加強L型細菌的感染防治.doc

加強L型細菌的感染防治陜西省千陽縣人民醫(yī)院檢驗科 蒲會強（主管檢驗師）郵編： 721100L型細菌、即細胞壁缺陷的細菌。因其首先由李斯特（Lister）研究院發(fā)現(xiàn)，故取其第一個字母而稱之1。細菌在物理、化學、生物因素作用下，喪失細胞壁成為L型細菌。L型細菌的發(fā)現(xiàn)，為臨床有明顯感染病灶而常規(guī)培養(yǎng)方法找不到病原微生物的病例及慢性遷延不愈反復發(fā)作的病例提供了新的診斷及治療依據(jù)。近幾年由于人們對抗菌藥物的不合理使用甚至濫用，造成L型細菌感染呈明顯上升趨勢。變形后的細菌其形態(tài)、培養(yǎng)特性均發(fā)生了改變，以致查不出病原使許多病人貽誤診治。所以，加強對L型細菌的認識，對臨床診治及合理規(guī)范使用抗生素有一定的指導意義。1. L型細菌的形成原因L型細菌的形成與細菌生存環(huán)境的改變和人工誘導作用有關。人工誘導使細菌變成L型的因素較多。有抗生素，如青霉素、頭孢菌素、萬古霉素等；酶類如溶菌酶、酯酶等；機體的一些免疫因素，如抗體、補體、吞噬細胞等；物理因素，如紫外線、腎髓質的高滲、尿液中的高濃度尿素等；化學因素，如去氧膽酸鹽，化學消毒劑等；其中用藥劑量、療程不足或用藥不當是細菌轉為L型的重要原因。與臨床有關的人工誘導形成L型細菌的原因歸納起來主要有三點：1、作用于G+菌的青霉素類、頭孢菌素類抗生素有效濃度不夠，療程不足，造成細菌未被殺死，部分細菌雖細胞壁無法合成，但菌體頑強的生存下來，成為L型細菌。2、抗生素聯(lián)合應用不合理，未產(chǎn)生協(xié)同作用而產(chǎn)生了拮抗作用。如殺菌的青霉素與抑菌的四環(huán)素、紅霉素類合用，使抗生素抗菌能力下降，有效濃度不足，從而使L型細菌的形成成為可能。3、人工紫外線消毒時照射時間不足、消毒劑濃度不足。在不利條件下，細菌轉變成L型細菌的原因歸納起來主要有兩點；1、宿主機體有時由于代謝原因（酸中毒）厭氧條件（深部感染），細菌因生存環(huán)境的改變，導致L型細菌的形成。2、腎髓質的高滲使泌尿系統(tǒng)感染細菌成為L型細菌。機體的免疫因素：由于宿主抗體免疫力低下，宿主機體抗感染免疫系統(tǒng)的不完全吞噬作用及宿主機體體液中各種抗感染免疫物質如溶菌酶乙型溶素對細菌的不完全作用。2、檢測方法細菌變?yōu)長型細菌后，其形態(tài)染色及培養(yǎng)特性，對藥物敏感性與原菌相比均發(fā)生了改變。由于L型細菌細胞壁缺失，對外界抵抗力降低，普通培養(yǎng)基含瓊脂2%-3%，NaCL0.5%相對于L 型細菌柔軟的軀體難于附著生長。即使生長由于低滲原因（相對于L 型細菌）易造成L 型細菌菌體腫脹，裂解致死。L型細菌需在高滲低瓊脂（0.8%-0.9%）含血清20%的培養(yǎng)基中培養(yǎng)1。2.1 L型細菌的培養(yǎng)基制備基礎培養(yǎng)物+高滲（NaCL3%-6%）低瓊脂（0.8%-0.9%）富含血清（20%）。10%-20%蔗糖或7%聚乙烯吡咯酮等穩(wěn)定劑以提高滲透壓，如為商品供應干粉培養(yǎng)基，可采用干粉培養(yǎng)基+ NaCL（2%-5%）+穩(wěn)定劑+血清20%。適當稀釋（在制備普通培養(yǎng)基稀釋基礎上再稀釋使瓊脂含量約為0.8%-0.9%）亦可。同理也可制備L 型液體培養(yǎng)基。2.2L型細菌的培養(yǎng)標本接種于L型培養(yǎng)基，于5%-10%CO2 環(huán)境37培養(yǎng)，由于生長緩慢，故培養(yǎng)過程中應仔細、耐心防止污染，一般生長2-7天后，形成中間較厚，四周較薄的荷包蛋樣細小菌落1。L 型細菌在液體培養(yǎng)基中生長后，呈疏松的絮狀顆粒，沉于管底，培養(yǎng)液則澄清。2.3 L型細菌的形態(tài)L型細菌的形態(tài)因缺乏細胞壁呈高度多形性，有球狀、桿狀、絲狀。