氣管異物經(jīng)驗(yàn)討論-丁香園.doc

/bbs/thread/17337489?keywords=氣管異物#17337489昨天值班，夜間收一小孩，女，2歲9個(gè)月，以誤食葵花籽1天之主訴入院。1天前誤食葵花籽后劇烈嗆咳，伴惡心、嘔吐，無(wú)昏迷，未引起家人重視。1天來(lái)咳嗽、喘鳴明顯，伴發(fā)熱，精神差，拒飲食，急診省內(nèi)一知名醫(yī)院，以*理由拒收入，隨就診我院，以氣管異物收入我科.入院檢查：T。37.9,精神萎靡。左側(cè)呼吸音弱，聞及干羅音。吸氣性呼吸困難，伴喉喘鳴，三凹征。氣管聽(tīng)診明顯雜音（未聞及明顯拍擊音）我的處理步驟：1.追問(wèn)病史，確認(rèn)只吃了一顆瓜子2.初診：氣管異物+2度喉阻塞，（內(nèi)心糾結(jié)敢不敢讓去拍片），最后胸片+胸透：無(wú)肺氣腫、肺不張及縱隔擺動(dòng)3.期間小孩劇烈咳嗽，呼吸困難加重，立刻予以吸氧，匯報(bào)上級(jí)，聯(lián)系麻醉科，準(zhǔn)備急診手術(shù)。4.后小孩呼吸困難減輕，麻醉科暗示麻醉風(fēng)險(xiǎn)太大，希望盡量拖到早上，我請(qǐng)示上級(jí)，決定先保守，密切觀察，隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)，然后找家屬談話，告知病情危重，如呼吸困難加重，立刻要手術(shù)，并簽訂同意書(shū)。5。靜點(diǎn)抗生素+地米，夜間多次觀察小孩，呼吸急促，喘鳴聲減小，能聞及明顯拍擊音。6.今晨加做64排CT，三圍重建，清楚見(jiàn)到瓜子在總氣道內(nèi)。7.急診手術(shù)全麻，放入直接喉鏡，挑起會(huì)厭，暴露聲門，支氣管鏡斜面朝左，貼著左側(cè)聲帶進(jìn)入氣管，推出直接喉鏡，逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)支氣管鏡，使之斜面向下，緩慢前進(jìn)，發(fā)現(xiàn)異物，慢慢靠近并距離約1CM處，噴入丁卡因，吸引器吸出分泌物，水平位伸入鱷魚(yú)嘴鉗并順時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，使之上下開(kāi)口，抓住異物，隨鏡一并推出，發(fā)現(xiàn)異物沒(méi)跟著出來(lái)，一陣緊張，再下直接喉鏡，在嘴里找到，皆大歡喜，檢查異物乃一完整葵花籽，已泡漲，術(shù)畢。手術(shù)室門口拿給家屬看，她媽媽感激的痛哭流涕。自己一切的辛苦，緊張.都值了。后來(lái)上級(jí)指出我?guī)讉€(gè)問(wèn)題：1.支氣管鏡進(jìn)入后，應(yīng)該左手固定于口唇牙齒處，而我卻拿著鏡子的末端，要不怎么老感覺(jué)抖的很。2.異物和鏡子退出來(lái)的時(shí)候，稍微往上抬下，使之從后聯(lián)合處退出，減小刺激。3.鉗子退出來(lái)過(guò)聲門的時(shí)候應(yīng)該是左右開(kāi)的狀態(tài)，而我卻沒(méi)有注意。我自己回想下，也有幾個(gè)問(wèn)題1.非常擔(dān)心讓她去做胸片，害怕路上出現(xiàn)喉痙攣、窒息，胸片和胸透該不該做？2.這種病人敢不敢拖？是不是應(yīng)該當(dāng)晚就把手術(shù)做了？異物不停刺激聲門，出現(xiàn)喉痙攣了如何處理？但如果夜間麻醉科配合不到位，是不是風(fēng)險(xiǎn)太大？3.最后異物取出后是不是應(yīng)該再下一次鏡子探查下寫(xiě)的有點(diǎn)長(zhǎng)了，希望大家共同討論，批評(píng)指正。1、正氣管異物時(shí)普通的胸透、胸片不會(huì)有陽(yáng)性結(jié)果，最多一個(gè)縱膈擺動(dòng)！2、異物史有了，就有90%的診斷；加上與體征不符合的呼吸困難，得考慮正氣管異物1.主氣管的異物做胸透往往得不到太多的陽(yáng)性結(jié)果，而且路上以及透視時(shí)孩子的苦惱都很容易加重呼吸困難、喉痙攣，確實(shí)很危險(xiǎn)，我們往往不做，主要靠病史、癥狀、氣管拍擊音、兩肺呼吸音若或羅音來(lái)判斷。2.一旦高度懷疑是主氣管異物要馬上手術(shù)，lz等了一夜是很危險(xiǎn)的，如果出現(xiàn)喉痙攣在科里只能做氣管切開(kāi)，而且長(zhǎng)時(shí)間的缺氧容易心衰，到時(shí)手術(shù)加重心臟負(fù)擔(dān)，更加危險(xiǎn)。我們是基層醫(yī)院，氣管異物基本都是無(wú)麻醉下做的，減少了麻醉的準(zhǔn)備時(shí)間，如果沒(méi)有心衰，手術(shù)時(shí)間不太長(zhǎng)，一般都很順利如果鏡子和鉗子一并取出，一定要再下鏡子看看，否則容易遺漏，當(dāng)然這次是完整的瓜子，遺漏可能性不大1、植物性異物組織反應(yīng)重、快，導(dǎo)致氣管粘膜水腫、異物膨脹，給手術(shù)造成困難。2、作為一種常規(guī)，異物取出后，再下鏡檢查，一是看是否還有異物，二是檢查氣道粘膜情況。linjunxk：可以介紹無(wú)麻下支氣管異物取出術(shù)的方法與要領(lǐng)以及注意事項(xiàng)嗎？我沒(méi)有見(jiàn)過(guò)無(wú)麻下支氣管異物取出術(shù)，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)聲門痙攣？喉反射嚴(yán)重？助手在無(wú)麻下固定患兒的要領(lǐng)？等等；先謝謝了。 我們把無(wú)麻戲稱“按麻”，就是多找?guī)讉€(gè)人按住病人，一般兩歲多以下的孩子沒(méi)有問(wèn)題，固定好頭部，固定頭部的醫(yī)生很辛苦，整個(gè)手術(shù)中動(dòng)作要輕柔，尤其是置氣管鏡時(shí)，等待聲門開(kāi)放的瞬間下鏡，一般不會(huì)發(fā)生喉痙攣，術(shù)后馬上肌注地米，喉水腫的幾率很低，當(dāng)然要注意防止門齒的松動(dòng)。助手一個(gè)專職固定頭部，雙手卡住下頜，其他人按住四肢大關(guān)節(jié)就行。我們科這么做了幾十年了，手術(shù)都很順利，麻醉都不愿意冒風(fēng)險(xiǎn)給全麻了，當(dāng)然這樣有很多弊端，一直在和麻醉科溝通希望能改成全麻1、正氣管異物屬于絕對(duì)急癥，應(yīng)該盡快手術(shù)；2、如果樓主確實(shí)因?yàn)榉N種原因不能立刻手術(shù)，也得手頭備好氣管插管，萬(wàn)一孩子咳嗽或是活動(dòng)一下，整瓜子上來(lái)了好有準(zhǔn)備；3、診斷誤吸史最重要，占90%；而胸片、胸透一般無(wú)異常；如果支氣管異物，一般不會(huì)出現(xiàn)三凹征等明顯呼吸困難。4、個(gè)人拙見(jiàn)，正氣管異物，孩子年齡偏大！而支氣管異物，大多1-2歲多見(jiàn)，后槽牙還沒(méi)長(zhǎng)好。自己獨(dú)立完成300例氣管異物取出術(shù)，也有一些體會(huì)，有些自然是書(shū)上的，少量經(jīng)驗(yàn)是自己總結(jié)，現(xiàn)將其記錄，主要是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。1、診斷過(guò)程中，異物吸入史十分重要，需要仔細(xì)詢問(wèn)。有些家長(zhǎng)會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)師：曾有1例患兒，我查看后發(fā)現(xiàn)，雙肺呼吸音低，有三凹征，發(fā)現(xiàn)一次眼睛凝視。