不尋常骨折的影像學(xué)分析PPT課件.ppt

不尋常 骨折的影像學(xué)分析 1 女 57歲 2012年8月29日被自行車碰傷后左下肢疼痛 當(dāng)日左下肢平片未發(fā)現(xiàn)明顯骨折 但有左小腿軟組織腫脹 11月3日平片發(fā)現(xiàn)左腓骨中段骨折并骨痂形成 左小腿軟組織腫脹已不明顯 8月29日 11月3日 2 8 29局部放大圖 3 8 29平片未發(fā)現(xiàn)骨折的可能原因 骨折自身原因 骨折未發(fā)生錯(cuò)位 影像技術(shù)原因 射線是否切線穿過骨折部位 有沒有過多的散射線 是否有足夠的空間分辨率 4 骨折的力學(xué)機(jī)制 1 直接作用 1 大力量大范圍的作用 骨折比較嚴(yán)重 往往產(chǎn)生骨碎片 錯(cuò)位等2 穿通作用 比如槍傷3 小力量小范圍的作用 骨折較輕 2 間接作用 1 拉力作用2 壓力作用3 剪切力作用4 扭轉(zhuǎn)力作用5 彎轉(zhuǎn)力作用6 以上的組合 5 直接小力量小范圍作用力 可產(chǎn)生非錯(cuò)位性骨折 彎曲力作用產(chǎn)生蝶形骨折線 6 投照幾何原理示意圖 7 切線位投照另一個(gè)例子 8 左肩部外傷立即攝鎖骨正位片未發(fā)現(xiàn)骨折 1周后再次攝片示鎖骨中部骨折伴錯(cuò)位 對(duì)于鎖骨骨折病人 如果臨床強(qiáng)烈懷疑鎖骨骨折 應(yīng)加拍頭端傾斜45度位片 一周后 9 前后位 頭端傾斜45度 10 前后位 病人平躺足向內(nèi)翻轉(zhuǎn)15度 以顯示股骨頸 中心線對(duì)準(zhǔn)股骨頭 11 12 伴影產(chǎn)生的實(shí)質(zhì)是射線源存在實(shí)際大小 13 伴影 伴影 本影 物體 焦點(diǎn) 減少伴影的方法 1 小焦點(diǎn)投照2 增加投照距離3 減少物片距4 盡可能把可疑骨折的部分放在射線作用中央 以減少伴影的影響 焦點(diǎn) 物體 本影 14 中心點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)物體的中心焦點(diǎn)F越大 伴影P越大 本影U越小 圖像邊緣越模糊 15 16 17 散射線降低影像的清晰度 下列方法可減少散射線的發(fā)生 1 降低KV 2 減少被投照物體的尺寸 3 縮小光圈 4 增加物體與片盒之間的距離 5 利用濾線柵 18 空間分辨率的問題 數(shù)字?jǐn)z影比傳統(tǒng)屏片攝影具有許多優(yōu)勢 比如 對(duì)比分辨率高 輻射劑量小 可進(jìn)行后處理及傳輸和存儲(chǔ)等 但數(shù)字?jǐn)z影圖像的空間分辨率不如傳統(tǒng)的屏片攝影 而空間分辨率對(duì)于細(xì)小結(jié)構(gòu) 比如非錯(cuò)位的細(xì)小骨折線的觀察是很重要的 19 下列方法可提高數(shù)字?jǐn)z影空間分辨率或補(bǔ)償它的不足 增強(qiáng)探測器的性能 利用探測器某些特殊技術(shù)減少散射 提高對(duì)比分辨率 對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像的邊緣銳化處理 增加顯示器的分辨率 利用顯示器的各種圖像調(diào)節(jié)功能 如 調(diào)節(jié)圖像的窗寬窗位 對(duì)比度 亮度 并進(jìn)行圖像放大等等 放大攝影 20 平板DR 磷光屏CR 屏片攝影 作者用動(dòng)物肋骨做試驗(yàn)后認(rèn)為 平板DR對(duì)于微小非錯(cuò)位骨折的顯示優(yōu)于CR和屏片攝影 21 22 作者建議 如果用常規(guī)的數(shù)字?jǐn)z像看不到股骨頸骨折 而臨床強(qiáng)烈提示骨折的存在 可用同態(tài)濾波技術(shù)進(jìn)行圖像的后處理 而如果還看不到骨折線 應(yīng)求助于MRI等其它影像檢查手段 23 24 25 26 視而不見 的骨折線 27 隱性骨折 X線不能顯示的骨折可能的病理改變 骨小梁微骨折 骨髓充血 水腫 可有少量出血 累及骨皮質(zhì)時(shí) 