此外，L型細菌尚有顆粒型和絲狀型兩種類型。2.4 L型細菌的染色L型細菌由于缺少細胞壁，一般染成革蘭氏陰性，符合細菌細胞壁結構染色原理。2.5 L型細菌的返祖培養(yǎng)L型細菌可通過傳代培養(yǎng)而返祖1。L型細菌經(jīng)數(shù)次傳代培養(yǎng)后，可恢復成原菌。2.6 L型細菌的藥敏試驗挑取L型細菌落于高滲肉湯，37培養(yǎng)68小時，以無菌棉簽蘸取，于L型平板密集劃線，貼藥敏紙片置37燭缸2448小時培養(yǎng)測抑菌環(huán)直徑。3 L型細菌的防治現(xiàn)代微生物研究表明，細菌細胞壁主要成分是肽聚糖。因L型細菌細胞壁缺失，故凡能破壞肽聚糖結構或抑制其合成的抗生素對L型細菌來說是無效的。3.1在臨床治療前，要盡可能去獲得足量而有代表性的標本材料去做微生物學檢查，以獲得真實可靠的信息，避免造成L型細菌形成。3.2科學合理使用抗生素：抗生素使用必須達到足量、足效、足程。嚴格把握抗生素的聯(lián)合應用指針。依據(jù)藥敏試驗結果選擇抗生素，還要根據(jù)感染部位、患者的基礎疾病和免疫狀態(tài)、參考各種藥物在體內的吸收及分布特點選藥4。3.3深部感染，如有積膿或壞死組織，抗微生物治療與外科引流應聯(lián)合應用。感染合并酸中毒，抗微生物療法與糾正酸中毒同樣重要。對供血相對減少，抗生素難以穿透的組織如前列腺、骨髓、腦膜等要選擇滲透性，穿透性好的抗生素。 3.4 對免疫力低下的患者，可體外注射人工免疫制劑，如胸腺肽，免疫球蛋白，以促進機體抗感染免疫物質的完全吞噬作用。3.5第四軍醫(yī)大學微生物教研室過祥豹教授報道，所有細菌L型紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、慶大霉素等作用于菌體蛋白質的抗生素或抑制細菌RNA 合成的抗生素比返祖后的原菌敏感3。3.6在落實醫(yī)院感染控制措施時，要不折不扣的執(zhí)行規(guī)范標準。如紫外線消毒時，紫外線照射時間必須達到60分鐘。配制消毒劑時，濃度必須準確，經(jīng)常檢測消毒劑濃度，發(fā)現(xiàn)濃度不夠必須重新配制，自覺杜絕和減少醫(yī)源性L型細菌的產(chǎn)生。4、討論與分析由于L型細菌細胞壁的缺陷，其菌落形態(tài)、生長行為、生化反應、致病性等與原菌顯著不同。原來認為各種細菌L型有一個共同致病特點，即引起組織間質性炎癥。近幾年由于在免疫力低下及腫瘤患者體內分離到的L型細菌比率不斷上升，所以孟澤武等認為L型細菌表現(xiàn)出與病毒相似的生物學特性和致病特征，L型細菌作為一種慢性致病因子長期在人體內存活，具有致突變和增加宿主細胞對其他致突變物易感性的可能，與腫瘤之間關系密切2。喬洛等在實驗中105例尿標本培養(yǎng)出細菌L型22例，陽性率達21%，建議將尿液L型細菌培養(yǎng)作為常規(guī)項目5。鑒于此臨床科室與檢驗科應對L 型細菌感染有充分的認識。自覺執(zhí)行抗生素合理使用規(guī)范及消毒技術規(guī)范，預防醫(yī)源性L型細菌的產(chǎn)生。檢驗科應加強L型細菌檢測技能，在需氧、厭氧培養(yǎng)的同時進行L型細菌培養(yǎng)。如限于條件也應在以下情況下高度懷疑L型細菌感然，需進行L型細菌培養(yǎng)。臨床遇有癥狀明顯，但標本常規(guī)培養(yǎng)陰性；長期間斷性發(fā)熱，排除病毒性、支、衣原體感染，使用過作用于細菌細胞壁的頭孢類抗生素，血培養(yǎng)陰性；肉眼觀察明顯為膿液，但常規(guī)需氧厭氧培養(yǎng)為陰性；免疫力低下，易反復發(fā)生感染；慢性遷延性感染等病例，應同時做L 型細菌培養(yǎng)。參考文獻 1 吳鐘琪等。醫(yī)學臨床“三基”訓練醫(yī)技分冊，湖南科學出版社2007：83 2 孟澤武、陳燕凌。細菌L 型與腫瘤， J檢驗醫(yī)學與臨床，2006，3（8）：374