家長(zhǎng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)進(jìn)食綠豆稀飯后出現(xiàn)上述癥狀。當(dāng)時(shí)自然考慮：氣管異物，估計(jì)在主氣道。進(jìn)手術(shù)室后，患兒出現(xiàn)呼吸心跳停止，死亡。最后尸檢結(jié)果是腦炎、心肺衰竭。后來(lái)仔細(xì)詢問(wèn)家長(zhǎng)，是進(jìn)食半小時(shí)后出現(xiàn)嘔吐。顯然不符合異物吸入的表現(xiàn)。2、術(shù)前局部適度表麻很重要，我自己做了一個(gè)噴槍，先在會(huì)厭表面噴0.5ml利多卡因，然后在氣管內(nèi)滴入1ml左右，手術(shù)效果不錯(cuò)。3、麻醉咽喉鏡暴露聲門。小孩的聲門容易暴露，但是深度很重要，稍差則難以暴露聲門，過(guò)則容易進(jìn)入食道。兒童的披裂很軟，往往影響暴露。4、墊肩和抱頭，其實(shí)自己感覺(jué)不重要。頭過(guò)度后仰，使聲門抬高，不利于下鏡。5、氣管鏡較小，視野狹窄，需要左右上下調(diào)整，避免遺漏異物，尤其是聲門下的異物。6、取異物的技巧，其實(shí)大多數(shù)異物比較容易取出?？梢员M量靠近異物，但是現(xiàn)在我更喜歡有點(diǎn)距離，3.5mm及以上的氣管鏡我覺(jué)得可以看見(jiàn)部分異物，有助于鉗夾又有吸入性呼吸困難，查體有拍擊音，應(yīng)首先考慮總氣道異物，鑒于病情危險(xiǎn)，不宜去做相關(guān)檢查，拖一夜未取實(shí)乃患兒幸運(yùn)，我們的做法是立即行異物取出術(shù)。采用直達(dá)喉鏡下，看清聲門后將鱷魚(yú)喉鉗深入到總氣管，邊前行邊張嘴，守株待兔法將異物夾住取出，適用于總氣管活動(dòng)性異物，有時(shí)可追蹤至右側(cè)主支氣管口將異物夾出，完全靠手的感覺(jué)，即便不用表麻藥也不會(huì)出現(xiàn)喉痙攣。2.如果不能夾住異物而患兒有窒息可能是可迅速插入硬質(zhì)氣管鏡，將異物推入一側(cè)支氣管，然后將氣管鏡對(duì)準(zhǔn)另一側(cè)支氣管加壓給氧，呼吸困難緩解后再夾取異物。有時(shí)需要口對(duì)管人工呼吸，急了也就顧不得講衛(wèi)生了。3.我們科對(duì)于小兒氣管支氣管異物都是在無(wú)麻下取的，都很順利，總氣管的異物不管什么時(shí)間來(lái)，要隨到隨取，帶班主任也是隨叫隨到的，不要發(fā)生意外了再找上級(jí)，那就不可收拾了。4.一側(cè)支氣管較大的異物存留時(shí)間較長(zhǎng)，且有一側(cè)肺功能下降，在夾取異物時(shí)一定要夾得牢靠，盡量避免異物脫落，有時(shí)可掉入健側(cè)支氣管，患側(cè)呼吸困難尚未解除時(shí)，會(huì)出現(xiàn)新的呼吸困難，而加重缺氧，此種情況花生最多見(jiàn)。5.無(wú)麻取氣管支氣管異物需要有五個(gè)人，一助應(yīng)該是抱頭的，非常重要，二助遞器械，三助壓肩，四助固定膝關(guān)節(jié)，要用單子將小孩包住，這樣好固定些。6.無(wú)麻取異物要求術(shù)者有較大的腕力和臂力，當(dāng)然要巧用了，最費(fèi)力的是直達(dá)喉鏡暴露聲門。我們科新來(lái)的醫(yī)生都要做舉櫈練習(xí)，將一個(gè)67斤左右的小方凳單手平舉，每天要練半個(gè)小時(shí)，為以后取異物做準(zhǔn)備。現(xiàn)在做全麻異物手術(shù)更是方便。一個(gè)醫(yī)生，一個(gè)麻醉師，墊高肩部，根本不需要護(hù)士抱頭，手術(shù)大多能順利進(jìn)行，術(shù)中痙攣，血氧下降，多是麻醉深度不夠造成的。年輕醫(yī)生都是這樣成長(zhǎng)起來(lái)的，很好。我記得第一次挑喉時(shí)，就很緊張，將氣管鏡差點(diǎn)插入了食道。對(duì)此，有如下觀點(diǎn)，供參考：1、診斷了總氣道異物，就要馬上手術(shù)，窒息可能會(huì)隨時(shí)發(fā)生的。2、醫(yī)生手術(shù)首先考慮的應(yīng)是患者的安全無(wú)痛。過(guò)去，傳統(tǒng)取異物多不麻醉，由于患兒不斷的掙扎，這樣，術(shù)者在操作中有可能穿破氣管壁導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥（有過(guò)報(bào)道）；取完后，孩子精疲力竭，很容易誘發(fā)心力衰竭等；另外術(shù)后喉水腫較全麻嚴(yán)重；還有一點(diǎn)，從人性化角度出發(fā)，把孩子按在手術(shù)床上，對(duì)孩子的心里發(fā)育影響較大。麻醉科對(duì)于氣道異物的患者并不喜歡，要逐漸的滲透，靠我們努力才行。我們懷疑氣管異物的，只要沒(méi)有明顯的呼吸困難的，急診做肺CT，確診后急診手術(shù)，絕對(duì)不會(huì)等到第二天早上。我曾經(jīng)有個(gè)患者是半夜2點(diǎn)取的。氣管異物的病人一來(lái)，我就特別緊張，總怕發(fā)生喉痙攣或者異物活動(dòng)嵌頓聲門窒息死亡，所以還是早做造好！1.氣管異物明確診斷是關(guān)鍵：對(duì)于有異物吸入史、憋氣史、喉喘鳴、陣發(fā)性咳嗽史、單側(cè)肺呼吸音降低、肺炎反復(fù)發(fā)作史等等，只要有其中一項(xiàng)均有可能有異物。除非急性喉炎者，有條件的均需查胸部CT.2.術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)主要是麻醉師與醫(yī)生間的配合：剛進(jìn)鏡時(shí)易出現(xiàn)暫時(shí)性喉痙攣，或術(shù)中檢查二級(jí)支氣管時(shí)血氧飽和度急劇下降時(shí)，及時(shí)把氣管鏡退入總氣管中，直接從氣管鏡后方側(cè)孔內(nèi)加壓給氧，一般數(shù)分鐘可以緩解，不必馬上完全退出氣管鏡。術(shù)中避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，力求熟練取出異物。3.術(shù)中掌握“無(wú)孔不入”原則-即看清楚氣管四周管壁，看見(jiàn)孔隙才向里推進(jìn)氣管鏡，一般不會(huì)有氣管損傷。4.掌握好輕重緩急：遇到呼吸困難嚴(yán)重或窒息者，需分秒必爭(zhēng)，直接在直達(dá)喉鏡下顯露聲門區(qū)，可用鱷魚(yú)嘴鉗夾取異物，一時(shí)難以取出者，可把異物推入聲門下，待病情平穩(wěn)后再取。/bbs/thread/10579821?keywords=氣管異物#10579821今晚我值班，晚上7時(shí)許，急診科打過(guò)來(lái)電話，說(shuō)樓下有一氣管異物患兒，我剛走到電梯口，護(hù)士又接一電話說(shuō)病人上來(lái)了，同時(shí)電梯上來(lái)了，見(jiàn)一對(duì)中年夫婦懷抱一男孩慌慌張張沖下 電梯，此時(shí)見(jiàn)那 患兒哭鬧不安，哭聲嘶啞有點(diǎn)斷斷續(xù)續(xù)，明顯吸氣性呼吸困難，但尚無(wú)紫紺，簡(jiǎn)單詢問(wèn)病史，母親訴患兒1.5歲，一小時(shí)前給孩子喂了一小勺干炸花生米 ，立即劇烈咳嗽，聲嘶哭鬧不安，未出現(xiàn)面色發(fā)紫。根據(jù)患兒病史及表現(xiàn)，“氣管異物”診斷無(wú)疑，估計(jì)異物就在氣管內(nèi)，目前呼吸困難我考慮“II。