頸椎病疑難病例討論1.doc

疑難病例討論記錄時間：2015.09.地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室參加人員：科室主任XX醫(yī)師、科室副主任XX、科室副主任XX主治醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX醫(yī)師、XX醫(yī)師、 主持人：科室副主任XX主治醫(yī)師病例報告人：XX醫(yī)師病例簡要：患者XX，男 ， 85歲，主因反復(fù)頸肩部疼痛伴雙上肢脹痛12年余，加重2天門診以項(xiàng)痹病于收住我科。入院癥見：頸肩部疼痛，雙上肢麻木，頭暈，頭痛，盜汗，全身乏力，少氣懶言，勞累更甚，手足不溫，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸悶，無潮熱。納眠可，二便調(diào)。查：一般情況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體（-），BP：120/80mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：頸椎活動不利，C3-7棘間、棘旁壓痛，雙側(cè)項(xiàng)肌緊張，活動度（前屈15，后伸10，左右側(cè)彎10，左右旋轉(zhuǎn)35），叩頂試驗(yàn)（），左上肢臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（-），椎間孔擠壓、分離試驗(yàn)（），右上肢臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（-），雙側(cè)椎動脈扭曲試驗(yàn)（-），雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（-），雙側(cè)霍夫曼征（-），疼痛視覺模擬評分法（VAS）：為6分。（6.疼痛較劇但可以控制不用止痛藥）。血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)示：未見明顯異常。胸片及頸椎四位片示：1、心肺膈未見明顯異常征象。2、脊柱胸段左側(cè)彎，片內(nèi)見第5-11胸椎輕度骨質(zhì)增生。3、頸椎退行性變，建議頸椎間盤檢查。心電圖示：1、竇性心律，2、陳舊性下壁心肌梗死。目前診斷：中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹?。I陽虛型）西醫(yī)診斷：1、頸椎病（神經(jīng)根型 急性期）。2、腰椎間盤突出癥。3、胸椎退變。4、陳舊性下壁心肌梗死。5、咳嗽。入院后行針灸、推拿，拔罐、磁熱療法、中頻、中藥塌漬、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋白提取物注射液+丹參酮A磺酸鈉注射液+青霉素鈉+喘定注射液+鹽酸溴己新葡萄糖注射液以改善微循環(huán)，消炎，化痰，止咳等對癥治療8天。現(xiàn)患者訴癥狀緩解不明顯。 發(fā)言人： XX住院醫(yī)師：患者入院后行針灸、推拿，拔罐、磁熱療法、中頻、中藥塌漬、予靜脈輸液5%葡萄糖注射液250ml+注射液骨瓜提取物100mg，5%葡萄糖注射液100ml +小牛血去蛋白提取物注射液0.8g，5%葡萄糖注射液250ml +丹參酮A磺酸鈉注射液20mg，0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用青霉素鈉160萬u，5%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0.25g，鹽酸溴己新葡萄糖注射液100ml，以改善微循環(huán)，消炎，化痰，止咳等對癥治療8天，現(xiàn)患者主要癥狀為頸肩部疼痛伴雙上肢麻木，頭暈，頭痛，盜汗，全身乏力，少氣懶言等癥狀緩解不明顯，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸悶，無潮熱。納眠可，二便調(diào)。本次討論的主要目的是：1、分析患者病情無緩解原因。2、明確診斷，確定后期的治療方案。住院醫(yī)師：患者診治期間治療難點(diǎn)在于疼痛及麻木癥狀不緩解，疑點(diǎn)在于患者年高體弱，病情復(fù)雜，治療方向難明確。醫(yī)師：患者現(xiàn)主要癥狀是“頸肩部疼痛，雙上肢麻木，頭暈，頭痛?！睉?yīng)予患者加強(qiáng)消除神經(jīng)水腫，以緩解癥狀，予靜脈輸液甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液10mg。以消除消除神經(jīng)水腫，緩解疼痛及麻木癥狀。