直腸癌病例討論.doc

直腸癌病例討論一般資料 姓名：高潔 性別：女 年齡：70 婚姻狀況：已婚 職業(yè)：退休人員 民族：漢族 籍貫：山東省主訴 大便帶血、里急后重8月余，加重三天?，F(xiàn)病史 患者于2012年10月出現(xiàn)大便帶血，出血呈鮮紅的，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，初步診斷混合痔，給與對癥治療，癥狀緩解不明顯，此后患者出現(xiàn)間斷大便帶血，有時呈鮮紅色，有時呈深紅色或淺紅的，并出現(xiàn)里急后重，再次到醫(yī)院就診，建議做結(jié)腸鏡檢查，排除結(jié)腸腫瘤，患者拒絕檢查，給與云南白藥對癥治療，癥狀時好時壞，近三天來，患者出現(xiàn)大便帶血，呈深紅色，并出現(xiàn)里急后重，故來我院就診，門診以“直腸占位”收住院，患者自發(fā)病以來，精神可，飲食睡眠好，小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史 患“回盲部結(jié)核切除術(shù)”54年，恢復(fù)良好，于2013.2.6患急性心肌梗死于齊魯醫(yī)院搶救治療，后間斷服用倍他樂克治療，癥狀緩解，無高血壓病史，無糖尿病病史，無重大外傷手術(shù)史，無輸血史，無藥物過敏史。 個人史：生于原籍，無疫區(qū)久居史。生活規(guī)律，無冶游史，無煙酒習(xí)慣，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。 婚育史：25歲結(jié)婚，育有兩子，配偶及孩子身體健康。 月經(jīng)史：13/5-7/25-39/50，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)史。 家族史：父母已故，否認(rèn)家族中有遺傳性疾病可記載。體格檢查(2013,6,13) 體溫36.6，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓140/70mmHg?；颊吲?，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜顏色正常，無水腫，無皮疹，毛發(fā)分布正常，無壓瘡。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，周圍血管陰性。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，耳鼻無異常，口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)乳房對稱，未觸及明顯包塊。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率88次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)無聞及病理雜音。腹部平坦，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，腹軟，無壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，移動性濁音陰性。脊柱呈生理性彎曲，脊柱正常，四肢無畸形，雙下肢無水腫，腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、腦膜刺激征陰性。外科檢查：腹部平軟，無壓痛及反跳痛，右側(cè)腹部有長約30厘米的刀口疤痕?；颊呦バ匚?，肛門指診，于右前壁可觸及一質(zhì)硬包塊，固定，輕度壓痛，指套帶血，色呈暗紅色。輔助檢查（2013.6.13）：B超示：1,符合膽囊炎聲像圖，膽總管擴(kuò)張。2，右腎囊腫。3，左腎錯構(gòu)瘤化驗室檢查 肝功：總蛋白60(62-85g/L) 前白蛋白119（200-400g/L） 血常規(guī)：血紅蛋白76（110-150g/L） 便常規(guī)：隱血陽性+初步診斷 1，直腸占位 2，膽囊炎 3，右腎囊腫 4，左腎錯構(gòu)瘤直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，直腸是大腸癌好發(fā)的部位，發(fā)病率高，在我國占全身癌腫第三位，英、美等國更多見，占第二位，每年約有4萬5萬人死于此病，早期直腸癌根治手術(shù)后，5年生存率達(dá)90%以上，晚期則低于20%，發(fā)病年齡多在40歲以上，但40歲以下也不少見。男女性比例為231。癌腫在直腸部多在下2/3部位，通過直腸指檢可捫及。但癌腫初起缺乏癥狀，待增大潰破后出血，粘液血便又易與內(nèi)痔出血、菌痢等疾病相混淆，有報道誤診率竟達(dá)88.57%，故欲提高直腸癌手術(shù)根治率和生存期，關(guān)鍵在于早期診斷和早期合理的治療 。概述：指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊。腫塊表面高低不平，質(zhì)地堅硬，宛如巖石，由粘膜和粘膜下層發(fā)生，生長迅速,容易轉(zhuǎn)移，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，是一種比較常見的腸道惡性腫瘤。好發(fā)于40-60歲，男性多于女性。 