中藥應(yīng)用形式及合理用藥.ppt

中藥應(yīng)用形式與合理用藥 新煙街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 1 中藥基本知識(shí) 2 中藥應(yīng)用形式 3 影響中藥質(zhì)量的因素 4 中藥處方書(shū)寫(xiě)格式與要求 5 中藥的合理應(yīng)用 內(nèi)容提要 在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下 用于疾病預(yù)防 診斷 治療和康復(fù)的天然藥物及其加工品 包括中藥材 中藥飲片 中成藥等 中藥不同于天然藥物 也不同于民族藥和化學(xué)藥物 中藥特點(diǎn)是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下使用 具有獨(dú)特的藥性如 性味 歸經(jīng) 升降浮沉 毒性等 一 中藥基本知識(shí) 中藥 李學(xué)林 崔瑛 曹峻嶺主編 實(shí)用臨床中藥學(xué) 中藥飲片部分 一 中藥基本知識(shí) 中藥飲片的原料 符合藥品標(biāo)準(zhǔn) 但未經(jīng)加工炮制的植物 動(dòng)物 或礦物的天然產(chǎn)物 藥品范疇內(nèi)的中藥材僅指經(jīng)過(guò)凈制處理后的藥材 對(duì)于未經(jīng)依法凈制處理的原藥材不能列為藥品概念下的中藥材 只能是農(nóng)副產(chǎn)品 不能直接入藥 中藥材 一 中藥基本知識(shí) 中藥飲片是指藥材經(jīng)炮制后可直接用于中醫(yī)臨床或制劑生產(chǎn)使用的處方藥品 最初指制備湯劑而將中藥材切制成的片狀藥物 現(xiàn)在不僅包括中藥材制成的片狀 塊狀 絲狀或段節(jié)形狀的加工炮制品 還包括一些中藥制成品如中藥配方顆粒等 中藥飲片 一 中藥基本知識(shí) 以中藥飲片為原料 在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下 按照組方原則 以規(guī)定的處方和方法加工而成一定的制劑類(lèi)型 供臨床使用的藥物 中成藥 一 中藥基本知識(shí) 2009年版 2012年版 國(guó)家基本用藥目錄 頒布國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片為國(guó)家基本藥物 國(guó)家另有規(guī)定的除外 2010年河南省基本藥物中成藥在國(guó)家基藥102種基礎(chǔ)上增補(bǔ)66種達(dá)到168種 分為內(nèi)科 外科 婦科 耳鼻喉科 眼科 骨傷科和腫瘤用藥七大類(lèi) 國(guó)家基本藥物目錄中的中藥飲片 2009版 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)中藥目錄 中的中成藥987種對(duì)于中藥飲片只規(guī)定了不予支付費(fèi)用的中藥飲片 白糖參 朝鮮紅參 玳瑁 冬蟲(chóng)夏草 蜂蜜 蛤蚧 狗寶 海龍 海馬 紅參 猴棗 琥珀 靈芝 羚羊角尖粉 鹿茸 馬寶 瑪瑙 牛黃 珊瑚 麝香 西紅花 西洋參 血竭 燕窩 野山參 移山參 珍珠 粉 紫河車(chē) 各種動(dòng)物臟器 雞內(nèi)金除外 和胎 鞭 尾 筋 骨還有99種單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材 一 中藥基本知識(shí) 醫(yī)保目錄中的中藥飲片 中藥飲片散裝中藥飲片小包裝中藥飲片中藥配方顆粒中成藥中藥注射劑 二 中藥應(yīng)用形式 現(xiàn)代中藥的應(yīng)用形式 二 中藥飲片應(yīng)用形式 體現(xiàn)個(gè)體化用藥 便于隨方加減 利于鑒別 易污染 養(yǎng)護(hù)難 效率低 損耗大 調(diào)劑誤差大 工作環(huán)境條件差 中藥飲片 散裝 小包裝中藥飲片 小包裝中藥飲片是將經(jīng)過(guò)特殊加工 炮制后的中藥飲片用包裝材料按一定的規(guī)格定量包裝的一種中藥飲片具有干凈衛(wèi)生 無(wú)粉塵 調(diào)劑劑量準(zhǔn)確 儲(chǔ)存 攜帶方便 但不利于鑒別 改變組方劑量國(guó)家中醫(yī)藥管理局2007年8月在19家三級(jí) 二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了小包裝中藥飲片推廣試點(diǎn)工作國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)小包裝中藥飲片醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用指南的通知國(guó)中醫(yī)藥辦發(fā) 2008 34號(hào) 二 中藥飲片應(yīng)用形式 小包裝中藥飲片 2012年三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求小包裝中藥飲片不少于300種 二 中藥飲片應(yīng)用形式 是中藥藥事管理的重要內(nèi)容是開(kāi)展中藥飲片調(diào)劑自動(dòng)化基礎(chǔ) 用符合炮制規(guī)范的傳統(tǒng)中藥飲片作為原料 