使用ICD-10國(guó)際疾病編碼的體會(huì).doc

使用10國(guó)際疾病編碼的體會(huì)從2002年起，我院使用ICD10國(guó)際疾病編碼，對(duì)出院病案首頁(yè)的疾病名稱進(jìn)行編碼分類工作中，遇到了許多問(wèn)題和疑點(diǎn)，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際工作談幾點(diǎn)體會(huì)。1 具有高度的責(zé)任心和敬業(yè)奉獻(xiàn)精神病案編碼是一項(xiàng)較為繁雜又沒(méi)有名利的工作，這就需要編碼人員必須對(duì)病案管理和編碼工作有著強(qiáng)烈的敬業(yè)精神、執(zhí)著的奉獻(xiàn)精神和高度的責(zé)任感，應(yīng)把病案管理和編碼工作作為一種事業(yè)和理想去追求、去實(shí)踐，在繁瑣的具體工作中實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值。編碼人員如果沒(méi)有這種精神和工作責(zé)任心，一旦在編碼過(guò)程中遇到困難，就會(huì)敷衍了事，不深入研究，不努力找出正確的編碼，這樣就影響了編碼的準(zhǔn)確性。只有具有高度的責(zé)任心，編碼人員在編碼工作中才會(huì)充分發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，虛心向有關(guān)專家和?？漆t(yī)師請(qǐng)教，并不斷總結(jié)編碼經(jīng)驗(yàn)。2 掌握和理解ICD-10的編碼原則ICD-10與ICD-9在分類軸心和分類規(guī)則等方面都發(fā)生了改變，而這種改變勢(shì)必影響到編碼從ICD-9到ICD-10的轉(zhuǎn)換情況。這就需要病案編碼人員必須熟練掌握和正確理解ICD-10類目的分類軸心和分類的規(guī)則，搞清分類原則所涉及的概念，對(duì)具體原則的理解和記憶要準(zhǔn)確。3 提高ICD-10編碼的準(zhǔn)確性3.1 掌握ICD-10分類特點(diǎn)：ICD-10分類強(qiáng)調(diào)的是以病因?yàn)橹?，解剖部位及其他為輔，兼顧其他的混合軸心分類法，由于病因和解剖部位的不同，其編碼有很大差別，病因相同解剖部位不同，或病因不同解剖部位相同其編碼不同。例:肺結(jié)核A16.202；腎結(jié)核A18.112；頜下淋巴結(jié)核A18.202；病毒性肺炎J12.901；新生兒吸入性肺炎P24.901；細(xì)菌性肺炎J15.9010。3.2 掌握疾病兩種以上診斷名稱：在日常編碼中，經(jīng)常遇到臨床醫(yī)師在首頁(yè)上填寫(xiě)疾病診斷時(shí)，同一種病而有兩種或兩種以上不同命名法。例:ICD-10碼為I82.002的疾病名:閉塞性肝靜脈內(nèi)膜炎，又名帕2查氏綜合征和布加氏??；ICD-10碼為H81.001的疾病名是梅尼埃病，又名內(nèi)淋巴迷路積水；ICD-10碼為K72.902病名肝昏迷，又名肝性腦病。3.3 熟悉英文診斷縮寫(xiě)：編碼人員分類時(shí)，將各類疾病分門(mén)別類進(jìn)行歸類編碼，編碼工作越仔細(xì)，越系統(tǒng)就越能充分反映出醫(yī)院編目工作的業(yè)務(wù)水平，一名優(yōu)秀的編碼人員必須對(duì)英文疾病縮寫(xiě)了如指掌，運(yùn)用自如。例:ICD-10編碼為Q24.809;英文名為chiari又名查理氏畸形;編碼為I82.0021，英文為Budd2Chiari又名閉塞性肝靜脈內(nèi)膜炎;編碼為D36.902；英文名crokhite2canda又名消化道多發(fā)息肉綜合征等。3.4 編碼人員要與臨床醫(yī)師配合，使疾病診斷符合ICD-10編碼要求，臨床醫(yī)師正確書(shū)寫(xiě)好疾病診斷是做好編碼的首要條件。疾病診斷名稱的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量，臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)疾病診斷時(shí)要盡量符合ICD-10的編碼要求，疾病診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不確切等原因都會(huì)給疾病編碼工作帶來(lái)困難。因此，我們病案管理人員在做疾病分類編目時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)疾病名稱寫(xiě)的不清楚時(shí)，及時(shí)查看病案記錄、手術(shù)記錄和病理診斷等，同時(shí)與臨床主治醫(yī)師或有關(guān)科室取得聯(lián)系，請(qǐng)他們寫(xiě)出正規(guī)的疾病名稱，然后再編目歸檔。為了使臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)的疾病診斷名稱更加規(guī)范，我們還將ICD-10編寫(xiě)成小冊(cè)子，做到臨床科室每科1份，并組織學(xué)習(xí)，讓醫(yī)師對(duì)國(guó)際疾病分類有必要的了解，給我們的編碼工作打下良好基礎(chǔ)，創(chuàng)造了有利條件，也提高了病案質(zhì)量。編碼人員只有在實(shí)踐中認(rèn)真學(xué)習(xí)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，摸索方法才能在工作中得心應(yīng)手，應(yīng)用自如。在疾病分類編目中，經(jīng)常遇到諸如“股骨骨折術(shù)后”，“胃Ca根治術(shù)后”之類的疾病診斷名稱，開(kāi)始我們確定其編碼缺乏經(jīng)驗(yàn)，不知從何下手，隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的豐富，處理這種類型的診斷編碼遵循這樣的步驟:一看二查三定，一看就是閱其病史，二查就是在第一步的基礎(chǔ)上，查閱ICD210第三卷，先找主導(dǎo)詞，查找到后再與第一卷核準(zhǔn)，最后定其編碼，其中第一步最關(guān)鍵，必須弄清病史，病史的不同很大程度上影響著編碼，例如，疾病診斷名：股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，就存在著3個(gè)可選編碼：Z47.O，T84.8，Z09.4，如果是屬于骨折愈合后，來(lái)院取鋼針則編入Z47.0，如果是術(shù)后引起某種不適如疼痛或感染而入院，則要按并發(fā)癥處理編入T84.8，如果只表示手術(shù)后狀態(tài)則編入Z09.4。 4 相關(guān)工具書(shū)的查閱能力ICD-10的分類軸心是多方面的，有解剖、病理、病因等，編碼人