髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑.doc

髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2011年版）一、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）（ICD-10:M16）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：慢性病程，髖關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙逐漸加重；肥胖、髖關(guān)節(jié)既往創(chuàng)傷、感染、先天畸形等病史。 2.體格檢查：患髖屈曲、外旋和內(nèi)收畸形，髖關(guān)節(jié)前方壓痛，患側(cè)髖活動受限、跛行步態(tài)。3.輔助檢查：X線檢查關(guān)節(jié)間隙變窄，符合髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證：1.原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎原則上年齡在50歲以上；2.癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及活動水平；3.使用藥物及其他非手術(shù)治療措施，疼痛和活動受限不能緩解；4.全身狀況允許手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M16髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）疾病編碼。 2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-6天。1.必需的檢查項目：（1）術(shù)前完成功能量表（Harris評分）；（2）血常規(guī)、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常規(guī)；（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（4）胸部X線平片、心電圖；（5）手術(shù)部位X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如手術(shù)部位CT檢查、血沉、CRP、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；術(shù)中出血量大于1500ml時加用一次。3.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工全髖關(guān)節(jié)假體、骨水泥、異體骨、螺釘、鋼絲/捆綁帶。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥等。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-11天。1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、雙髖正位+患髖側(cè)/斜位X線片。2.必要時復(fù)查的項目：雙下肢血管彩超等。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后抗凝: 參考中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，對于高齡（年齡60歲）患者可考慮術(shù)后12-24小時后給予抗凝治療；（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（4）其他藥物：消腫等。4.功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。2.傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.髖關(guān)節(jié)功能改善。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：術(shù)中或術(shù)后骨折、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部或泌尿系感染、傷口并發(fā)癥或假體周圍感染等造成住院時間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。2.合并癥：如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時治療而導(dǎo)致住院時間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)患者髖臼及股骨骨質(zhì)條件選擇生物型假體、骨水泥型假體或混合型假體。如選擇生物型假體，可根據(jù)患者年齡選擇不同摩擦界面假體，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M16）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3：81.51）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 18天時間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 必要時請相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項目 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情 相關(guān)科室會診（酌情） 上級醫(yī)師查房，決定手術(shù) 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費(fèi)用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 雙髖正位+患髖側(cè)位 根據(jù)患者病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血?dú)夥治觯ū匾獣r）長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查、檢驗和用藥長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 明日在椎管內(nèi)/全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)前備導(dǎo)尿包及抗菌藥物 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評估 觀察步態(tài)和患肢活動情況 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天（手術(shù)日）住院第5-8天（術(shù)后第1日）住院第6-9天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 指導(dǎo)/輔助患者床上康復(fù)鍛煉 交代術(shù)后患肢安全體位及禁忌動作（如禁止患髖屈曲90、內(nèi)收、內(nèi)旋） 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉 拍攝雙髖正位+患髖側(cè)位X光片（平車轉(zhuǎn)運(yùn)） 指導(dǎo)/輔助患者坐床邊（根據(jù)康復(fù)進(jìn)度） 交代術(shù)后生活注意事項（如穿褲、襪、如廁、洗浴等）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高外展中立位 留置引流管并計引流量 抗菌藥物 抗凝 下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在椎管內(nèi)/全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要） 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑（必要時） 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高外展中立位 抗菌藥物 抗凝 下肢靜脈泵（酌情） 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時） 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 換藥/拔除引流（或根據(jù)具體病情適當(dāng)延長留置時間） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高外展中立位 抗菌藥物 抗凝 下肢靜脈泵（酌情） 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-10天（術(shù)后第3日）住院第8-11天（術(shù)后第4日）住院第9-18天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉 指導(dǎo)/輔助患者坐床邊 指導(dǎo)/輔助患者下地站立 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)/輔助患者下地功能鍛煉 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患肢抬高外展中立位 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 抗凝 下肢靜脈泵（酌情） 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補(bǔ)液（必要時） 換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 抗凝 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）