骨皮質(zhì)斷裂但不移位CT MRI及同位素可發(fā)現(xiàn)隱性骨折同位素敏感性高 但特異性差CT薄層掃描及三維重建有很高的診斷價(jià)值MRI特別是T1被一些作者認(rèn)為是診斷隱性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)早期的應(yīng)力骨折理論上也屬于隱性骨折 28 27歲男性新兵發(fā)生脛骨近側(cè)干骺端疲勞骨折 X線無異常發(fā)現(xiàn) MRIT1顯示線樣低信號(hào)骨折線 周圍片狀較低信號(hào)水腫 X線 T1 29 骨折線上的骨質(zhì)在傷后7 10天開始吸收 使原來不清晰的骨折線變清晰正常情況下 骨痂在4 6周開始在X線上看得見骨折愈合約需4 6月2個(gè)多月后 這個(gè)病人發(fā)現(xiàn)了骨折線和骨痂的形成 根據(jù)上述時(shí)間表 這個(gè)病人一開始就發(fā)生了骨折 只是當(dāng)時(shí)X線沒有照出來 這個(gè)觀點(diǎn)是合理的 即當(dāng)時(shí)發(fā)生了所謂的 隱性骨折 30 31 骨挫傷 主要病理包括水腫 出血和骨小梁的微骨折 與通常的所說的骨折的區(qū)別是 骨挫傷的骨皮質(zhì)沒有中斷 直接或間接的作用力都可發(fā)生骨挫傷 骨挫傷的作用力相對(duì)較小 骨挫傷可在傷后1 30小時(shí)被MRI發(fā)現(xiàn) 消退時(shí)間12 24周 3 6個(gè)月 骨挫傷可能發(fā)展成骨折 32 MRI顯示股骨外側(cè)髁的水腫 MRI檢查后12天的CT顯示股骨外側(cè)髁的塌陷 18歲男性摩托車手 在一次比賽中摔倒并以24公里 小時(shí)的速度撞向另一輛車 拍片沒看到骨折 MRI顯示股骨外側(cè)髁水腫 經(jīng)治療后 癥狀緩解 但仍有疼痛 病人又開始正常的日?；顒?dòng) 12天后在一次騎自行車時(shí)再次摔倒產(chǎn)生輕傷 X線和CT都顯示股骨外側(cè)髁的塌陷 33 舟狀骨蝶位片 MRI 170例手舟狀骨外傷舟狀骨蝶位片 MRI 120例舟狀骨骨折MRI 50例單純舟狀骨挫傷全部經(jīng)舟狀骨石膏固定8周 1 1 50單純舟狀骨挫傷發(fā)展成骨折 2 4 50單純舟狀骨挫傷在MRI上表現(xiàn)為正在吸收中 結(jié)論 1 舟狀骨挫傷發(fā)展成骨折的發(fā)生率為2 2 8周 2個(gè)月 就能知道結(jié)果3 舟狀骨挫傷需用石膏模固定并X線隨訪 該病人外傷2個(gè)月后再次拍片顯示腓骨骨折 如果不是巧合 就是由原來的骨挫傷發(fā)展而來 雖然腓骨只承受1 6的重量 34 應(yīng)力骨折 疲勞骨折 發(fā)生在正常骨結(jié)構(gòu) 在反復(fù)應(yīng)力作用下的骨折 比如運(yùn)動(dòng)員高強(qiáng)度訓(xùn)練衰竭骨折 在骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為薄弱的情況下 比如骨質(zhì)疏松 一般的外力反復(fù)作用下或輕微的外傷都可導(dǎo)致骨折 根據(jù)上面定義 骨挫傷發(fā)展成為骨折應(yīng)該屬于衰竭骨折范疇 35 應(yīng)力骨折的病理生理 正常生理情況下 骨存在著吸收與重建過程 而且總是先吸收再重建 應(yīng)力在骨的吸收與重建過程中起著很重要的作用 在非正常應(yīng)力作用在正常結(jié)構(gòu)的骨或正常應(yīng)力作用在非正常結(jié)構(gòu)的骨 骨吸收與重建加速 因?yàn)槭窍任赵僦亟?