呼吸困難”，立即抓起電話向院總值班及主任匯報(bào)，主任指示“肌注地塞米松，建議轉(zhuǎn)省兒童醫(yī)院治療，若患方要求救護(hù)車送，告知途中危險(xiǎn)及費(fèi)用，同意查胸片(我建議)”(由于我科有前車之鑒，故主任基調(diào)是在病情允許的情況下轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療)。叮囑其父母讓患兒安靜，立即開(kāi)出胸片單，并讓護(hù)士取出氧氣袋鼻導(dǎo)管吸氧，這時(shí)患兒果然靠在母親身上安靜下來(lái)，額頭上不少汗珠，這樣反而我又有些發(fā)慌，告知去收費(fèi)處交費(fèi)及放射科地點(diǎn)，讓他們下樓。我馬上打電話至放射科，此患兒優(yōu)先檢查并盡快出報(bào)告。丟下電話，馬上下樓，到2樓通道發(fā)現(xiàn)門鎖了(本可以穿過(guò)去的)，只得再下一樓繞過(guò)去，路上突然感覺(jué)有點(diǎn)好笑，是不是過(guò)于緊張了？!我到放射科，他們還沒(méi)到，找了一下值班醫(yī)師，他們到了，趕快登記檢查，期間向其母親簡(jiǎn)明告訴病情的危重，此時(shí)患兒又哭鬧起來(lái)，不過(guò)這時(shí)聲音嘹亮起來(lái)，也不太斷續(xù)了，放射醫(yī)師囑其將患兒放于檢查床上，平臥兩腿伸直上肢舉于頭端，讓其父母按好四肢。我和放射醫(yī)師觀察其胸片及胸透情況，發(fā)現(xiàn)無(wú)肺不張、肺氣腫及縱膈擺動(dòng)情況，觀察了近2分鐘，突然那個(gè)父親示意患兒情況不好，我立即沖過(guò)去，見(jiàn)患兒面色死灰、無(wú)呼吸、口鼻見(jiàn)大量泡沫痰，馬上讓其母親高抬其下肢，順手用其衣物查掉痰液，手邊的氧氣袋加壓給氧，其父母急的哭起來(lái)!電話呼叫總值班，患兒情況不好，要求其立即來(lái)到放射科；又向主任匯報(bào)，他問(wèn)有沒(méi)有肌注激素并說(shuō)馬上過(guò)來(lái)；電話又打至病房，要求盡快將氣管切開(kāi)包及地塞米松2支送過(guò)來(lái)!此刻，患兒有些輕咳，呼吸了一下，那父親悲憤地喊“快叫人搶救我兒子啊!”我心里也是心急如焚啊!護(hù)士把氣切包及激素送過(guò)來(lái)了，馬上吸出約8mg地塞米松打了下去，逐漸患兒呼吸恢復(fù)，但仍沒(méi)清醒。終于，主任抱了一個(gè)氧氣袋到了，兩個(gè)鼻導(dǎo)管一塊吸氧，同時(shí)電話向醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、副院長(zhǎng)匯報(bào)并呼叫全科人立即回科，聯(lián)系手術(shù)室后急急忙忙轉(zhuǎn)送過(guò)去。到手術(shù)室見(jiàn)那邊小兒科主任、麻醉科主任、護(hù)士已在，面罩吸氧，血氧飽和度100%，數(shù)分鐘后小家伙醒過(guò)來(lái)了，眼睛眨巴眨巴迷惑的看著忙忙碌碌的大家。給家屬進(jìn)行術(shù)前談話，然后行支氣管鏡手術(shù)，手術(shù)還算順利，取出氣管內(nèi)一大片花生衣及不少花生碎屑(當(dāng)然是主任作的，術(shù)后患兒很快清醒，住院6日后康復(fù)出院。好險(xiǎn)，一條鮮活的生命差點(diǎn)從我手邊逝去!事后，我不停地反思此患兒診斷“氣管異物”，我沒(méi)拿聽(tīng)診器聽(tīng)，憑直感判斷異物可能就在聲門下，結(jié)果證明是正確的!呼吸困難的分度，當(dāng)時(shí)我考慮“II。”，小孩生病哪有不哭鬧的？后來(lái)想，可能是“III。度”，小孩是由于缺氧致煩燥不安的。如果我判斷是“III。度”，就絕不會(huì)放其下樓作胸片檢查!胸片的必要性問(wèn)題。我診斷是“氣管異物”，但并不是很自信，欲讓放射學(xué)檢查證實(shí)一下；其實(shí)自己心里也很清楚: 花生在一般胸片上不顯示，氣管異物也不會(huì)出現(xiàn)縱膈擺動(dòng)、肺氣腫、肺不張情況。但是頭腦中，胸片是此類患者第一常規(guī)，所以讓去做了?，F(xiàn)在我想，臨床診斷基本明確是不是就不用查胸片了，直接考慮如何穩(wěn)定呼吸及取異物了？!患兒窒息原因。我考慮是：一種可能是，平臥位造成下呼吸道大量淤積的分泌物及異物傾倒一齊擁至聲門裂造成窒息; 另一種可能是，傾倒或咳嗽引起異物碰撞聲門刺激造成喉痙攣致窒息。第一種可能最大。所以，即便檢查前肌注激素也未必能避免窒息，相反如果站位拍片應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)窒息!總之，以我為主導(dǎo)的處理過(guò)程中，我最慶幸的是自己馬上也跟至放射科了，最想不到的是對(duì)于小兒胸片檢查是平臥位的!以上是處理該患者的過(guò)程，及事后我所想到的，非常歡迎大家參與討論!氣管異物的患兒的診斷：1、異物吸入病史是第一位，當(dāng)有典型的病史（吃東西時(shí)有哭鬧或嘻笑后嗆咳史），即使沒(méi)有明顯癥狀，也要多加注意。2、沒(méi)有原因的陣發(fā)性咳嗽和呼吸困難。（近日無(wú)感冒咳嗽史）3、吸氣性呼吸困難時(shí)，大部分可聞及氣管拍擊音。（最重要）4、兩肺呼吸音不均或均低。5、胸透有縱隔擺動(dòng)征象；當(dāng)病史較長(zhǎng)時(shí)，可以拍胸片。（我們一般看到患者呼吸尚平穩(wěn)，病史比較長(zhǎng)，異物相對(duì)穩(wěn)定，沒(méi)有移位的可能時(shí)采用）當(dāng)病人癥狀體征非常明顯時(shí)，應(yīng)該立即手術(shù)，有時(shí)沒(méi)有麻醉機(jī)會(huì)。在北京同仁醫(yī)院，所有器械均放在門診手術(shù)室或病房處置室的器械臺(tái)上，只要打開(kāi)電源和氧氣開(kāi)關(guān)就可以立即手術(shù)。氣管異物的患兒的診斷：1、異物吸入病史是第一位，當(dāng)有典型的病史（吃東西時(shí)有哭鬧或嘻笑后嗆咳史），即使沒(méi)有明顯癥狀，也要多加注意。2、沒(méi)有原因的陣發(fā)性咳嗽和呼吸困難。（近日無(wú)感冒咳嗽史）3、吸氣性呼吸困難時(shí)，大部分可聞及氣管拍擊音。（最重要）4、兩肺呼吸音不均或均低。5、胸透有縱隔擺動(dòng)征象；當(dāng)病史較長(zhǎng)時(shí)，可以拍胸片。（我們一般看到患者呼吸尚平穩(wěn)，病史比較長(zhǎng)，異物相對(duì)穩(wěn)定，沒(méi)有移位的可能時(shí)采用）當(dāng)病人癥狀體征非常明顯時(shí)，應(yīng)該立即手術(shù)，有時(shí)沒(méi)有麻醉機(jī)會(huì)。在北京同仁醫(yī)院，所有器械均放在門診手術(shù)室或病房處置室的器械臺(tái)上，只要打開(kāi)電源和氧氣開(kāi)關(guān)就可以立即手術(shù)。說(shuō)點(diǎn)個(gè)人想法:第一、氣管異物病人如果門診已行相關(guān)檢查(如胸片、CT等)更好如果未行相關(guān)檢查還是更注重病史及肺部聽(tīng)診吧！讓患者由病房再到門診拍片是比較危險(xiǎn)的一旦途中出現(xiàn)意外（拍片時(shí)患兒緊張哭鬧、路上顛簸等異物移位窒息很多見(jiàn)、真的異位后窒息激素可能也未必有多大效果的）“放射醫(yī)師囑其將患兒放于檢查床上，平臥兩腿伸直上肢舉于頭端，讓其父母按好四肢”這個(gè)動(dòng)作也是刺激患兒哭鬧的危險(xiǎn)動(dòng)作既使有護(hù)士在場(chǎng)甚至醫(yī)師在場(chǎng)可能也會(huì)比較麻煩！尤其是花生不顯影病史短肺氣腫及肺不張可能不會(huì)太明顯很有可能是陰性表現(xiàn)如果病人和你爭(zhēng)論不緊急搶救也會(huì)比較麻煩！