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病史采集答題公式一現(xiàn)病史10分1根據(jù)主訴級(jí)相關(guān)鑒別詢問8分（1）發(fā)病可能的病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）。（2）主要癥狀的特點(diǎn)（程度、類型、癥狀、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時(shí)間）。（3）相關(guān)伴隨癥狀：（如伴頭痛、頭暈等）。（其他23種癥狀）（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況。2診療經(jīng)過2分（1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？（如血尿便常規(guī)、B超、CT等）（2）治療用藥情況及其療效如何？二既往史3分（1）有無藥物過敏史。（2）與疾病有關(guān)的其他病史:既往患病史、個(gè)人史、家族史、外傷手術(shù)史，婦女月經(jīng)、婚育史等。（3）職業(yè)、毒物接觸史、疫區(qū)居住史。病例分析答題公式（一）初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：1.主要診斷 2.次要診斷（寧多勿少，如：高血壓，低鉀血癥） 診斷依據(jù)：按一般狀況、癥狀、陽性的體征和輔助檢查順序列出。 1.患者為男性，18歲 2.主因.就診 3.查體：陽性的 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：陽性的 （二）鑒別診斷（至少寫3個(gè)，占分較多，本系統(tǒng)相關(guān)疾病）1. . .2. . .3. . .（三）進(jìn)一步檢查（最重要檢查寫前面）1.血尿便常規(guī)2.影像學(xué)檢查：X線，CT,bB超，MRI，內(nèi)鏡3.血液學(xué)檢查：肝腎功能，血?dú)夥治?.心絞痛：心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶5.脾破裂：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線6.腫瘤病人擬行化療：血象、肝腎功能等（四）治療原則一般治療：休息，吸氧，補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持，健康教育，定期治療。內(nèi)科治療：抗生素治療等外科治療：手術(shù)處理對(duì)癥治療：吸氧，祛痰，解痙平喘，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等支持治療：如成分輸血。中醫(yī)中藥治療：辨證論治。(一)慢性阻塞性肺疾病分級(jí)：輕度FEV1 80 中度50FEV180 重度 30-50 極重度30老年人咳、痰、喘=慢性支氣管炎桶狀胸過清音=肺氣腫老年患者咳、痰、喘桶狀胸過清音肺功能=COPD慢性呼吸系統(tǒng)病史右心衰體征=肺心病鑒別診斷：1.支氣管哮喘 2.支氣管擴(kuò)張進(jìn)一步檢查：1.肺功能檢查 2.胸部影像學(xué)檢查 3.血?dú)夥治?4.痰培養(yǎng)治療原則：1.控制性氧療，避免吸入氧濃度過高引起CO2潴留（2）抗生素：內(nèi)酰胺類等（3）支氣管舒張劑：抗膽堿藥和2腎上腺素受體激動(dòng)劑霧化吸入（4）短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素（二）肺炎青壯年受涼高熱濕哆音鐵銹色樣痰=大葉性肺炎嬰幼兒咳、喘呼吸困難體征（鼻翼扇動(dòng)三凹征）=支氣管肺炎發(fā)紺鼻扇征（+）、三凹征（+ )兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音呼吸快、心率快=左心衰肝大雙下肢水腫=右心衰兒童發(fā)熱+陣發(fā)性刺激性咳嗽頭痛及胸骨下疼痛+關(guān)節(jié)疼（肺外并發(fā)癥）=支原體肺炎鑒別診斷：（1）金黃色葡萄球菌肺炎（2）急性肺膿腫（3）肺癌進(jìn)一步檢查：（1）X線胸片（2）胸部CT（3）痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（4）痰找癌細(xì)胞（5）痰找結(jié)核桿菌（6）必要時(shí)行纖維氣管鏡檢查治療原則：1.抗感染 使用抗生素 2.對(duì)癥治療 退熱、祛痰等（三）支氣管哮喘青少年過敏性鼻炎發(fā)作性喘憋滿肺哮鳴音=支氣管哮喘鑒別診斷：1.心源性哮喘 2.喘息型慢性支氣管炎進(jìn)一步檢查：1.動(dòng)脈血?dú)?2.胸部X線檢查 3.肺功能檢查治療原則：1.吸氧 2.可靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 3.支氣管舒張劑 4.急性發(fā)作控制后綜合防治（四）肺癌中老年人吸煙史刺激性咳嗽（or痰中帶血）毛刺（邊緣不整齊）=肺癌鑒別診斷：1.肺炎 2.慢性支氣管炎 3.肺結(jié)核進(jìn)一步檢查：1.胸部CT 2.