病因 飲食因素：高蛋白，高脂食物能分解不飽和多環(huán)烴能治癌 直腸慢性炎癥 癌前病變：家族性腸息肉病、腺瘤（尤其是絨毛狀腺瘤） 遺傳因素分型 大體分型 1、潰瘍型.2、腫塊型.3、浸潤型擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：直接侵潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 直腸刺激癥狀：便意頻，里急后重，下腹痛 腸腔狹窄癥狀：排便困難，大便變細(xì)，梗阻 腫瘤破潰感染癥狀：出血、粘液血便、感染 侵犯鄰近組織：膀胱刺激癥，骶骨痛 晚期：黃疸、腹水、惡液質(zhì)治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前應(yīng)作腸道準(zhǔn)備。 最近研究表明，直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤2cm，只有不到3的超過2cm，因此，直腸癌遠(yuǎn)端切除3cm以上即可。常規(guī)手術(shù)：1.局部切除：體積小、局限于粘膜或粘膜下層、高分化的癌2.保留肛門的根治方法：Dixon術(shù)3.不保留肛門治療法：Miles術(shù)4.單純乙狀結(jié)腸選口術(shù)，腫塊不能切除：Hartmann術(shù) 目前因強(qiáng)調(diào)提高生活質(zhì)量，盡量保肛。但不能為保肛而保肛，即不能為保肛而切除范圍不夠。吻合器的發(fā)明使過去因操作不便而切除肛門患者而保留肛門，保肛術(shù)式增多。護(hù)理診斷：（1）排便改變：與疾病和化療放療有關(guān)。（2）營養(yǎng)失調(diào)：攝入低于機(jī)體需要量，與排便次數(shù)增多、放療后胃納差有關(guān)。（3）潛在并發(fā)癥：感染，放療副反應(yīng)等。（4）焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后，放療的副反應(yīng)和家庭經(jīng)濟(jì)過重有關(guān)。（5）知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識與自我護(hù) 理的知識。術(shù)后治療治療要點：消炎抗感染治療 祛痰治療 補(bǔ)液營養(yǎng)治療護(hù)理措施: 1.病情觀察： （1）回病房后，應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，傷口敷料的滲血、滲液以及引流液的情況，造瘺口血運(yùn)是否良好。 （2）觀察切口愈合情況。 2.臥位與活動：（1）常規(guī)給氧，保暖，防止誤吸，麻醉清醒后6h（生命體征平穩(wěn)）后給與半臥位，以利于引流。若為人工肛門術(shù)后，應(yīng)向人工肛門側(cè)側(cè)臥，以防止大便及腸液流出污染腹部切口。（2）開腹術(shù)后的早期活動十分重要，有利于機(jī)體和胃腸道功能的恢復(fù)，還可促進(jìn)有效排痰，減輕患者的心臟負(fù)荷，預(yù)防肺部感染。如病情平穩(wěn)，術(shù)后24h即可開始床上活動，72h后下床活動。術(shù)后的臥床休息使得肌肉萎縮.退化，削弱肺功能，誘發(fā)靜脈血流和血栓形成。故在疼痛可以忍受的情況下，應(yīng)該鼓勵術(shù)后早期下床活動。 3.多種管道護(hù)理：患者同時有胃管、尿管、氧氣管、腹腔引流管或會陰部引流管，要注意維持管道的正確位置，保持通暢，注意無菌操作，特別要記錄好各管道的引流量、顏色。 4.飲食指導(dǎo)：（1）禁食3-4天，待腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣（人工肛門排氣是指有氣泡從造瘺口溢出）后，可進(jìn)流食，如無腹脹可進(jìn)半流食，1周后進(jìn)半流食，2周左右后可進(jìn)容易消化的少渣普食，以減輕腸道負(fù)擔(dān)，利于吻合口愈合。（2）為了防止人工肛門排出的大便有惡臭，患者宜吃酸奶、藕粉等食物，避免蛋、蒜、蔥、蝦等食物，以防止食物消化吸收后產(chǎn)生臭氣， 5.預(yù)防感染：（1）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。（2）禁食期間應(yīng)給予補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。注意控制輸液滴數(shù)，特別是高熱量的液體，不宜過快，減輕患者心臟負(fù)荷。（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，定期更換床單，早中晚進(jìn)行口腔護(hù)理，每日更換引流袋。 6.皮膚護(hù)理：預(yù)防皮膚破損，定時翻身，保持皮膚清潔干燥，保持床單被褥清潔，鼓勵協(xié)助病人增加活動量等。 7.術(shù)后健康指導(dǎo) 1.有規(guī)律的生活，精神舒暢；適當(dāng)進(jìn)行戶外活動。 2大腸癌術(shù)后的患者飲食應(yīng)選擇易消化、高蛋白、低脂肪和低纖維素的食品。堅持少量多餐，進(jìn)食溫和性食物，避免食用刺激性、過敏性、高滲性食品以及過冷、過熱、產(chǎn)氣性食物，對乳制品敏感性強(qiáng)的患者禁用乳制品。