經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)提取 濃縮 分離 干燥 制粒 包裝精制而成的中藥產(chǎn)品系列使用采用備案制 限二級(jí)及以上醫(yī)院 中藥配方顆粒 二 中藥飲片應(yīng)用形式 中藥配方顆粒 20世紀(jì)70年代 日本研制成功1992年江蘇江陰天江藥業(yè)率先研制中藥配方顆粒2001年SFDA發(fā)布 中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定 正式命名 中藥配方顆粒 2002年和2011年中藥配方顆粒相繼列入國(guó)務(wù)院 中藥現(xiàn)代化發(fā)展綱要 國(guó)家 十二五 科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃 二 中藥飲片應(yīng)用形式 中藥配方顆粒特點(diǎn) 劑量準(zhǔn)確 免煎煮 直接沖服 服用量少 作用迅速 衛(wèi)生 易貯藏 攜帶方便 標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一 易于調(diào)劑等優(yōu)點(diǎn) 可供臨床辨證施治 適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)生活緊張 快節(jié)奏的醫(yī)療保健需求 缺乏統(tǒng)一生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 企業(yè)間生產(chǎn)工藝不一致 規(guī)格不統(tǒng)一 品種不全 炮制方法單一 溶解度與口感不佳 二 中藥飲片應(yīng)用形式 中藥注射劑 指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下 采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法 將藥材 和飲片 提取 純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液 乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無(wú)菌制劑 是創(chuàng)新中藥 代表了中藥劑型改革的方向 體現(xiàn)了中藥發(fā)展的最高水平 是中藥現(xiàn)代化的突破點(diǎn) 二 中成藥應(yīng)用形式 17 產(chǎn)品設(shè)計(jì) 原輔料質(zhì)量 制劑工藝 運(yùn)輸 儲(chǔ)存等 年齡 性別 生理 病理狀態(tài) 體質(zhì)等 藥物自身 個(gè)體差異 基礎(chǔ)研究不充分 缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理措施 安全性研究風(fēng)險(xiǎn)管理 超說(shuō)明書(shū)用法 用量 療程 聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)?臨床用藥 二 中成藥應(yīng)用形式 產(chǎn)地 制劑 采收 貯存運(yùn)輸 配伍組方 炮制 影響中藥質(zhì)量的因素 三 影響中藥質(zhì)量的因素 中藥材的產(chǎn)地不同 其內(nèi)在成分的質(zhì)和量都會(huì)存在差異 從而影響中藥的質(zhì)量 道地藥材 具有地區(qū)特色 歷史悠久 質(zhì)量?jī)?yōu)良 產(chǎn)量宏豐 炮制考究 療效顯著 甘肅的當(dāng)歸 寧夏的枸杞 青海的大黃 內(nèi)蒙的黃芪 東北的人參 細(xì)辛 五味子 山西的黨參 河南的地黃 牛膝 山藥 菊花 三 影響中藥質(zhì)量的因素 產(chǎn)地 凡諸草 木 昆蟲(chóng) 產(chǎn)之有地 根 葉 花 實(shí) 采之有時(shí) 失其地 則性味少異 失其時(shí) 則氣味不全 麻黃草麻黃中的生物堿 春天含量很低 8月 9月含量達(dá)到高峰 故應(yīng)在秋季采 槐米植物槐的干燥花蕾 其主要成份蘆丁 含量可達(dá)23 如已開(kāi)花結(jié)果 則蘆丁含量急劇下降 僅含13 左右 三 影響中藥質(zhì)量的因素 采收 中藥作為一種 特殊商品 在保存過(guò)程中若方法不當(dāng)則會(huì)出現(xiàn)霉變 蟲(chóng)蛀 變色 走油 泛酸等現(xiàn)象 就會(huì)產(chǎn)生不同的變質(zhì)現(xiàn)象 從而降低中藥的質(zhì)量 三 影響中藥質(zhì)量的因素 貯存運(yùn)輸 炮制也是影響中藥臨床效應(yīng)的重要因素 合理的炮制 可提高臨床用藥的療效 確保用藥安全 相反 不合理的加工 又會(huì)降低臨床用藥的療效與安全 三 影響中藥質(zhì)量的因素 炮制 降低或消除藥物的毒性或副作用 改變或緩和藥物的性能 增強(qiáng)藥物療效 改變或增強(qiáng)藥物作用的部位和趨向 便于調(diào)劑和制劑 有利于貯藏及保存藥效 矯臭矯味 便于服用 提高純凈度 確保用藥質(zhì)量 三 影響中藥質(zhì)量的因素 炮制目的 凈選 加工飲片切制炒法 清炒 輔料炒 炙法 蜜炙 