現(xiàn)在的病人都很小心也很會(huì)利用各種渠道學(xué)習(xí)的不能再把現(xiàn)在的病人等同于過(guò)去的病人了！第二、耳鼻咽喉科醫(yī)生口袋里不裝聽(tīng)診器這是說(shuō)不過(guò)去的！不知道大家有沒(méi)有這個(gè)習(xí)慣我是一定要備好這個(gè)的免得到時(shí)東找西找時(shí)病人找你麻煩！第三、異物為油炸花生米無(wú)論是食用油還是花米本身都是油脂性食物易刺激呼吸道產(chǎn)生較多炎性分泌物由其是病史時(shí)間長(zhǎng)的患兒既使已取出異物也要提防呼吸道分泌物過(guò)多窒息可能！氣管異物作為耳鼻咽喉科常見(jiàn)急癥，及時(shí)果斷處理是非常重要的，有時(shí)候很多檢查是沒(méi)有必要地，特別是異物吸入史明確，癥狀典型，接診地點(diǎn)及時(shí)處理是搶救成功的關(guān)鍵。若此時(shí)再去拍胸片風(fēng)險(xiǎn)太大，也不是十分必要，若在檢查途中出問(wèn)題是很難有搶救成功希望的。我們的做法：不論病房、門診必須常規(guī)配置直達(dá)喉鏡、異物鉗，緊急情況下就地處理，一般采用表面麻醉下直達(dá)喉鏡下“釣魚(yú)”異物取出術(shù)。及時(shí)將異物取出。這應(yīng)當(dāng)是風(fēng)險(xiǎn)最小的辦法。自我總結(jié)覺(jué)得氣管異物的診斷不能片面追求某一診斷標(biāo)準(zhǔn)，有的實(shí)在無(wú)法明確異物吸入史卻又明顯體征，有的則相反，這些我都遇到過(guò)，最終確診唯有下支氣管鏡檢查，所以術(shù)前談話一定要向家屬講明各種可能情況。一點(diǎn)個(gè)人心得，望各位高手別見(jiàn)笑。實(shí)際工作中，此類患者關(guān)鍵在于臨床診斷，如果病史、癥狀、體征如果支持“氣管異物”診斷，下一步的 重點(diǎn)在于支氣管鏡下探查取異物，而不是去完善所謂的常規(guī)胸片及胸透”檢查，額外增加窒息的風(fēng)險(xiǎn)亦延誤治療時(shí)機(jī)，尤其是氣管內(nèi)異物，支氣管內(nèi)異物對(duì)呼吸的影響相對(duì)要小些。要牢牢記?。罕M管此時(shí)呼吸情況“尚可”，但時(shí)時(shí)刻刻都有可能因咳嗽致異物變位，或體位變動(dòng)而引起窒息死亡! 而對(duì)于那些病史、癥狀、體征相互之間有矛盾的，支氣管鏡探查的異物情況是金標(biāo)準(zhǔn)。今天剛做了7臺(tái)異物，好久沒(méi)這么瘋狂了，2臺(tái)食管異物，5臺(tái)支氣管異物，忙暈了，不過(guò)還好，手術(shù)都很順利！其實(shí)花生米危險(xiǎn)比不大，今天取了一片尖骨頭，邊緣銳利，2.0*0.6*0.1CM在支氣管鏡下看起來(lái)沒(méi)什么特別，在支氣管鏡下夾住連同鏡子一起退出，取出來(lái)一看出了身冷汗，上級(jí)醫(yī)生說(shuō)早知道是這種異物肯定不敢這么取了！呵呵！小小經(jīng)驗(yàn)和感受如下：1、入院后有明確的異物吸入史和一定程度的呼吸困難，結(jié)合肺部聽(tīng)診有呼吸音異常的（如氣管拍擊音）的，告家屬病危。2、呼吸困難明顯，有三凹征及紫紺等時(shí)；若情況緊急、生命垂危，先做口對(duì)口呼吸，吹幾口氣。此法或可吹下此時(shí)位于聲門區(qū)的異物。3、除非患兒病史較長(zhǎng)，呼吸較平穩(wěn)，一般情況下暫不去放射科拍胸片。先予吸氧（氧氣瓶吸氧時(shí)，若選高流量勿持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間）。4、注意保持患兒的直立體位，告訴家屬盡量不要讓患兒哭鬧，此外還要注意聽(tīng)診等操作時(shí)盡量勿激惹患兒（我接診的一例病人，聽(tīng)診后患兒哭鬧，出現(xiàn)心跳呼吸驟停）。5、以上準(zhǔn)備的同時(shí)備好 手術(shù)器械，并告知手術(shù)室，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管插管及手術(shù)；同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)生。對(duì)于氣管異物，ZR的指示：判斷病情；立即急診處理；醫(yī)患談話；請(qǐng)麻醉科、小兒科、呼吸科會(huì)診；準(zhǔn)備好手術(shù)器械手術(shù)治療。關(guān)鍵是第四點(diǎn)，其它我都可以做到；由于患者往往在午夜就診，通過(guò)總值班把那些主任從家里全叫來(lái)我總擔(dān)心萬(wàn)一判斷出錯(cuò)，沒(méi)有氣管異物，那丑就大了，或者ZR看過(guò)認(rèn)為病情很穩(wěn)定，沒(méi)必要興師動(dòng)眾，次日手術(shù)或送上級(jí)醫(yī)院治療，那么我恐怕要所有人的罵了！不過(guò)，對(duì)此類患者，安全是第一位的，挨罵是次要的，反正半夜請(qǐng)示主任總是要挨罵的！farmer000提醒的非常好！下級(jí)醫(yī)生一定要注意這點(diǎn)，給主任打這種緊急電話時(shí)要有護(hù)士，最好還有患者家屬在場(chǎng)，并作記錄幾點(diǎn)鐘打了幾次電話。否則一旦主任不認(rèn)賬，那就苦了值班醫(yī)生了。很久以前，我科曾有一位老主任，一次夜間有一個(gè)氣管異物患兒，進(jìn)修醫(yī)生一夜給他打了5次電話，他均值示打地塞米松，觀察，次日手術(shù)，患兒突然在后半夜呼吸困難，死亡。那老主任趕到后立即大罵進(jìn)修醫(yī)生，并且矢口否認(rèn)接到了電話，患兒家屬那時(shí)法律意識(shí)不濃，只是將那進(jìn)修醫(yī)生狠狠扁了一頓。那位挨揍進(jìn)修醫(yī)生天大冤枉卻苦于無(wú)法申述，后來(lái)那位進(jìn)修醫(yī)生立即回家，發(fā)誓再也不在這個(gè)醫(yī)院進(jìn)修了！后來(lái)，我們?cè)僖矝](méi)有見(jiàn)過(guò)那位進(jìn)修醫(yī)生！自己也覺(jué)得那位進(jìn)修醫(yī)生冤枉死了，覺(jué)得那位老主任太無(wú)恥，太不要臉了，后來(lái)見(jiàn)這樣的人多了也就見(jiàn)怪不怪了。 螺旋CT三維重建診斷不典型氣管、支氣管異物價(jià)值很大，能夠直接顯示異物的位置，關(guān)鍵是客觀證據(jù)！別忘了告訴患方有假陽(yáng)性和假陰性。再者，異物有咳出的可能性，術(shù)前沒(méi)有客觀證據(jù)，術(shù)中找不到異物那就麻煩了，患者可能以你診斷錯(cuò)誤而找麻煩，賴掉醫(yī)藥費(fèi)！/bbs/thread/18959078?keywords=氣管異物#18959078我們科室的氣管異物都是住院總?cè)?，沒(méi)什么可說(shuō)的，來(lái)了就取，取完就出院，全部是全身麻醉，不插管，維持病人自主呼吸。原來(lái)有R羥丁酸，效果很好，麻醉師都說(shuō)是氣管異物麻醉的首選，不知道為什么現(xiàn)在沒(méi)貨了，廠家說(shuō)因?yàn)闆](méi)有利潤(rùn)，停止生產(chǎn)了。所以現(xiàn)在麻醉師最不愿意在手術(shù)室見(jiàn)到住院總，只要住院總一在手術(shù)室四處尋摸，就知道是來(lái)異物了，機(jī)靈點(diǎn)的麻醉師只要沒(méi)臺(tái)子全溜了，在的也是在忙活自己的那一套。而且現(xiàn)在周邊的醫(yī)院因?yàn)槌鍪鲁龅?