以易消化食物為主，避免太稀或粗纖維太多的食物。多食豆制品、蛋、魚類等。 3.清洗局部皮膚、便后用溫水坐浴、局部涂擦防濕乳劑或氧化鋅軟膏等，是肛周皮膚清潔和干燥。教會患者適當(dāng)掌握活動強(qiáng)度，避免過度活動增加腹壓而引起人工肛門黏膜脫出。從上到下依次為 鼻氧管 胃管 深靜脈置管 心電監(jiān)護(hù)各導(dǎo)聯(lián)線 腹部及會陰部各引流管 留置導(dǎo)尿管一、氧氣1 、氧氣吸入的目的 提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度,糾正缺氧 術(shù)后氧氣吸入促進(jìn)傷口愈合2、持續(xù)低流量吸氧 2L/min3、妥善固定 保持管道通暢4、定時更換濕化瓶5、指導(dǎo)患者注意事項及用氧安全二、胃管留置胃管的目的 術(shù)前有利于胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物,減輕腹脹,促進(jìn)腸蠕動盡早恢復(fù) 還可減少縫線張力和傷口疼痛,促進(jìn)傷口愈合 術(shù)后護(hù)理 妥善固定于床邊 保持引流通暢 胃管沖洗 口腔護(hù)理 觀察引流液三、PICC管護(hù)理 每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復(fù)抽吸，見回血后方可使用導(dǎo)管。 每班觀察局部情況。 每天輸液時觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時處理，及時報告。 每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。四 心電監(jiān)護(hù)各導(dǎo)聯(lián)線的護(hù)理各導(dǎo)聯(lián)線擺放有序 避免纏繞打結(jié)輕拿輕放 避免損壞注意觀察指導(dǎo)患者及家屬五 腹部及會陰部各引流管的護(hù)理 合適的體位 妥善固定 保持有效負(fù)壓及引流通暢 定時擠壓引流管 密切觀察引流液并做好記錄六 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 留置導(dǎo)尿管的目的 妥善固定 保持引流通暢 預(yù)防泌尿系感染 觀察尿液顏色 性質(zhì) 量 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄尿量三、但愿有一天你會記起，我曾默默地，毫無希望地愛過你。我這扇門曾為你打開，只為你一人打開，現(xiàn)在，我要把它關(guān)上了。四、你看我的時候我裝做在看別處，你在看別處的時候我在看你。五、陸上的人喜歡尋根究底，虛度很多的光陰。冬天擔(dān)憂夏天的遲來，夏天擔(dān)心冬天的將至。所以你們不停到處去追求一個遙不可及，四季如夏的地方，我并不羨慕。六、沒想到的是，一別竟是一輩子了。七、朋友們都羨慕我，其實羨慕他們的人是我。愛你，很久了，等你，也很久了，現(xiàn)在，我要離開你了，比很久很久還要久八、Do something today that your future self will thank you for. 從現(xiàn)在開始，做一些讓未來的你感謝現(xiàn)在的自己的事。九、有個懂你的人，是最大的幸福。這個人，不一定十全十美，但他能讀懂你，能走進(jìn)你的心靈深處，能看懂你心里的一切。最懂你的人，總是會一直的在你身邊，默默守護(hù)你，不讓你受一點點的委屈。真正愛你的人不會說許多愛你的話，卻會做許多愛你的事。十、很久很久，沒有對方的消息，也不再想起這個人，也是不想再想起。十一、我不怕我會忘記他，他在我心底開出了花。十二、我還在原地等你，你卻已經(jīng)忘記曾來過這里。十三、那都是很好很好的，我卻偏偏不喜歡。十四、向來緣淺，奈何情深？十五、習(xí)慣難受，習(xí)慣思念，習(xí)慣等你，可是卻一直沒有習(xí)慣看不到你十六、愛一個人最好的方式，是經(jīng)營好自己，給對方一個優(yōu)質(zhì)的愛人。不是拼命對一個人好，那人就會拼命愛你。俗世的感情難免有現(xiàn)實的一面：你有價值，你的付出才有人重視。蘇芩十七、雨水落下來是因為天空無法承受它的重量，眼淚掉下來是因為心再也無法承受那樣的傷痛。十八、所謂長大，就是把原本看重的東西看輕一點，原本看輕的東西看重一點。生活中只有一種英雄主義，那就是在認(rèn)清生活真相之后，依然熱愛生活。生活就像是跟老天對弈，對你而言，你走棋，那叫選擇；老天走棋，那叫挑戰(zhàn)。十九、我只想問你，若我回頭，你還在不在？二十、有些事是有很多機(jī)會去做的，卻一天一天推遲，想做的時候卻發(fā)現(xiàn)沒機(jī)會了。二十一、在下一個路口，思念某一種溫度。二十二、It doesnt matter how slow you are, as long as youre determined to get there, youll get there. -不管你有多慢，都不要緊，只要你有決心，你最終都會到達(dá)想去的地方。二十三、當(dāng)我們擁有一只鞋子的時候，我們才會明白失去的另一只鞋子的滋味，失去的東西總是最好的。二十四、如果因為害怕分離而不敢在一起，那你吃飯的時候為什么不直接去吃屎。二十五、花