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老年肺高壓的一些問題及肺高壓的診治誤區(qū)天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科 作者：張承宗 2009-11-19 12:53:20 點擊： 次 發(fā)表評論文字大?。捍笾行∥恼绿枺篧032715關鍵字： 肺動脈高壓 肺循環(huán)疾病 張承宗 肺循環(huán)疾病是心血管系統疾病的一部分，包括60歲以上的老年人，發(fā)生在從肺靜脈、肺毛細血管和肺動脈到右心的各部位，并不少見。其次又與呼吸系統、消化系統、內分泌系統和全身免疫系統等有不可分割的聯系。第三，急性和慢性病變有所不同，急性表現輕重程度差別巨大，以血栓為主的各種栓子引起的急性肺栓塞，并引起急性肺動脈高壓；各種原因的慢性病變則是發(fā)生在肺循環(huán)不同部位產生慢性肺高血壓。目前各種表現形式的急性肺栓塞，特別是預防由此導致的猝死已在本世紀大大提高了重視程度，然而對于慢性肺高壓還存在概念上的混亂和診治的誤區(qū)。 1關于肺高壓的定義與分類 根據2003年WHO意大利威尼斯肺動脈高壓專家工作組會議的診斷分類原則，肺高血壓（簡稱肺高壓pulmonaryhypertension）為肺內循環(huán)系統發(fā)生高血壓，包括肺動脈高壓、肺靜脈高壓和混合型肺高壓，整個肺循環(huán)任何系統或者局部病變而引起的肺循環(huán)血壓增高均稱為肺高壓【1】。肺動脈高壓（pulmonaryarterialhypertension，PAH）系肺高壓的一種，指孤立的肺動脈血壓增高，而肺靜脈壓力正常。主要原因是肺小動脈原發(fā)病變或其他的原發(fā)疾病而導致的肺動脈阻力增加，引起右心衰竭的病理生理綜合征。其診斷標準必須是海平面狀態(tài)下，靜息時右心導管檢查肺動脈收縮壓（PASP）30 mmHg和/或肺動脈平均壓（MPAP）25 mmHg或運動時MPAP30mmHg，且肺毛細血管楔壓15 mmHg，應有肺血管阻抗（PVR）3Wood單位。 已改變1973年WHO瑞士日內瓦會議原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓的提法。第一類是肺血管原發(fā)性疾病，包括特發(fā)性（IPAH）、家族性、結締組織疾病、HIV感染、門靜脈高壓、藥物和中毒性、先天性心臟病、新生兒持續(xù)性、甲狀腺疾病性、遺傳性出血性肺毛細血管擴張癥、肺靜脈梗阻性等。第二至五類分別為肺血管繼發(fā)性病變，稱為非肺動脈高壓性肺高壓（Non-pulmonaryarterialhypertensionpulmonaryhypertension）。第二類為左心來源，由左心室收縮和舒張功能改變存在肺靜脈高壓，包括左心瓣膜病。三為與肺疾病或缺氧相關的肺動脈高壓，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺間質疾病、睡眠呼吸障礙、肺泡-毛細血管發(fā)育不良。四為慢性血栓和/或栓塞性肺動脈高壓（CTEPH），包括近端或遠端肺動脈血栓栓塞及非血栓性肺栓塞。五是混合性肺動脈高壓，包括淋巴血管瘤、肺血管壓迫等。其診斷各有不同，其治療尤其第一類與第二五類之間有明顯區(qū)別。2007年中華醫(yī)學會心血管病分會發(fā)表了肺動脈高壓篩查診斷與治療共識【2】。2009年美國心臟病學會基金會/美國心臟學會（ACCF/AHA）發(fā)表了肺高壓專家共識【3】均得以明確。 2關于老年肺動脈高壓的發(fā)病情況 各種類型的肺高壓均可見于老年人。就特發(fā)性PAH而言，發(fā)病率美國的統計每年12/百萬，我國大約每年12百萬人，女：男34：1，包括老年和幼兒。平均年齡36歲，生存年限23年。入院前誤診率可達94。如有無法解釋的氣短、右心室大、肺動脈段突出，排除COPD、先心病等，應考慮特發(fā)性。 在老年人更主要的是第三類和第四類。首先要除外肺部疾病引起的PAH，如有打鼾等情況，為睡眠呼吸暫停所致的PAH。如有下肢腫痛提示深靜脈血栓，CT檢查肺血管正常，未作肺灌注掃描不能排除慢性肺栓塞所致的PAH，如有發(fā)熱、關節(jié)痛、口干，檢查有自身抗體，可提示由于結締組織病所致的PAH。 PAH預后不良，采取積極和現代化的治療措施一年死亡率15左右，老年人無統計數字會更高。 老年PAH癥狀缺乏特異性與心肌缺血、左心衰竭類似，包括活動和靜態(tài)氣短、乏力等。進一步可出現右心衰竭的表現，可誤為COPD和缺血性心肌病。 3關于診斷和動力學評估 肺動脈高壓最終引起右心功能改變和右心衰竭。就特發(fā)性肺動脈高壓而言，無原發(fā)各系統疾病，主要病理特征是致叢性病變，表現為內膜細胞增殖，肌型肺動脈中層肥厚洋蔥皮樣改變，管腔狹窄至完全閉塞，晚期小動脈可擴張，纖維素樣壞死及叢樣病變形成。根據上述病理漸進性發(fā)展特征，需要注意早期篩查罹患各種肺高壓的危險人群，進行鑒別診斷，進行WHO功能分級（-級）和6分鐘步行試驗（6MW）及心肺運動試驗（CPET）【4】。超聲心動圖作為篩查，雖然測量PASP與右心導管測法相關良好，但PASP40mmHg僅作為擬診標準，不是確切的診斷指標。右心導管測定則是診斷肺動脈高壓的金標準。人們在超聲心動圖和右心導管檢查的關系方面仍存在誤區(qū)，對于所有血流動力學平穩(wěn)，無介入檢查禁忌癥者均可作導管檢查，其檢查目的包括明確診斷，分析病情程度，進行急性肺血管擴張試驗，肺動脈造影，判斷靶向藥物治療效果和介入治療。