纖維支氣管鏡及活檢 3.痰脫落細(xì)胞檢查，或CEA檢測(cè) 4.腹部B超治療原則：1.手術(shù)切除 2.化療、放療配合（五）呼吸衰竭老年患者慢性呼吸系統(tǒng)病史紫紺血?dú)?呼吸衰竭1型呼衰 PaO2 60 mmHg2型呼衰 PaO2 50 mmHgpH 7 . 35堿中毒慢性呼吸系統(tǒng)病史意識(shí)障礙=肺性腦病進(jìn)一步檢查：1.肺部影像學(xué)檢查 2.病原學(xué)檢查 3.中樞N系統(tǒng)評(píng)價(jià) 4.COPD嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)治療原則：1.呼吸支持2.積極治療肺部感染 3.解痙、平喘治療 4.糾正水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持（六）結(jié)核病、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、腸結(jié)核低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀咳嗽、咳痰、咯血結(jié)核中毒癥狀抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核胸廓膨隆氣管偏語顫減弱叩濁呼吸音減弱心界移位心界叩不清=胸腔積液體征結(jié)核中毒癥狀胸腔積液體征=胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大胸腔積液心包積液腹腔積液=多漿膜腔積液肺結(jié)核病史心包炎體征=結(jié)核性心包炎可能性大心包炎體征： 頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征陽性肝大心音低鈍=心包積液心尖負(fù)性搏動(dòng)心臟濁音界不大心音低鈍=縮窄性心包炎陳舊結(jié)核病灶膀朧刺激征腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞=泌尿系結(jié)核膀朧刺激征：尿頻、尿急、尿痛鑒別診斷：肺結(jié)核：1.肺癌 2.肺炎 3.肺膿腫 4.支氣管擴(kuò)張結(jié)核性胸膜炎：1.干性胸膜炎 2.濕性胸膜炎結(jié)核性心包炎：1.急性STEMI 2.化膿性心肌炎 3. 限制性心肌病腸結(jié)核：1.克羅恩（Crohn）病 2.右側(cè)結(jié)腸癌 3.阿米巴病或血吸蟲肉芽腫進(jìn)一步檢查：肺結(jié)核：1.影像學(xué)檢查 2.痰結(jié)核菌檢查 3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 4.血清學(xué)檢查結(jié)核性胸膜炎：1.胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查 2.可考慮胸膜組織活檢 3.結(jié)合的一般檢查結(jié)核性心包炎：1.超聲心動(dòng)圖 2.胸部CT 3.心包穿刺和活檢 4.結(jié)合的相關(guān)檢查腸結(jié)核：1.X線鋇劑灌腸檢查、腸鏡 2.全身結(jié)合評(píng)價(jià)治療原則：肺結(jié)核：1.抗結(jié)核化學(xué)藥物 2.手術(shù)治療 3.對(duì)癥治療結(jié)核性胸膜炎：1.預(yù)防后發(fā)的肺結(jié)核，消除癥狀、防止胸膜粘連 2.胸腔穿刺 3.合理使用皮質(zhì)激素結(jié)核性心包炎：1.規(guī)范的抗結(jié)核治療 2.考慮性心包切開或剝脫術(shù)腸結(jié)核：1.抗結(jié)核化學(xué)藥物 2.手術(shù)治療 3.對(duì)癥治療（七）胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸）胸外傷骨擦音=肋骨骨折胸外傷廣泛皮下氣腫（or握雪感）氣管偏、叩鼓、呼吸音消失高壓氣體=張力性氣胸胸外傷氣管移位、叩濁、呼吸音減弱液性暗區(qū)肋隔角消失弧形高密度影=胸腔積液（血胸）進(jìn)一步檢查：肋骨骨折、氣胸、血胸：X線治療原則：肋骨骨折：1.胸壁外固定 2.控制性呼吸機(jī)輔助呼吸 3.手術(shù)固定肋骨血胸：防止休克，對(duì)活動(dòng)性出血積極止血。1.胸腔引流 2.開胸探查 3.凝固性血胸清除術(shù)氣胸：1.小量觀察 2.中等量以上胸腔穿刺，閉式胸腔引流術(shù)，抗感染 3.張力性：排氣減壓或開胸（八）高血壓病按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層勞力性呼吸困難夜間憋醒不能平臥=左心功能不全頸靜脈充盈肝大和肝頸靜脈反流征陽性雙下肢水腫=右心功能不全鑒別診斷：1.外周大動(dòng)脈狹窄 2.腎性高血壓 3.嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)一步檢查：1.眼底檢查 2.尿常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 3.心臟X線及超聲 4.血脂 5.動(dòng)脈超聲（腎、頸、等） 6.雙腎及腎上腺超聲治療原則：1.