)門(mén)靜脈內(nèi)徑 ，脾靜脈內(nèi)徑 時(shí)，常提示門(mén)靜脈高壓。3、門(mén)靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)是 、 、 。4、肝硬化的并發(fā)癥有 、 、 、 、 、 。（三）A型選擇題：1、肝硬化患者全血細(xì)胞減少最主要的原因是：A：營(yíng)養(yǎng)吸收障礙；B：脾功能亢進(jìn)；C：肝腎綜合征；D：上消化道出血；E：血容量不足。2、肝硬化食管靜脈曲張破裂大出血后發(fā)生的變化，下述哪項(xiàng)不正確。A：BUN增高；B：脾臟縮??；C：腹水減少；D：誘發(fā)肝昏迷；E：誘發(fā)肝腎綜合征。3、肝硬化病人感到腹痛，伴有發(fā)熱，腹水迅速增多，腹水常規(guī)白細(xì)胞數(shù)明顯增加?？赡艿牟l(fā)癥是。A：原發(fā)性肝癌；B：腸穿孔并發(fā)腹膜炎；C：食管靜脈曲張破裂出血；D：門(mén)靜脈血栓形成；E：原發(fā)性腹膜炎。4、肝硬化患者肝腎綜合征的發(fā)生是由于：A：腎單位纖維化；B：腎皮質(zhì)壞死；C：腎髓質(zhì)壞死；D：功能性腎損害；E：膽紅素對(duì)腎臟的毒性作用。（四）簡(jiǎn)答題：試簡(jiǎn)述肝硬化失代償期的診斷依據(jù)。參考文獻(xiàn)梁擴(kuò)寰主編肝臟病學(xué).北京.人民衛(wèi)生出版社.1995.8。第十五章 原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver)題目：原發(fā)性肝癌時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)目的：1、掌握本病的臨床表現(xiàn)、早期發(fā)期肝癌的措施。2、熟悉本病的鑒別診斷及治療原則。3、了解本病的病因及病理類(lèi)型。重點(diǎn)：本病的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。難點(diǎn)：腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)。教學(xué)內(nèi)容：一、概述原發(fā)性肝癌：指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫。其死亡率列消化系統(tǒng)惡性腫瘤第三位，僅次于胃癌和食管癌?？砂l(fā)生于任何年齡，以40-49歲最多見(jiàn)。男女之比為2-5:1。近年來(lái)，世界各地原發(fā)性肝癌的發(fā)病率均有上升趨勢(shì)。二、病因尚未完全肯定，可能與多種因素綜合作用有關(guān)。1、病毒性肝炎：HBV和HCV作為肝癌的直接病因仍未得到證實(shí)，但肯定是促癌因素。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性肝炎病史，原發(fā)性肝癌患者血清HBsAg及其他乙肝病毒標(biāo)志的陽(yáng)性率高達(dá)90%，另有5-8%患者抗HCV陽(yáng)性，以上資料均提示乙肝、丙肝與肝癌的發(fā)病關(guān)系密切。2、肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%-90%。多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。肝細(xì)胞惡變可能發(fā)生于肝細(xì)胞的再生過(guò)程之中。在歐美國(guó)家，肝癌與酒精性肝硬化關(guān)系密切。一般認(rèn)為血吸蟲(chóng)病性肝纖化、膽汁淤積性肝硬化、淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無(wú)關(guān)。3、黃曲霉毒素：是強(qiáng)烈的致癌原。長(zhǎng)期攝入被黃曲霉菌污染污染的食物（花生、玉米、谷類(lèi)等）可誘發(fā)原發(fā)性肝癌。4、飲用水污染：可能與某些地區(qū)肝癌發(fā)病率高有關(guān)。地面水常易被有機(jī)致癌物污染，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)池塘中生長(zhǎng)的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類(lèi)毒素可污染水源，可能與肝癌有關(guān)。5、其他：如亞硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、有機(jī)氯農(nóng)藥等均是可疑致癌物質(zhì)。華支睪吸蟲(chóng)感染與原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的發(fā)生有關(guān)。三、病理（一）形態(tài)分型：1、塊狀型：最多見(jiàn)，腫塊直徑在5cm以上，大于10cm者稱(chēng)巨塊型。2、結(jié)節(jié)型：大小、數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過(guò)5cm左右，常伴有肝硬化。3、彌漫型：最少見(jiàn)，米粒至黃豆大小結(jié)節(jié)，遍布全肝。4、小癌型：孤立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者。（二）細(xì)胞分型：1、肝細(xì)胞型：由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，約占原發(fā)性肝癌90%。2、膽管細(xì)胞型：由膽管細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，此型少見(jiàn)。3、混合型：上述兩型同時(shí)存在，此型更少見(jiàn)。（三）轉(zhuǎn)移途徑：1、血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，易侵犯門(mén)靜脈分支形成癌栓。肝外血行轉(zhuǎn)移至肺者最多見(jiàn)。2、淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋巴結(jié)者最多。