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使用10國(guó)際疾病編碼的體會(huì)從2002年起,我院使用ICD10國(guó)際疾病編碼,對(duì)出院病案首頁(yè)的疾病名稱進(jìn)行編碼分類工作中,遇到了許多問(wèn)題和疑點(diǎn),現(xiàn)結(jié)合實(shí)際工作談幾點(diǎn)體會(huì)。1 具有高度的責(zé)任心和敬業(yè)奉獻(xiàn)精神病案編碼是一項(xiàng)較為繁雜又沒(méi)有名利的工作,這就需要編碼人員必須對(duì)病案管理和編碼工作有著強(qiáng)烈的敬業(yè)精神、執(zhí)著的奉獻(xiàn)精神和高度的責(zé)任感,應(yīng)把病案管理和編碼工作作為一種事業(yè)和理想去追求、去實(shí)踐,在繁瑣的具體工作中實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值。編碼人員如果沒(méi)有這種精神和工作責(zé)任心,一旦在編碼過(guò)程中遇到困難,就會(huì)敷衍了事,不深入研究,不努力找出正確的編碼,這樣就影響了編碼的準(zhǔn)確性。只有具有高度的責(zé)任心,編碼人員在編碼工作中才會(huì)充分發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性,虛心向有關(guān)專家和??漆t(yī)師請(qǐng)教,并不斷總結(jié)編碼經(jīng)驗(yàn)。2 掌握和理解ICD-10的編碼原則ICD-10與ICD-9在分類軸心和分類規(guī)則等方面都發(fā)生了改變,而這種改變勢(shì)必影響到編碼從ICD-9到ICD-10的轉(zhuǎn)換情況。這就需要病案編碼人員必須熟練掌握和正確理解ICD-10類目的分類軸心和分類的規(guī)則,搞清分類原則所涉及的概念,對(duì)具體原則的理解和記憶要準(zhǔn)確。3 提高ICD-10編碼的準(zhǔn)確性3.1 掌握ICD-10分類特點(diǎn):ICD-10分類強(qiáng)調(diào)的是以病因?yàn)橹?,解剖部位及其他為輔,兼顧其他的混合軸心分類法,由于病因和解剖部位的不同,其編碼有很大差別,病因相同解剖部位不同,或病因不同解剖部位相同其編碼不同。例:肺結(jié)核A16.202;腎結(jié)核A18.112;頜下淋巴結(jié)核A18.202;病毒性肺炎J12.901;新生兒吸入性肺炎P24.901;細(xì)菌性肺炎J15.9010。3.2 掌握疾病兩種以上診斷名稱:在日常編碼中,經(jīng)常遇到臨床醫(yī)師在首頁(yè)上填寫(xiě)疾病診斷時(shí),同一種病而有兩種或兩種以上不同命名法。例:ICD-10碼為I82.002的疾病名:閉塞性肝靜脈內(nèi)膜炎,又名帕2查氏綜合征和布加氏??;ICD-10碼為H81.001的疾病名是梅尼埃病,又名內(nèi)淋巴迷路積水;ICD-10碼為K72.902病名肝昏迷,又名肝性腦病。3.3 熟悉英文診斷縮寫(xiě):編碼人員分類時(shí),將各類疾病分門(mén)別類進(jìn)行歸類編碼,編碼工作越仔細(xì),越系統(tǒng)就越能充分反映出醫(yī)院編目工作的業(yè)務(wù)水平,一名優(yōu)秀的編碼人員必須對(duì)英文疾病縮寫(xiě)了如指掌,運(yùn)用自如。例:ICD-10編碼為Q24.809;英文名為chiari又名查理氏畸形;編碼為I82.0021,英文為Budd2Chiari又名閉塞性肝靜脈內(nèi)膜炎;編碼為D36.902;英文名crokhite2canda又名消化道多發(fā)息肉綜合征等。3.4 編碼人員要與臨床醫(yī)師配合,使疾病診斷符合ICD-10編碼要求,臨床醫(yī)師正確書(shū)寫(xiě)好疾病診斷是做好編碼的首要條件。疾病診斷名稱的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與否,直接影響到病案編碼的質(zhì)量,臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)疾病診斷時(shí)要盡量符合ICD-10的編碼要求,疾病診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不確切等原因都會(huì)給疾病編碼工作帶來(lái)困難。因此,我們病案管理人員在做疾病分類編目時(shí),當(dāng)發(fā)現(xiàn)疾病名稱寫(xiě)的不清楚時(shí),及時(shí)查看病案記錄、手術(shù)記錄和病理診斷等,同時(shí)與臨床主治醫(yī)師或有關(guān)科室取得聯(lián)系,請(qǐng)他們寫(xiě)出正規(guī)的疾病名稱,然后再編目歸檔。為了使臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)的疾病診斷名稱更加規(guī)范,我們還將ICD-10編寫(xiě)成小冊(cè)子,做到臨床科室每科1份,并組織學(xué)習(xí),讓醫(yī)師對(duì)國(guó)際疾病分類有必要的了解,給我們的編碼工作打下良好基礎(chǔ),創(chuàng)造了有利條件,也提高了病案質(zhì)量。編碼人員只有在實(shí)踐中認(rèn)真學(xué)習(xí),不斷積累經(jīng)驗(yàn),摸索方法才能在工作中得心應(yīng)手,應(yīng)用自如。在疾病分類編目中,經(jīng)常遇到諸如“股骨骨折術(shù)后”,“胃Ca根治術(shù)后”之類的疾病診斷名稱,開(kāi)始我們確定其編碼缺乏經(jīng)驗(yàn),不知從何下手,隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的豐富,處理這種類型的診斷編碼遵循這樣的步驟:一看二查三定,一看就是閱其病史,二查就是在第一步的基礎(chǔ)上,查閱ICD210第三卷,先找主導(dǎo)詞,查找到后再與第一卷核準(zhǔn),最后定其編碼,其中第一步最關(guān)鍵,必須弄清病史,病史的不同很大程度上影響著編碼,例如,疾病診斷名:股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后,就存在著3個(gè)可選編碼:Z47.O,T84.8,Z09.4,如果是屬于骨折愈合后,來(lái)院取鋼針則編入Z47.0,如果是術(shù)后引起某種不適如疼痛或感染而入院,則要按并發(fā)癥處理編入T84.8,如果只表示手術(shù)后狀態(tài)則編入Z09.4。 4 相關(guān)工具書(shū)的查閱能力ICD-10的分類軸心是多方面的,有解剖、病理、病因等,編碼人
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