，氣管異物全部是二傳，直接到我們家?lái)，來(lái)了后就送不走了，確實(shí)往哪送，只能說(shuō)去首都吧，患者恨不得一大耳刮子扇過(guò)來(lái)，“讓我們?nèi)ケ本銈兪歉墒裁闯缘?？”諸如此類的話等等。所以，沒(méi)辦法，就把這活全交給住院總干，反正老總也閑不住。每年在300-400例異物，平均每天1-2個(gè)，住院總帶一研究生就上了。說(shuō)點(diǎn)正經(jīng)的：氣管異物，我認(rèn)為不能小瞧，也不要太唯唯諾諾的；給家屬談話最關(guān)鍵：1、死亡率是耳鼻喉科最高的一類手術(shù)，高達(dá)1.6-7%（一定要講明白是如何操作取異物的，尤其是麻醉方面，能增加家長(zhǎng)的可信性，即便出事，患者家屬也有了心理準(zhǔn)備）；2、發(fā)生危險(xiǎn)的時(shí)間非常之短，并說(shuō)明幾乎每一個(gè)都面臨呼吸心跳驟停的可能；3、對(duì)可疑總氣道的異物（主要是癥狀，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱、胸透無(wú)縱膈擺動(dòng)、患兒咳喘明顯，幾乎是在總氣道）一定要盡快，尤其是葵花籽，帶殼的，一旦過(guò)夜就有可能外殼泡漲了，患兒的氣道刺激非常嚴(yán)重，多也是容易出事的一類；4、麻醉方面，我認(rèn)為是氣道內(nèi)噴布表面麻醉劑最關(guān)鍵，地卡因或利多卡因均可，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥給足，一定要使病人喉頭不活躍了才行，下鏡子時(shí)可以試試患兒的牙關(guān)如果還比較緊，說(shuō)明麻醉不到位，下鏡子后肯定有嗆咳，如果麻醉師不愿意遷就你，你就在下鏡子后，通過(guò)鏡管往氣道里再補(bǔ)點(diǎn)麻藥，等十幾秒后吸出來(lái)；5、等接近異物所在位置時(shí)，嗆咳最明顯，此處的粘膜多有水腫，對(duì)麻藥不吸收，可以再局部給一些；6、取異物，個(gè)人有個(gè)人的手法，我的就是憑手感了；7、異物取的過(guò)程中，如果出現(xiàn)血氧下降，不要著急，把鏡子退到總氣道或朝向健側(cè)氣管，經(jīng)管內(nèi)給氧過(guò)會(huì)即可；如果出現(xiàn)心率下降（切記，多是神經(jīng)反射所致，與患者本身體質(zhì)有極大關(guān)系），就趕快退鏡子吧，讓麻醉來(lái)處理，必要時(shí)就插管了；8、一旦有心跳停止，即使立刻復(fù)蘇，也存在腦缺氧的可能，早點(diǎn)用降腫、冰帽、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物，注意術(shù)后鎮(zhèn)靜處理，早期行高壓氧治療。9、術(shù)后用足霧化是促進(jìn)恢復(fù)的上選。好了，啰嗦了很多廢話，權(quán)當(dāng)共勉吧！我的老總快到頭了，又一個(gè)新人接手了。真是：年年歲歲花相似，歲歲年年異物不停??！/bbs/thread/13271757?keywords=氣管異物#13271757把這個(gè)話題拿出來(lái)，主要想討論以下幾點(diǎn)：1、這雖然是一種常見(jiàn)病，手術(shù)及麻醉技術(shù)已經(jīng)很成熟，但是手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，怎樣和病人的父母談話？2、對(duì)于異物存留時(shí)間很長(zhǎng)，考慮異物周圍氣管粘膜水腫很厲害，不知道大家是選擇馬上手術(shù)，還是先消炎呢？3、圍手術(shù)期都要采取什么措施？4、如果醫(yī)院不具備手術(shù)的條件，轉(zhuǎn)院的時(shí)候都要注意那些事項(xiàng)？1.從醫(yī)生的角度而言，與病人家屬的談話必須如實(shí)相告，并詳細(xì)說(shuō)明該病的嚴(yán)重程度，如有必要手術(shù)必須取得他們的知情同 意權(quán)，并簽字作為憑證，如家屬不同意要求轉(zhuǎn)院，也必須同意后簽字，一切在短時(shí)內(nèi)完成，縮短不必要的時(shí)間，而去搶救患兒生命。爭(zhēng)分奪秒。2.異物的刺激會(huì)引起局部水腫，病人呼吸困難，必須立刻建立有氧環(huán)境，效差加壓或面罩給氧，嚴(yán)重這必須緊急手術(shù)，建立靜脈通道可以先適當(dāng)消炎，手術(shù)前胃腸減壓，以免反流誤吸加重呼吸困難。對(duì)于小兒應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，切忌大聲哭鬧加重呼吸困難。3.選擇適當(dāng)麻醉插管法，必須保證通氣，有一種高頻呼吸機(jī)，管子很細(xì)，用它可以解決通氣問(wèn)題，但是好多地方醫(yī)院都不能實(shí)現(xiàn)，除非專科醫(yī)院，我們準(zhǔn)備買一臺(tái)以備不時(shí)之需。保持靜脈通道一到兩條，維持血容量。嚴(yán)格掌握藥品劑量。術(shù)中管理嚴(yán)密，及時(shí)處理突發(fā)情況。4.轉(zhuǎn)送過(guò)程仍必須注意氣道問(wèn)題，備好搶救藥品 搶救器材，必要時(shí)必須環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。 我曾遇見(jiàn)一個(gè)中年女性，假牙套掉入食管，緊急取無(wú)法 取出 ，后于胸外科在全麻下緊急行頸旁切口切開(kāi)食道而取出。1、談話一定要到位：嚴(yán)重性一定要告知，多為嬰幼兒，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等一定要告知清楚。有時(shí)我們開(kāi)玩笑的說(shuō)：寧可把病人談跑也不能讓患者在沒(méi)有明確危險(xiǎn)程度的情況下手術(shù)！2、對(duì)于聲門下異物一定要及早手術(shù)取出，對(duì)于支氣管異物，要看肺部情況吧！如果考慮異物松動(dòng)落入對(duì)側(cè)，兩側(cè)肺功能均不良，還是及早手術(shù)。如果一側(cè)肺好，另一側(cè)肺功能欠佳或全身情況欠佳，可以考慮支持、對(duì)癥處理后再手術(shù)！3、圍手術(shù)期處理是個(gè)問(wèn)題，前不久三明麻醉事件足夠給大家警醒！4、如果醫(yī)院不具備手術(shù)的條件，建議還是盡早學(xué)習(xí)起來(lái)，對(duì)于轉(zhuǎn)院，無(wú)論注意什么，如果出現(xiàn)意外情況，以現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，都難說(shuō)得清呀！1.斑竹說(shuō)的好，術(shù)前交代一定到位，是否馬上手術(shù)要看家長(zhǎng)的接受程度，但要看是不是很危險(xiǎn)，如果是在總氣道呼吸困難很重還是要盡快取出，我們遇到很到很到這種情況，孩子都奄奄一息了，有時(shí)在空白紙上簽一名字，趕緊取出大家都松一口氣，這事就需要我們冒險(xiǎn)了。2.對(duì)于是否麻醉我們可能不合原則或不近人情，99%采用局麻，門診手術(shù)，即所謂“按麻”，手術(shù)時(shí)間短不用住院，很快解決問(wèn)題，不管什么時(shí)間值班醫(yī)生打電話告知主任便召集有關(guān)人員到場(chǎng)。3.做耳鼻喉科醫(yī)生就要學(xué)會(huì)處理本科的急癥，氣管插管、氣管切開(kāi)是最基本的，應(yīng)急就是這樣的，應(yīng)變需要智慧。4.植物性異物尤其是花生容易出現(xiàn)肺炎癥狀，叫做“花生性支氣管肺炎”，如果沒(méi)有發(fā)熱或心衰癥狀應(yīng)及早取出。