醋炙 鹽炙 油炙等 煅法 明煅法 密閉煅法和煅淬法 蒸煮撣法復(fù)制法發(fā)酵發(fā)芽法制霜法其他制法 三 影響中藥質(zhì)量的因素 炮制方法 炮制是中藥臨床應(yīng)用的特色 可改變藥性 減輕藥物的毒副作用 相同藥物不同的炮制方法療效就會(huì)有較大的差異 大黃 生大黃清熱瀉下 酒大黃偏于清上焦實(shí)熱 熟大黃則偏于溫經(jīng)止血首烏 生品潤(rùn)腸通便制首烏則補(bǔ)血益精 地黃 生品清熱涼血 熟地黃滋陰益精 三 影響中藥質(zhì)量的因素 配伍組方的科學(xué)性 合理性直接影響中藥的療效以及臨床應(yīng)用的安全性 增強(qiáng)療效大承氣湯大黃 芒硝降低毒性十棗湯大棗擴(kuò)大主治范圍和產(chǎn)生新的功效桂枝與白芍 三 影響中藥質(zhì)量的因素 配伍組方 制備工藝輔料劑型質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 三 影響中藥質(zhì)量的因素 制劑 四 中藥處方書(shū)寫(xiě)格式及要求 處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的 由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員審核 調(diào)配 核對(duì) 并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū) 包括 處方前記 處方正文 處方后記 處方書(shū)寫(xiě)要求體現(xiàn) 君 臣 佐 使 的特點(diǎn)要求名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)按藥典規(guī)定準(zhǔn)確使用 藥典沒(méi)有規(guī)定的 應(yīng)當(dāng)按照本省 區(qū) 市 或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書(shū)寫(xiě) 劑量使用法定劑量單位以克 g 為單位調(diào)劑 煎煮有特殊要求在藥品右上方注明并加括號(hào) 如先煎 后下飲片的產(chǎn)地 炮制有特殊要求的 應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前寫(xiě)明 四 中藥處方書(shū)寫(xiě)格式及要求 處方書(shū)寫(xiě)要求根據(jù)整張?zhí)幏街幸髾M排及上下排列整齊用量應(yīng)當(dāng)符合 中華人民共和國(guó)藥典 規(guī)定 無(wú)配伍禁忌 有配伍禁忌和超劑量使用時(shí) 應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以 劑 為單位處方用法用量包括每日劑量 采用劑型 用藥方法 服用要求等內(nèi)容 例如 每日1劑 水煎400ml 分早晚兩次空腹溫服 四 中藥處方書(shū)寫(xiě)格式及要求 處方書(shū)寫(xiě)要求按毒麻藥品管理的中藥飲片使用嚴(yán)格遵守有關(guān)法律 法規(guī)和規(guī)章規(guī)定2010年版 中國(guó)藥典 中根據(jù)毒性的強(qiáng)弱將中藥飲片分為大毒 有毒 小毒三類(lèi) 標(biāo)明有毒的有41種 有小毒的30種 大毒的11種 醫(yī)療毒性藥品管理辦法 毒性中藥28種 四 中藥處方書(shū)寫(xiě)格式及要求 調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方 每次處方劑量不得超過(guò)二日極量 對(duì)處方未注明 生用 的 應(yīng)給付炮制品 如在審方時(shí)對(duì)處方有疑問(wèn) 必須經(jīng)處方醫(yī)生重新審定后方可調(diào)配 處方保存兩年備查 河南省處方管理辦法實(shí)施細(xì)則 四 中藥處方書(shū)寫(xiě)格式及要求 罌粟殼不得單方發(fā)藥 必須憑有麻醉藥處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的淡紅色處方方可調(diào)配 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)三日用量 連續(xù)使用不得超過(guò)七天 成人一次的常用量為每天3 6克 處方保存三年備查 河南省處方管理辦法實(shí)施細(xì)則 四 中藥處方書(shū)寫(xiě)格式及要求 中成藥處方的書(shū)寫(xiě) 應(yīng)當(dāng)遵循以下要求 一 按照中醫(yī)診斷 包括病名和證型 結(jié)果 辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥 二 中成藥名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng) 院內(nèi)中藥制劑名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱(chēng) 三 用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用 