吸收的骨質(zhì)還來不及被重建的骨質(zhì)補(bǔ)償 會(huì)發(fā)生骨松質(zhì)的微小骨折 如果不斷施加應(yīng)力 微小骨折就會(huì)相互連接成較大的骨裂隙 這樣 原來由骨小梁承受的應(yīng)力額外增加給骨皮質(zhì)承受 同時(shí)內(nèi)外骨膜產(chǎn)生骨膜新生骨來代償脆弱的骨松質(zhì) 最后失代償 導(dǎo)至骨皮質(zhì)骨折 疲勞的骨髂肌無法吸收太多的應(yīng)力 這部分的應(yīng)力只能額外傳遞給了骨 反復(fù)的形變破壞微循環(huán)造成局部缺血 36 X線片見雙側(cè)腓骨近端有局限性層狀 花邊狀和小丘突起狀骨膜增生 包繞腓骨干 局部髓腔骨密度增高 骨皮質(zhì)邊緣不光滑 界線模糊 無明顯骨破壞 未見明顯骨折線 附圖 為明確診斷手術(shù)取活檢 術(shù)中見腓骨上端有骨性突起 呈灰白色 骨膜光滑完整 切除部分骨突后可見腓骨有骨折線及輕微異常活動(dòng) 病理報(bào)告為病理性骨化 雙側(cè)腓骨應(yīng)力骨折X線片 5 6 1 6 37 38 39 1 先拆后砌 拆掉一兩塊磚沒關(guān)系 馬上再砌上去 墻體依然堅(jiān)固 2 如果大量的磚頭被折完運(yùn)走 墻體變得很薄弱 一推就倒 砌墻有個(gè)過程 剛砌起來的磚墻不牢固 一推也倒 3 如果讓師傅有足夠的時(shí)間補(bǔ)好被折掉的磚墻 并讓它風(fēng)吹日曬幾天 時(shí)間 磚墻就會(huì)再次牢固起來 否則 拆磚砌磚原理 40 41 42 應(yīng)力骨折的幾點(diǎn)說明 由局部炎癥和腫瘤引起的骨折是乎可以歸類到衰竭骨折范圍 但如果強(qiáng)調(diào)衰竭骨折的全身性 比如骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)軟化等等的因素 由局部炎癥和腫瘤引起的骨折就不能歸類到衰竭骨折范圍 所以仍稱為 病理性骨折 這是合理的前面是借用應(yīng)力骨折的理論來解釋骨挫傷發(fā)展成骨折的機(jī)制 根據(jù)上述 這也不能歸類到應(yīng)力骨折里的衰竭骨折的范圍 因?yàn)楣谴靷鸬墓钦凼蔷植康?并且是高能量和低能量相繼作用的結(jié)果 所以大概屬于 混合型骨折 吧應(yīng)力骨折里的疲勞骨折 是在正常骨質(zhì)基礎(chǔ)上發(fā)生的 43 44 對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來說 低質(zhì)量的鞋 腳的正常解剖變異等等因素 會(huì)產(chǎn)生不合理的力距 加上高強(qiáng)度的訓(xùn)練 容易導(dǎo)致疲勞骨折 45 疲勞骨折的病理生理 過大的應(yīng)變導(dǎo)致局部血管受壓缺血骨髓腔充血 水腫破骨細(xì)胞進(jìn)入缺血區(qū)吞噬缺血骨質(zhì)骨小梁斷裂 骨皮質(zhì)內(nèi)形成間隙裂縫骨內(nèi)外膜代償性增生 生成骨組織因無足夠的時(shí)間修復(fù)致骨皮質(zhì)斷裂 46 47 48 25歲藍(lán)球男性運(yùn)動(dòng)員 無明顯外傷史 X線無異常發(fā)現(xiàn) T1顯示距骨疲勞骨折 X線 T1 49 T1 STIR 疲勞骨折 T1更容易顯示骨折線 50 51 92歲女性 淋巴瘤和腎細(xì)胞癌病史X線示左股骨上段骨折并骨內(nèi)膜增生 符合疲勞骨折典型表現(xiàn) T1示骨折線 周圍未見邊緣清楚的骨髓改變 52 64歲女性 因跳舞導(dǎo)致雙側(cè)脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)力骨折 53 長跑者脛骨疲勞骨折X線示骨膜增生和細(xì)小骨折線 如箭所示 54 55 疲勞骨折的鑒別診斷及診斷 病史與骨樣骨瘤的鑒別 CT易于顯示鳥巢與惡性腫瘤的鑒別 T1顯示邊界較清楚均勻低信號(hào)灶疲勞骨折早期X線表現(xiàn)為 灰骨皮質(zhì)征 即骨皮質(zhì)變薄 密度減低 邊緣模糊 MRI可發(fā)現(xiàn)早期骨髓及周圍軟組織水腫 病變進(jìn)展 骨膜增厚逐漸明顯 CT上可見 雙皮質(zhì)征 X線上 在高密度增厚皮質(zhì)及骨痂中骨折線橫形或斜形的低密度影 MRI上呈長T1短T2信號(hào) 56 衰竭骨折 好發(fā)于老年人 尤其絕經(jīng)期的中老年婦女以脊椎最多見 好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人X線表現(xiàn)為單發(fā)