主動(dòng)脈夾層的外科分型及治療對(duì)策PPT課件.pptVIP

主動(dòng)脈夾層的改良分型及治療對(duì)策探討 阜外心血管病醫(yī)院血管外科中心孫立忠 主動(dòng)脈夾層的基本概念 主動(dòng)脈夾層 夾層動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)分型方法 傳統(tǒng)分型的幾點(diǎn)不足 只簡(jiǎn)單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后 主動(dòng)脈夾層需要明確的問(wèn)題 要不要手術(shù) 能否手術(shù) 何時(shí)手術(shù) 怎樣手術(shù) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大 近遠(yuǎn)期效果如何 主動(dòng)脈夾層改良分型 StanfordA型夾層根部病變的程度A1 A2 A3弓部病變C型 S型根據(jù)實(shí)際情況排列組合如A1CStanfordB型夾層降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位B1 B2 B3主動(dòng)脈弓部有無(wú)受累C型 S型根據(jù)實(shí)際情況排列組合如B1C StanfordA型夾層改良分型 分型依據(jù) 根部病變的程度 A1型 竇部正常型竇管交界和其近端正常無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A2型 根部輕度受累型主動(dòng)脈竇部直徑小于3 5厘米夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開(kāi)口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕 中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A3型 根部重度受累型竇部直徑大于5厘米或3 5 5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 StanfordA型夾層改良分型 根部病變的程度 分型依據(jù) 弓部病變 C型 ComplexType 符合下列任意一項(xiàng)者 1 內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離2 弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成3 頭臂動(dòng)脈有夾層剝離4 病因?yàn)轳R凡綜合征S型 SimpleType內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈不合并以上情況 StanfordA型夾層改良分型 臨床意義 1 確定手術(shù)時(shí)機(jī) 原則上A型夾層均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療A1型病人病情較緩不需要緊急手術(shù)A2和A3型病人常因?yàn)橐韵乱蛩匦杈o急手術(shù)心包積血 心臟壓塞 低心排冠狀動(dòng)脈受累 急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 急性左心衰竭 A1型 升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換近端吻合口位于竇管交界上方 臨床意義 2 確定手術(shù)方式 A2型 根部成形為最佳選擇 如保留主動(dòng)脈瓣和左右冠狀動(dòng)脈再植的根部替換術(shù) David手術(shù) 或其改良術(shù)式 如替換其中一個(gè)或兩個(gè)竇 多為右冠竇和無(wú)冠竇 加冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移植或采用大隱靜脈右冠狀動(dòng)脈主干搭橋術(shù) David手術(shù) A2型 A3型 主動(dòng)脈根部替換術(shù) 臨床意義 2 確定手術(shù)方式 C型 全弓替換 象鼻手術(shù) StanfordA型夾層改良分型 StanfordA型夾層改良分型 全弓替換 象鼻手術(shù) 術(shù)前 術(shù)后 S型 升主動(dòng)脈 部分弓部替換 臨床意義 3 初步判定預(yù)后 A1型 方法簡(jiǎn)單容易操作圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小不會(huì)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤不用抗凝長(zhǎng)期效果好A2型 手術(shù)難度大技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn)A3型 手術(shù)技術(shù)難度小術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)不高需長(zhǎng)期抗凝生存質(zhì)量相對(duì)較差個(gè)別患者因左心室進(jìn)行性擴(kuò)大導(dǎo)致心力衰竭死亡 降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位主動(dòng)脈弓部有無(wú)受累 分型依據(jù) 根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型 B1型 降主動(dòng)脈近端型 降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張中 遠(yuǎn)端直徑接近正常B2型 全胸降主動(dòng)脈型 整個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張腹主動(dòng)脈直徑接近正常B3型 全胸降主動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈型 胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張 分型依據(jù) 弓部有無(wú)受累 C型 ComplexType夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部S型 SimpleType遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端 臨床意義 1 選擇體外循環(huán)方法 所有BC型和部分B3S型 深低溫停循環(huán)左股動(dòng) 靜脈插管鼻咽溫降到18 20 股動(dòng)脈和人工血管雙頭灌注 B1S B2S型 常溫單純阻斷加 血泵法血液回收動(dòng) 靜脈輸入技術(shù) 靜脈肝素化左股動(dòng) 靜脈插入動(dòng)脈灌注管動(dòng)脈濾器與動(dòng)脈驅(qū)動(dòng)泵相連并連儲(chǔ)血器術(shù)野出血吸入儲(chǔ)血器備用隨時(shí)快速輸血使阻斷段遠(yuǎn)端得到灌注 臨床意義 1 選擇體外循環(huán)方法 臨床意義 2 選擇手術(shù)方法 B1型支撐型人工血管植入術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù) 遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B2型部分胸降主動(dòng)脈替換 遠(yuǎn)端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型 全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)B3型全胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈替換術(shù) 部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)