3、種植轉(zhuǎn)移：四、臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，因癥就診者多屬于中晚期。1、肝區(qū)疼痛：最常見(jiàn)，為腫瘤生長(zhǎng)快速，肝包膜被牽拉所致。多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇痛，并迅速延至全腹。2、肝大：呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，凹凸不平，表面有結(jié)節(jié)及壓痛。3、黃疸：一般在晚期出現(xiàn)，為肝細(xì)胞損害，或膽管受壓膽汁排泄受阻所致。4、肝硬化征象：原發(fā)性肝癌可伴有門(mén)脈高壓癥的表現(xiàn)。5、全身表現(xiàn)：有進(jìn)行性消廋、乏力、發(fā)熱、食欲不振及惡液質(zhì)等；少數(shù)可出現(xiàn)伴癌綜合征，如低血糖、紅細(xì)胞增多癥等。6、轉(zhuǎn)移灶癥狀：如有肺、骨、胸膜等轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。五、并發(fā)癥1、肝性腦病。 2、上消化道出血。3、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血。 4、繼發(fā)感染。六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）肝癌標(biāo)記物的檢測(cè)：1、AFP：就肝癌而言，AFP仍是目前特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)。但在生殖腺胚胎瘤、少數(shù)轉(zhuǎn)移性胃癌，以及孕婦、肝炎、肝硬化時(shí)，AFP可呈假陽(yáng)性，但升高不如肝癌明顯。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：AFP500ug/L持續(xù)4周；AFP200ug/L持續(xù)8周；AFP由低濃度逐漸升高不降?；顒?dòng)性慢性肝炎和肝硬化有20-45%的AFP呈低濃度陽(yáng)性，多不超過(guò)200ug/L，常先有血清ALT明顯升高，AFP呈同步關(guān)系，一般在1-2個(gè)月內(nèi)隨病情好轉(zhuǎn)、ALT下降而下降。如AFP呈低濃度陽(yáng)性持續(xù)達(dá)2個(gè)月或更久，而ALT正常，應(yīng)特別警惕亞臨床肝癌（無(wú)明顯臨床癥狀及體征，經(jīng)AFP普查出的肝癌）的存在。2、-GT2（r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II）：在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽(yáng)性率為90%，特異性達(dá)97.1%。-GT2與AFP無(wú)關(guān)，在低濃度AFP肝癌及假陰性肝癌中，也有較高的陽(yáng)性率。在小肝癌中-GT2陽(yáng)性為78.6%，與AFP同步檢查，可提高小肝癌的早期診斷。3、AP（異常凝血酶原）：用放免法測(cè)定以AP250ug/L為陽(yáng)性，則肝細(xì)胞癌的陽(yáng)性率67%，對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值。（二）影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI及X線(xiàn)肝血管造影檢查。（三）肝穿刺活檢：在B超或CT引導(dǎo)下穿刺比盲目穿刺更安全更準(zhǔn)確。（四）剖腹探查：必要時(shí)可進(jìn)行。七、診斷1、高危人群：肝炎病史5年以上、乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)志陽(yáng)性、35歲以上。2、早期發(fā)現(xiàn)的措施：對(duì)高危人群進(jìn)行AFP及B超檢查，每年1-2次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。3、AFP持續(xù)低濃度陽(yáng)性但ALT正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。4、早期診斷：凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消廋、進(jìn)行性肝腫大者，均應(yīng)作AFP測(cè)定及其他相關(guān)檢查，爭(zhēng)取早期診斷。八、鑒別診斷1、轉(zhuǎn)移性肝癌 2、肝硬化3、活動(dòng)性肝病 4、肝膿腫5、肝非癌性占位性病變 6、肝臟臨近臟器的腫瘤九、治療（一）手術(shù)治療：1、手術(shù)切除：根治原發(fā)性肝癌最好的方法。凡有手術(shù)指征者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)爭(zhēng)取手術(shù)切除。2、肝血流阻斷術(shù)、肝動(dòng)脈插管化療：剖腹探查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)腫塊較大不宜手術(shù)切除者，可采用以上方法，可使部分患者腫瘤縮小，而獲得第二步手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。3、液氮冷凍、激光治療：適宜腫瘤范圍不大，但不能耐受半肝切除的肝硬化患者。（二）放療：不太敏感。（三）化療：1、肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE）：是目前肝癌非手術(shù)治療中首選的方法。經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，在X線(xiàn)透視下將導(dǎo)管插至肝固有動(dòng)脈或其分支，注射抗腫瘤藥和栓塞劑。2、酒精瘤內(nèi)注射（PEI）：用無(wú)水酒精瘤內(nèi)直接注射使腫瘤變性壞死小肝癌可能有根治效果。（三）中醫(yī)治療：（四）生物和免疫治療：干擾素、白介素2、腫瘤壞死因子等激活體內(nèi)殺傷細(xì)胞來(lái)攻擊