以上個(gè)人見(jiàn)解，僅供參考。ali們醫(yī)院每年300多臺(tái)呼吸道異物,有些經(jīng)驗(yàn)跟大家商討一下:1、談話一定要到位：嚴(yán)重性一定要告知，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等一定要告知清楚。2、不管是聲門下或支氣管異物,只要禁食時(shí)間到,我們醫(yī)院通常都是及早手術(shù)取出，如果情況緊急,也不一定考慮禁食時(shí)間！3、圍手術(shù)期我們沒(méi)什么特殊,激素霧化加抗感染,經(jīng)過(guò)搶救的,缺氧時(shí)間長(zhǎng)的根據(jù)情況送ICU監(jiān)護(hù)！4、如果醫(yī)院不具備手術(shù)的條件，情況緊急的可以請(qǐng)專家來(lái)指導(dǎo)手術(shù)，不緊急的轉(zhuǎn)院也有風(fēng)險(xiǎn)，要跟家屬說(shuō)清！drcz我科一年約200例左右的氣管異物，經(jīng)常遇到下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上來(lái)的重病號(hào)，基本都能轉(zhuǎn)危為安。由于我院行全麻氣管異物手術(shù)，所以手術(shù)基本一個(gè)人可以獨(dú)立完成，無(wú)需護(hù)士抱頭，只需墊高肩部，保持插管順利即可。個(gè)人在治療重癥氣管異物覺(jué)得以下幾點(diǎn)要注意的：1談話一定要往重的談，全麻手術(shù)也不要忘記談口唇粘膜損傷或牙齒脫落，有的情況是我們預(yù)測(cè)不到的。2喘息重，明顯呼吸困難的可立刻給予 DXM 0.5-1mg/kg肌注，緩解癥狀。血氧難于升高，在60-80之間，可予面罩加壓給氧，為全麻手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間，這樣的例子我年內(nèi)就遇上2例，基本上嘴唇都紫了，但是給氧后，測(cè)血氧能達(dá)到95.出現(xiàn)此類情況的一例為主氣道巨大花生米，臨一例為雙側(cè)支氣管花生米。所以這類病人一定要小心謹(jǐn)慎快速搶救，否則病人就會(huì)迅速死亡。如果病程時(shí)間長(zhǎng)的也可以先行抗炎治療，但前提一定要是患兒情況良好，否則多留一晚都是巨大的隱患。3圍手術(shù)期的治療主要就是抗炎激素治療，可以予布地奈德霧化吸入，這比DXM霧化吸入效果要好。對(duì)于重病人及小兒童要注意電解質(zhì)平衡。4不具備手術(shù)條件的要在門診就加以拒絕，否則住進(jìn)來(lái)還不能手術(shù)你麻煩就大了。不要抱著暫時(shí)沒(méi)事先抗炎的想法，這是在給自己和上級(jí)醫(yī)院找麻煩，我上面提到的兩個(gè)患兒就是下級(jí)醫(yī)院不具備手術(shù)條件，癥狀加重才轉(zhuǎn)我院的，差點(diǎn)就沒(méi)命了，所以下級(jí)醫(yī)院一定要在患兒條件尚好的情況下轉(zhuǎn)院！drcz現(xiàn)在回答海之北的關(guān)于手術(shù)到底是全麻還是無(wú)麻好。由于我個(gè)人經(jīng)歷了從無(wú)麻到全麻手術(shù)演變的過(guò)程，我在不同階段手術(shù)中也獲得了不同的體會(huì)，所以我個(gè)人認(rèn)為全麻的優(yōu)越性是巨大的，但是在緊急的情況下無(wú)麻也是很重要的。1全麻手術(shù)在檢查類手術(shù)中給患兒的影響是很小的，倘若是懷疑氣管異物的患兒而基礎(chǔ)條件差，無(wú)麻手術(shù)就會(huì)加速其死亡過(guò)程，我在其他醫(yī)院學(xué)習(xí)過(guò)程中就遇上過(guò)重病患兒行無(wú)麻氣管鏡檢查未見(jiàn)異物，加速其死亡的。所以全麻手術(shù)對(duì)于患兒體能的消耗是非常小的。對(duì)患兒的損傷也是很小的，幾乎可以避免口腔粘膜及牙齒的損傷。2全麻在復(fù)雜氣管異物手術(shù)中的作用是巨大的，首先肌肉松弛劑可以減輕氣管痙攣，放松呼吸肌肉，這對(duì)于嵌頓異物的取出作用是巨大的。其次由于異物位置的特殊性，全麻手術(shù)可以有利于患兒擺出特殊的體位，方便暴露左右上葉段支氣管開(kāi)口，便于取出該位置的異物。術(shù)者可以在從容的狀態(tài)下取出異物，而無(wú)麻手術(shù)，你就是在爭(zhēng)分奪秒，高度緊張的狀態(tài)下操作，難免緊張而取不出異物。3什么情況下使用無(wú)麻手術(shù)呢？我認(rèn)為在異物發(fā)生變位，嵌頓至聲門可以考慮無(wú)麻手術(shù)，但其實(shí)出現(xiàn)類似情況可以采取我說(shuō)的面罩加壓給氧的方法，也許能將異物向下推向支氣管。所以總的來(lái)說(shuō)我是推崇全麻手術(shù)的。但是無(wú)麻手術(shù)的技巧我也不會(huì)放棄的：）以上建議僅供參考。這是一個(gè)把腦袋被在褲腰帶上的活，上班這些年每年都200多例，一開(kāi)始病房小手術(shù)室是“按痲”，很費(fèi)力氣，鏡子咬壞了好幾根，雖然費(fèi)力氣，可聲門好進(jìn)，有一臺(tái)高頻通氣機(jī)，20多年以前買的了，現(xiàn)在想想都不怎么進(jìn)氣，也不監(jiān)測(cè)血氧，看到嘴唇紫了一摘口罩就往里吹，就是從那時(shí)學(xué)會(huì)的氣管異物取出，沒(méi)有幾年改手術(shù)室取了，氯胺酮和R羥復(fù)合麻醉，監(jiān)護(hù)也上了，我們安全了，最起碼有墊背的了（麻醉師說(shuō)的），麻醉師經(jīng)出一身一身的冷汗，總說(shuō)干這活得少活十年，總在喊“趕快進(jìn)鏡子”趕快取“ ”氧飽太低了，趕快吹兩口“ ”有時(shí)急眼了，就喊“氧飽快到0了，快出鏡子，我要加壓給氧”說(shuō)實(shí)話，手術(shù)沒(méi)以前那么緊張了，可進(jìn)鏡子沒(méi)那么容易了，有時(shí)一挑鏡子，就是不喘氣，捏半天胸，聲門也就張2，3MM時(shí)間絕對(duì)不超一秒，錯(cuò)過(guò)了，哈，接著等，麻醉師可不干，唐僧一般，嘮叨沒(méi)完，現(xiàn)在好了，新買了高頻通氣機(jī)，給肌松，我們苦練的下鏡子的絕活也沒(méi)用了。奧，跑題了，感覺(jué)最好辦法，長(zhǎng)吸引器鐵頭，麻醉喉鏡，遇到緊急情況，往下捅，牙關(guān)緊閉是在敲不開(kāi)也別急，氧飽低到一定程度，自然就肌松了，以上措施送給沒(méi)手術(shù)條件的朋友，若具備手術(shù)條件，大氣道，盡早取，一側(cè)的，既然能到你這，一般沒(méi)事，別嚇自己，術(shù)前給點(diǎn)激素，第二天再取，高熱的，一等小心，術(shù)中耗氧增加，容易發(fā)生意外，可抗炎退熱后再手術(shù)，植物性異物時(shí)間長(zhǎng)了易產(chǎn)生膿及肉芽，易污染術(shù)野，可先抗炎兩日。術(shù)前交待嗎，我覺(jué)的應(yīng)分人對(duì)待，老實(shí)巴交的農(nóng)民兄弟還是很樸實(shí)的，有人都出院了還給我扛一袋子花生，我說(shuō)你家還有多少，都給我抗來(lái)吧，別讓你孩子再見(jiàn)著了。這種人你得客觀交代，耍橫的，往死里交代，北京天津取得好，我這里也湊活，你自己看著辦，不過(guò)你在我這里得老老實(shí)實(shí)的，前提是不是大氣管異物，筆帽的，假牙的，汽笛的，往重里交代，有可能開(kāi)胸。一點(diǎn)個(gè)人體會(huì)，寫(xiě)給自己，也供各位戰(zhàn)友參考。