肺動脈高壓的嚴重程度可分為：輕度MPAP2540mmHg，中度MPAP4155mmHg，重度MPAP55mmHg。其他輔助檢查包括肺功能檢查和血氣分析、ECT肺通氣/灌注顯像、胸部CT、核磁共振顯像（MR）、肺動脈造影、腦鈉肽（BNP）等，并判斷低危和高危，進行風險預測。 4關于急性肺血管擴張試驗 原理是發(fā)病機制之一是存在肺血管痙攣性因素，試驗陽性者提示肺循環(huán)有相當的肺小動脈動力性改變，鈣通道阻滯劑（CCB）可使部分陽性患者臨床和預后得到改善。此試驗必須通過右心導管檢查并測量心排血量（CO）。陽性標準必須滿足： MPAP10 mmHg； MPAP降至40 mmHg一下； CO增加或不變。實際情況是IPAH陽性率僅10左右，其他類型PAH陽性率更低，口服CCB一年后復測僅為初次陽性率的一半，只有藥物試驗陽性者才能較安全使用CCB【5】。根據具體情況選擇硝苯地平、氨氯地平和地爾硫卓，但不能用負性肌力作用強的維拉帕米，絕不能未作標準藥物試驗盲目使用CCB。由于CCB為非選擇性血管擴張劑，若體循環(huán)阻力下降程度明顯大于肺循環(huán)阻力下降程度，可導致嚴重不良反應。試驗藥物有依前列醇（epoprostenol）需靜脈給，在我國尚未上市；一氧化氮（NO）吸入裝置復雜；腺苷（Adenosine）靜脈泵入不良反應多；目前國內已上市伊洛前列環(huán)素（Iloprost,萬他維）方案為20g(2ml)放入肺泡型霧化器內，霧化吸入20g約210min。 5內科藥物治療問題 老年肺高壓除針對病因治療外，包括基礎治療和靶向治療【6】?；A治療提出生活調節(jié)，根據非對照臨床試驗華法令抗凝治療用于所有特發(fā)性肺動脈高壓，不排除原位血栓，INR控制在1.52.0。治療右心衰竭包括利尿劑及地高辛。氧療法維持氧飽和度90。注意血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及受體阻滯劑在PAH，尤其是IPAH不能使用，其結果是體循環(huán)阻力下降，肺循環(huán)阻力上升，形成矛盾性肺動脈高壓加劇，肺內右向左分流增加，缺氧明顯，并可產生急性心力衰竭及肺水腫。PAH時心率增快為代償作用，應用受體阻滯劑后增加了負性肌力作用，加重右心衰竭及猝死風險，硝酸鹽制劑也不在推薦范圍。 現有研究資料表明炎癥機制參與了肺動脈高壓的發(fā)病，提示抑制參與炎癥過程的信號分子，打斷信號通路有望阻斷肺動脈高壓的發(fā)生。他汀類藥物的抗炎作用提示其可能是有希望的藥物，有動物試驗及小規(guī)模非隨機臨床試驗支持，現我國正在進行攻關課題研究。 靶向治療均有循證醫(yī)學證據。包括： 內皮素受體拮抗劑，我國已上市的為波生坦（Bosentan，全可利），開始為62.5mg每日2次，四周后加至125mg每日2次，由于潛在肝毒性，每月應查肝功能，但價格昂貴。此外還有西他生坦（Sitaxsentan）和安貝生坦（ambrisentan）。 前列環(huán)素制劑，伊洛前列環(huán)素，為吸入法，作用較短，每日吸入69次，每次520ug，需要培訓。還有依前列醇（epoprostenol）和曲前列環(huán)素（treprostinil）均非口服用藥。貝前列腺素可以口服，但藥品說明書尚未列入治療肺高壓的指征，目前也在研究中。 磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑，我國專家共識已寫入西地那非（Sildenafil,萬艾可），劑量20mg每日3次，還有伐地那非（Vardenafil）和達他那非（tadalafil）。荊志成教授主持的多中心隨機伐地那非試驗（EVALUATION）還在進行中，5mg每日1次，4周后可用5mg每日2次。靶向治療主要用于第一類肺動脈高壓,特別是IPAH，對于非肺動脈高壓性肺高壓則部分疾病有少量研究，如COPD應用波生坦或西地那非，但尚不成熟。上述藥物聯合治療產生多種抑制作用，并減少耐藥性，包括西地那非聯合前列環(huán)素制劑等。為積極研究范圍，初步結果令人鼓舞。上述靶向治療結合我國國情，準入和治療費用等尚存在諸多問題有待解決。其他類型的新藥，如鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑等也在研究之中。非藥物治療本處從略。 目前我國正積極籌劃出臺肺高壓的診治指南，加強對其防治的重視，并結合國情制訂可行方案，并且防止誤區(qū)。 參考文獻 【1】SimonneauG,GalieN,RubinL,etal.Clinicalclassificationofpulmonaryhypertension.JAmCollCardiol，2004,43suppl1:S5-12 【2】中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識.中華心血管病雜志，2007，35（11）：979-987 【3】McLaughlinVV,ArcherSL,BadeschDB,etal.ACCF/AHA2009,53(17):1573-1619 【4】McGoonM,GuttemanD,SteenV,etal.Screening,earlydetection,anddiagnosisofpulmonaryarterialhypertension.ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2004,126:145-345 【5】Sitb