XXX住院醫(yī)師：患者老年男性，年過八旬，體質(zhì)漸弱，應(yīng)考慮患者骨質(zhì)疏松，加之頸椎生理位置重要，頸椎的病變會引起腦部供血不足，脊神經(jīng)受壓，神經(jīng)根受壓等復(fù)雜表現(xiàn)及患者頸椎、胸椎、腰椎退變，故推拿治療手法以放松頸項(xiàng)，肩臂肌肉為主。慎用調(diào)整關(guān)節(jié)類手法，治療很難起效，故神經(jīng)根受壓癥狀很難緩解。綜上故患者治療效果欠佳，診療過程中要對患者做好醫(yī)患溝通及心理疏導(dǎo)。樹立患者的治療信心。XXX住院醫(yī)師：現(xiàn)患者有“陳舊性下壁心肌梗死”病史，是診療過程中危險因素，應(yīng)密切觀察患者的病情變化及生命體征，對患者及家屬做好病情溝通。醫(yī)師：現(xiàn)患者有“陳舊性下壁心肌梗死”病史，偶感心慌、胸悶，應(yīng)考慮患者因交感神經(jīng)型頸椎病引起的心慌，胸悶。當(dāng)與交感神經(jīng)型頸椎病相鑒別。交感神經(jīng)型頸椎病診斷較難，目前尚缺乏客觀的診斷指標(biāo)。出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)顯示勁椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對部分癥狀有所減輕，則有助于診斷。與心絞痛相鑒別，患者無冠心病史。沒有發(fā)作時心前區(qū)疼痛劇烈，伴胸悶氣短、出冷汗等異常表現(xiàn)。故可以排除交感神經(jīng)型頸椎病及心絞痛?？浦魅蝀XX副主任醫(yī)師：患者老年男性，年過八旬，體質(zhì)漸弱，腎陽不振，“督脈為陽脈之海”陽虛則督脈不能溫煦頸項(xiàng)部經(jīng)脈，四肢不得溫養(yǎng)，故頸項(xiàng)疼痛，手足不溫，畏寒肢冷；通過靈樞.經(jīng)脈“是動則病，肺脹滿，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，此為臂厥。氣虛 則肩背痛、寒，少氣不足以息，溺色變 ?！笨芍L(fēng)寒襲肺，肺失宣降可加重頸肩部及手臂放射痛。故見患者病情虛實(shí)兼夾，病情復(fù)雜。治則：虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之。治法：溫陽通督，祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。宜針?biāo)幉⑦M(jìn)。針刺應(yīng)加腎俞、腰陽關(guān)、命門等穴，以溫補(bǔ)腎陽，溫陽通督的治療。中藥湯劑應(yīng)予患者葛根湯加減，以獲全功，提高療效。醫(yī)師：綜上患者下一步診療計劃是：1、繼以完善相關(guān)檢查，如：頸椎MRI，心臟彩超，骨密度測定等檢查。以明確診斷，消除潛在隱患。2、做好醫(yī)患溝通及心理疏導(dǎo)。樹立患者的治療信心。對患者及家屬做好病情溝通。3、辯證使用中藥湯劑葛根湯加減，提高療效。4、繼予針灸、推拿，拔罐、磁熱療法、中頻、中藥塌漬、甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液10mg，5%葡萄糖注射液250ml +丹參酮A磺酸鈉注射液20mg，0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用青霉素鈉160萬u，5%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0.25g，鹽酸溴己新葡萄糖注射液100ml以改善微循環(huán)，消炎，化痰，止咳等對癥治療，針刺應(yīng)加腎俞、腰陽關(guān)、命門等穴，以溫補(bǔ)腎陽，溫陽通督的治療。推拿手法宜輕柔，不可使用暴力，慎用頸椎微調(diào)手法。 總結(jié)意見：診斷目前考慮：中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹病（腎陽虛型）西醫(yī)診斷：1、頸椎病（神經(jīng)根型 急性期）。2、腰椎間盤突出癥。3、胸椎退變。4、陳舊性下壁心肌梗死。5、咳嗽。處理：1、繼以完善相關(guān)檢查，如：頸椎MRI，心臟彩超，骨密度測定等檢查。以明確診斷，消除潛在隱患。2、做好醫(yī)患溝通及心理疏導(dǎo)。樹立患者的治療信心。對患者及家屬做好病情溝通。3、辯證使用中藥湯劑葛根湯加減，提高療效。4、繼予針灸、推拿，拔罐、磁熱療法、中頻、中藥塌漬、甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液10mg，5%葡萄糖注射液250ml +丹參酮A磺酸鈉注射液20mg，0.9%氯化鈉注射液