非藥物治療 包括合理膳食、減肥、運(yùn)動(dòng)、戒煙 2.降壓藥物治療 ：合理選藥，終生用藥（九）心律失常青中年患者陣發(fā)性心慌突發(fā)突止E CG ( QRS波室上型未見明顯P波）=陣發(fā)性室上速煙堿樣(N樣)癥狀:血壓升高,肌束震顫,肌無力,麻痹等鑒別診斷：1.其他藥物中毒 2.其他類農(nóng)藥中毒 3.急性腦血管病 4.全身疾病致昏迷進(jìn)一步檢查：1.血膽堿酯酶2.血、尿、胃內(nèi)容物檢測(cè)有無有機(jī)磷農(nóng)藥3.血?dú)夥治?.肝腎功能，血糖、血鉀鈉氯治療原則：1.洗胃、導(dǎo)瀉以清除體內(nèi)毒物2.特效解毒劑：阿托品和解磷定3.對(duì)癥支持治療（四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）患兒發(fā)熱上感前囟張力高、頸有抵抗、克氏征（+ )腦脊液=化腦（流腦）鑒別診斷：1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎，金黃色葡萄球菌腦膜炎 肺炎鏈球菌腦膜炎，腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查可鑒別 2.結(jié)核性腦膜炎 3.隱球菌性腦膜炎 4.敗血癥休克型進(jìn)一步檢查：1.腰椎穿刺 2.血培養(yǎng) 3.X線胸片 4.頭顱CT、MRI治療原則：1.病原治療 首選大劑量青霉素 2.對(duì)癥治療 降溫和降顱壓（四十四）腦血管疾?。X出血、腦梗死）老年患者高血壓病史急性起病意識(shí)障礙、定位體征=腦出血老年患者高血壓病史TIA病史偏癱病理征CT未見到病灶=腦梗死鑒別診斷：腦出血：腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死：1.腦出血2.顱內(nèi)占位性病變進(jìn)一步檢查：腦出血：1.TCD 2.頸部血管超聲 3.復(fù)查頭顱CT 4.必要時(shí)DSA 5.頭顱MRI MRA腦梗死：TCD MRA CTA DSA治療原則：腦出血：1.一般治療 維持生命體征，控制感染。2.急性期治療 脫水降顱壓，維持體液和電解質(zhì)平衡 3.有手術(shù)適應(yīng)癥患者考慮手術(shù)清除血腫或減壓 4.病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)治療腦梗死：1.一般治療 維持生命體征，控制血壓和血糖2.急性期治療 溶栓（小于6h）3.抗血小板治療4.病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)治療 5.如有顱內(nèi)外血管狹窄，考慮動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架（四十五）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）腦外傷中間清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT梭形血腫=硬膜外血腫鑒別診斷：急性硬膜下血腫 顱內(nèi)血腫進(jìn)一步檢查：頭顱CT治療原則：急診開顱清除血腫（四十六）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）育齡女性月經(jīng)量多子宮增大貧血超聲結(jié)節(jié)=子宮肌瘤早婚陰道排液、接觸性出血宮頸贅生物活檢=宮頸癌老年女性盆腔包塊腹腔積液cA125 =盆腔包塊，卵巢癌可能性大鑒別診斷：子宮肌瘤：1.妊娠子宮2.卵巢腫瘤3.子宮腺肌癥及腺肌瘤宮頸癌：1.宮頸糜爛、宮頸息肉2.宮頸尖銳濕疣3.其他部位轉(zhuǎn)移癌卵巢癌：1.子宮內(nèi)膜異位癥2.結(jié)核性腹膜炎3.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)一步檢查：宮頸癌：胸片、泌尿系超聲或造影、盆腔MRI、膀胱鏡、直腸鏡卵巢癌：腹腔積液找瘤細(xì)胞、全消化道造影、腹腔鏡檢查、包塊活檢治療原則：子宮肌瘤：1.子宮切除術(shù) 2.肌瘤剝脫術(shù)（年輕未婚未生育，肌瘤直徑4cm）宮頸癌：1.手術(shù)切除2.放療3.化療卵巢癌：1.手術(shù)治療 2.化療（四十七）小兒腹瀉發(fā)熱蛋花湯季節(jié)/日期=急性輪狀病毒腸炎眼窩深凹陷皮膚彈性差無尿=重型血鉀3.5 mmol/L =低鉀血癥鑒別診斷：1.生理性腹瀉2.吸收功能障礙3.細(xì)菌性痢疾4.壞死性腸炎進(jìn)一步檢查：1.大便常規(guī)、涂片2.大便培養(yǎng)3.血?dú)夥治?.血電解質(zhì)5.腹部X線治療原則：1.飲食療法 2.糾正脫水酸中毒及電解質(zhì)紊亂3.控制感染4.微生態(tài)療法5.胃腸黏膜保護(hù)劑6.對(duì)癥處理（四十八）營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性詢樓病煩躁不安肋隔溝O”形腿血鈣血磷堿性磷酸酶=營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂?。て冢╄b別診斷：1.先天性甲狀腺功能低下2.軟骨營(yíng)養(yǎng)