小兒支氣管異物能來(lái)到醫(yī)院,一般都過(guò)了異物吸入期,進(jìn)入安靜期,未進(jìn)入并發(fā)癥期，患者相對(duì)安全的,應(yīng)該在手術(shù)前準(zhǔn)備充分再進(jìn)行全麻下手術(shù).最危重的是喉異物和大的總氣管內(nèi)異物.幾天前遇到一例喉異物,一例總氣管異物,十分驚險(xiǎn),病人已經(jīng)窒息,呼吸、心跳都沒(méi)了，心肺復(fù)蘇，同時(shí)取出聲門上異物，總氣管內(nèi)異物不給機(jī)會(huì)就先將異物送到一側(cè)支氣管，氣管插管暫時(shí)緩解缺氧后再取異物。心情久久不能平靜.我是麻醉醫(yī)生，耳鼻喉醫(yī)生是取異物的，麻醉是保證通氣的。先說(shuō)說(shuō)我們醫(yī)院耳鼻喉醫(yī)生怎么取異物，首選纖支鏡，然后直接喉鏡。麻醉一般是氯胺酮，芬太尼，高頻通氣，如有呼吸抑制就暫停操作，面罩給氧，待氧飽和度上來(lái)再操作。1、關(guān)于談話：對(duì)于沒(méi)把氣管異物手術(shù)當(dāng)回事的家長(zhǎng)，我會(huì)談得很嚴(yán)重，套句江湖話“招招致死”，這可是“條條要命”；對(duì)于來(lái)了就要下跪的家長(zhǎng)，我采取安慰的談法：這確實(shí)是個(gè)很危險(xiǎn)、致死率高的病，但我們會(huì)盡最大努力。有一句話我用得較多，雖然術(shù)前談話上沒(méi)有，“我們科死人的病不多，這個(gè)就是！”2、手術(shù)時(shí)機(jī)：套用一位故去的老前輩的話“你急我就急，你不急我也不急”。什么意思，剛剛嗆的，呼哧呼哧的，就是你有一千個(gè)理由不想干（做了一天的手術(shù)值夜班，零點(diǎn)才躺下，病人1點(diǎn)來(lái)），你也得把手術(shù)做了；對(duì)于嗆了10天半月的、偶爾咳嗽的，咱們可以靜點(diǎn)激素、抗炎藥、霧化，擇個(gè)黃道吉日開(kāi)工！3、圍手術(shù)期：禁食時(shí)間足夠，不然誤吸就無(wú)力回天了；當(dāng)然碰上正氣管、聲門下的，就直接上手術(shù)室了。發(fā)熱的最好降溫再說(shuō)4、麻醉：麻醉很重要，但沒(méi)有麻醉也還行。我的氣管異物手術(shù)經(jīng)歷很奇怪：先學(xué)的、用的全是全麻，后來(lái)?yè)Q了碼頭，“按麻”為主，只好改換風(fēng)格、重回解放前。剛開(kāi)始按麻時(shí)，隨著孩子的掙扎，我?guī)缀醵颊也坏阶笥铱?、慢慢適應(yīng)了，又覺(jué)得全麻太慢。5、術(shù)中：有無(wú)麻醉師“墊背”，都要自己觀察唇色、心率。唇色不好，不慌手術(shù)；唇色不好，多想并發(fā)癥（氣胸)；心率快，代償好，慢慢??；心率慢，缺氧太長(zhǎng)，已經(jīng)失代償，停止一切操作，給氧、強(qiáng)心促恢復(fù)6、雜感：什么時(shí)候都不要覺(jué)得自己任何氣管異物都見(jiàn)過(guò)、都能搞定，一定要知道：強(qiáng)中自有強(qiáng)中手，該放手時(shí)就放手。套用一句張愛(ài)玲的話作為結(jié)語(yǔ)：事實(shí)總比故事更傳奇！我是麻醉科醫(yī)生，說(shuō)實(shí)話，我們都很頭疼氣管異物，我們主張直接全麻，別暴力按麻半天，喉頭、氣道、氧儲(chǔ)備等，一塌糊涂了才想起我們。七氟烷比較好，就是污染太重（我們自己倒霉），小兒支氣管異物取出不贊成用氯胺酮，易誘發(fā)氣管痙攣、氣道分泌物多（給手術(shù)醫(yī)生添亂）、呼吸抑制重（雖說(shuō)我們不怕呼吸抑制，有時(shí)我們還會(huì)用肌松劑打掉呼吸，畢竟添亂）。遇到異物，首先要大概判斷病情，若呼吸困難明顯，血氧很低，先面罩吸氧，盡快交代病情，全麻到手術(shù)室手術(shù)，實(shí)在緊急，也得在急診室，先下支氣管鏡無(wú)嘛下手術(shù)，關(guān)鍵先解決總氣道異物，或雙側(cè)異物，先通一側(cè)支氣管再說(shuō)，因?yàn)樵谀欠N情況下，家長(zhǎng)也都能看見(jiàn)，小孩的病情，先爭(zhēng)分奪秒解決通氣，再說(shuō)下一步治療。對(duì)一般一側(cè)支氣管異物，我們采取先氣管支氣管重建，發(fā)現(xiàn)異物的位置及大小多少，及肺的功能，再?zèng)Q定下一步該如何手術(shù)，術(shù)中準(zhǔn)備何器械，術(shù)前談話的輕重，一般筆帽，或雙側(cè)異物，或縱膈及胸廓?dú)饽[的我們談話要很重的，大的、質(zhì)硬、不易變形、一定記得交代氣管切開(kāi)；有氣胸的先解決氣胸；一般全麻下手術(shù)安全。術(shù)中一定要注意解剖及手術(shù)技巧，取出異物一定要各個(gè)支氣管口都看到，否則術(shù)后容易殘留。術(shù)中一定要有好的心理素質(zhì)，我們術(shù)中血氧曾掉到15%，但一定要盡快取出異物，或者把異物推到一側(cè)主支氣管中，否則匆忙中取出支氣管鏡，即使氣管插管，也難恢復(fù)血氧。一側(cè)肺不張，一定等肺龐起后再把異物取出，若及早取出異物，到聲門處脫落，掉到健側(cè)肺，那后果肯定是血氧直線下降。復(fù)雜異物最好使用顯微支氣管鏡，在監(jiān)視器下看清異物于周圍的解剖關(guān)系，再取。異物3-4天的最好先抗感染消炎后再取。有心衰呼衰竭的先內(nèi)科穩(wěn)定病情后盡快取。轉(zhuǎn)院最好急救車最好的辦法自己先學(xué)會(huì)取異物個(gè)人觀點(diǎn)：醫(yī)院的麻醉尤其是兒童麻醉尤其要過(guò)關(guān)，否則做這樣的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)在是大。大的風(fēng)險(xiǎn)不在手術(shù)者，而在于麻醉師，出事的多也是因?yàn)槁樽聿坏轿灰鸬摹８魑怀Ｈ‘愇锏模瑧?yīng)該有體會(huì)，都愿意找熟悉的麻醉，新手剛接異物時(shí)，也多是瞅著“好麻醉師”上臺(tái)的時(shí)候，才敢大膽嘗試，就是因?yàn)橛袣夤墚愇锫樽斫?jīng)驗(yàn)的麻醉師，會(huì)把相關(guān)的氣道風(fēng)險(xiǎn)降到最低（當(dāng)然不等于100%不出事，出事的多是因?yàn)榛純旱谋旧韱?wèn)題）。好麻醉師不一定是有氣管異物經(jīng)驗(yàn)的麻醉師，有的麻醉師也做異物，也沒(méi)出大事，但是說(shuō)白了，我現(xiàn)在一看他噴喉頭的手法，就知道今天做的順不順。有的部好好學(xué)習(xí)別人的經(jīng)驗(yàn)，還急三火四的催手術(shù)者“快點(diǎn)做”，這時(shí)候千萬(wàn)別做麻醉的替罪羊，剛噴了一兩下氣管或還沒(méi)怎么噴進(jìn)去，就讓你進(jìn)鏡子，氣管肯定是受刺激的，輕的你會(huì)感覺(jué)病人有躁動(dòng)，重的就是迷走神經(jīng)反射，接著的就是心率減慢，快的還沒(méi)等你扭頭看看監(jiān)護(hù)儀，心率就到0了，等你撤鏡子再插管，胸外按壓的時(shí)候，孩子已經(jīng)腦缺氧1分鐘了，什么后果大家肯定清楚。 所以我的一些體會(huì)是（作為手術(shù)者觀察到的）：1、先準(zhǔn)備好充足的應(yīng)急物品（一定做好緊急插管的準(zhǔn)備），1-2歲的孩子，備好4-4.5號(hào)氣管插管；2、最好別用氯胺酮，除非你有解決氣管痙攣的高招；3、給足鎮(zhèn)靜、適當(dāng)鎮(zhèn)痛的藥物，可以用力月西、芬太尼；4、最關(guān)鍵還是氣管內(nèi)噴麻藥，地卡因的濃度不好把握，可以用利多卡因，先噴喉頭1-2次，使其處于外展位，同時(shí)有自主呼吸；待喉頭松弛后，再好好的噴氣管內(nèi)（關(guān)鍵）， 不能是嗤嗤嗤幾下就噴完，應(yīng)該是待其吸氣相時(shí)順勢(shì)噴2、3下，待2、3秒后，再吸出來(lái)，一般重復(fù)3-5次；吸引管選吸痰管（小兒用），吸引的同時(shí)還作為檢驗(yàn)氣管麻醉的深度，淺的患者有嗆咳，記住噴后不要等太長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)及時(shí)吸出來(lái)，防止藥物過(guò)量。5、每次噴后一定讓患兒血氧升上來(lái)，尤其是最后一次噴后，多吸點(diǎn)高氧，至少保持血氧在95%以上，穩(wěn)定30秒后就可以交給醫(yī)生了； 6、進(jìn)鏡子后眼睛要找異物，耳朵還要聽(tīng)著監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲；下鏡后，血氧不怕下，就怕心率下，維持在140-160之間是正常的，一旦低到100以下，你就要注意了，如果異物一下就能取出來(lái)，可以快點(diǎn)取，如果還沒(méi)找到或異物太大，有可能過(guò)聲門擋住，那就老老實(shí)實(shí)的穩(wěn)定住心率再說(shuō)，麻醉師多半會(huì)讓你撤鏡子，一般都是麻醉不到位引起，此時(shí)可以撤鏡子后氣管內(nèi)再補(bǔ)點(diǎn)麻藥，或加點(diǎn)鎮(zhèn)痛的藥即可。我們這的麻醉師還相當(dāng)厲害的，尤其我們有個(gè)麻醉師非常負(fù)責(zé)，異物麻醉技術(shù)是權(quán)威，他還非常樂(lè)于鉆研，研究出了許多小東西，如噴氧接頭、下鏡前給鏡子涂點(diǎn)麻醉藥膏，既可以起到緩慢麻醉氣管作用，還有潤(rùn)滑作用；關(guān)于氣管異物麻醉的經(jīng)驗(yàn)，還除了幾本書(shū)，有興趣的可以看看。嘰歪了一些廢話，見(jiàn)笑了！ 0 關(guān)于手術(shù)談話，我們認(rèn)為應(yīng)如實(shí)但全面地向患兒家長(zhǎng)交代清楚，不但要將手術(shù)及麻醉的常見(jiàn)并發(fā)癥詳細(xì)告知，同時(shí)也應(yīng)將手術(shù)成功率告知，樹(shù)立患兒家屬治療信心。當(dāng)然，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備才是關(guān)鍵。2、對(duì)于異物存留時(shí)間很長(zhǎng)，考慮異物周圍氣管粘膜水腫很厲害，如果條件允許，可先抗炎治療，炎癥控制后手術(shù)過(guò)程會(huì)較為平穩(wěn)，因此時(shí)患兒對(duì)缺氧耐受能力增強(qiáng)，且氣道敏感性降低，出現(xiàn)氣道痙攣的幾率降低，增加了手術(shù)成功率。3、如果醫(yī)院不具備手術(shù)的條件，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)院，如有必要，可聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生前來(lái)接診，以降低轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)。4、手術(shù)過(guò)程，我們現(xiàn)在均在全麻下作，絕大部分均給予肌松劑，為醫(yī)生操作帶來(lái)了許多便利，也減少了相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，但要求手術(shù)醫(yī)生操作熟練，動(dòng)作迅速。我們醫(yī)院一年300400例氣管異物，一開(kāi)始無(wú)麻，近10年全麻，禁用氯胺酮，全麻后氣管穿刺利多卡因注入效果不錯(cuò)，取出全靠經(jīng)驗(yàn)了，國(guó)產(chǎn)可直視鏡子不好用，只好還用老鏡子，完全是手感，元旦后連續(xù)3例從外院取出不成功，插管后送來(lái)的，2例痊愈出院，一例死于其他原因。談話一定要到位：嚴(yán)重性一定要告知，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等一定要告知清楚。死亡率是耳鼻喉科最高的一類手術(shù)，高達(dá)0.30.5%。/bbs/thread/1648957?keywords=氣管異物#1648957老金魚(yú)女，3歲，左支氣管花生異物，15天，反復(fù)發(fā)作肺炎。氣管切開(kāi)下行支氣管鏡取異物。術(shù)后2個(gè)月才拔管，因多次堵管失敗。一位可敬的耳鼻喉科前輩說(shuō)，每看到一例氣管異物的小兒都要讓他少活十年。足以見(jiàn)其診斷和治療的風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)去醫(yī)生膽大，都直接取?，F(xiàn)在膽小，要?dú)夤芮虚_(kāi)再取。不是技術(shù)退步，而是醫(yī)療環(huán)境讓人心慌。還有更經(jīng)典的說(shuō)法：如果手術(shù)簽字時(shí)沒(méi)讓家屬哭著gui在地上求你做就別做。 CT重建下看看多清楚 氣管異物CT重建 支氣管異物誤診原因: 病史不可靠。支氣管炎癥與支氣管異物多見(jiàn)于幼兒,因幼兒自己不能表達(dá),家屬敘述病史不甚可靠,易誤診。缺乏特異性診斷手段。支氣管炎癥及異物常借助普通放射學(xué)檢查協(xié)助診斷,而支氣管異物多為植物性,X 線下不顯影,又常缺乏特異性改變。對(duì)一些病史、癥狀、體征不典型而臨床又不能排除異物者,即刻作支氣管鏡檢查往往得不到醫(yī)患雙方的配合。上述情況易將支氣管異物誤診為炎癥。因此有必要尋找一種無(wú)創(chuàng)、有效的診斷手段。普通X 線檢查由于患兒不配合,對(duì)輕度肺氣腫,縱隔擺動(dòng)很難發(fā)現(xiàn),且只是間接征象,故確診率較低。.但普通螺旋CT掃描速度慢,需用水合氯醛灌腸,待患兒熟睡后作螺旋CT 掃描,因此不適合于某些病重、呼吸困難患兒。而多層螺旋CT 掃描速度快,每秒掃描8 層,患兒不用熟睡也不產(chǎn)生偽影;重建快,更適合于某些病重、呼吸困難患兒。多層螺旋CT 對(duì)異物本身的顯示較好,尤其是MPR 及仿內(nèi)腔鏡技術(shù)均可對(duì)病變本身、鄰近氣道壁、異物近端及遠(yuǎn)端情況進(jìn)行直觀的顯示,有利于經(jīng)支氣管內(nèi)鏡下取異物,縮短手術(shù)時(shí)間,減少一些不必要的支氣管鏡檢查,同時(shí)對(duì)術(shù)后隨訪也有一定的價(jià)值,缺點(diǎn)是費(fèi)用較昂貴(臨床耳鼻咽喉科雜志2003 年6 月第17 卷第6 期)氣管切開(kāi)是罪過(guò),這種罪過(guò)是誰(shuí)造成的？是醫(yī)療環(huán)境。可以不切，但醫(yī)生要小心病人死了被告。這位病人一側(cè)肺氣腫，肺功能不是很好，術(shù)后未必能拔得了管。實(shí)際上好多氣管異物病人是術(shù)后拔管時(shí)完死的。考慮這些才切的。切了安全。說(shuō)難聽(tīng)點(diǎn)是為了一點(diǎn)安全感而害了病人。但也可以說(shuō)減少了病人的死亡率。這種情況向家屬講清，我看家屬都是愿意切的。他們不想擔(dān)失去孩子的風(fēng)險(xiǎn)，但憑什么要醫(yī)生擔(dān)呢？做CT的好