特殊情況需要超劑量使用時(shí) 應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名 四 中藥處方書(shū)寫(xiě)格式及要求 四 片劑 丸劑 膠囊劑 顆粒劑分別以片 丸 粒 袋為單位 軟膏及乳膏劑以支 盒為單位 溶液制劑 注射劑以支 瓶為單位 應(yīng)當(dāng)注明劑量 五 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品 每一種藥品應(yīng)當(dāng)分行頂格書(shū)寫(xiě) 藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)使用 功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用 尤其注意含西藥成份的中成藥 聯(lián)用時(shí)要注意藥物劑量 六 中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具處方 四 中藥處方書(shū)寫(xiě)格式及要求 西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方 也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方 四 中藥處方書(shū)寫(xiě)格式及要求 五 中藥的合理應(yīng)用 合理用藥定義WHO1985年在內(nèi)羅畢召開(kāi)的合理用藥專(zhuān)家會(huì)議上 把合理用藥定義為 合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要 藥物的劑量符合他們個(gè)體需要 療程足夠 藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉 合理用藥四要素 安全 有效 經(jīng)濟(jì) 適當(dāng) 五 中藥的合理應(yīng)用 五 中藥的合理應(yīng)用 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 辨證用藥辨癥用藥辨病用藥辨病辨證結(jié)合用藥 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 針對(duì)癥狀和體征進(jìn)行用藥辨主要癥狀用藥 主要癥狀定病名 綜合癥狀和體征定證型 再根據(jù)主癥進(jìn)行對(duì)癥治療 辨特異癥狀用藥 有些疾病患者的特異癥狀非常明顯 在臨床治療疾病時(shí)僅針對(duì)這些癥狀用藥 即可達(dá)到治療疾病的目的 辨體征用藥 針對(duì)在醫(yī)生診斷 治療疾病的過(guò)程中通過(guò)望 聞 切以及現(xiàn)代的診療手段所得到的信息用藥 辨癥用藥 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 證 是對(duì)機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中的某一階段的病理概括 它包括病變的部位 原因 性質(zhì)以及邪正關(guān)系 反映疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理變化的本質(zhì) 辨證論治 是把疾病發(fā)展變化的某一階段 綜合歸納為某一具體的證 然后依據(jù)該證 確定具體的治則治法 以指導(dǎo)用藥 辨證 適用于中藥飲片和中成藥 辨證用藥 在臨床治療時(shí) 在辨證論治的原則指導(dǎo)下 可以采用 同病異治 或 異病同治 的方法辨證使用中成藥 43 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 風(fēng)寒感冒 治宜發(fā)汗解表 疏散風(fēng)寒 可選用正柴胡飲顆粒 九味羌活丸 顆粒 感冒清熱顆粒 膠囊 防風(fēng)通圣丸 顆粒 等 風(fēng)熱感冒 治宜疏散風(fēng)熱 清熱解毒 可選用銀翹解毒丸 顆粒 膠囊 軟膠囊 片 牛黃清感膠囊 芎菊上清丸 顆粒 片 祖卡木顆粒及柴胡注射液等 暑濕感冒 解表化濕祛暑 可選用保濟(jì)丸 口服液 藿香正氣水 口服液 軟膠囊 等 氣虛感冒 治宜益氣解表 可選用玉屏風(fēng)顆粒等 時(shí)行感冒 治宜清瘟解毒 宣肺泄熱 可選用連花清瘟膠囊 顆粒 清熱解毒顆粒等 44 同病異治 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 現(xiàn)代臨床六味地黃丸出自宋代錢(qián)乙所著的 小兒藥證直訣 是滋補(bǔ)腎陰 治療腎陰虛證的代表方劑 其功能主治是滋陰補(bǔ)腎 用于腎陰虧損 頭暈耳鳴 腰膝酸軟 骨蒸潮熱 盜汗遺精 消渴 現(xiàn)代臨床六味地黃丸應(yīng)用十分廣泛 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為高血壓 糖尿病 更年期綜合征 支氣管哮喘 復(fù)發(fā)性口瘡等屬于中醫(yī)肝腎陰虛證時(shí) 則均可選用本品治療 藥理研究六味地黃丸具有降血糖 調(diào)節(jié)血脂 降血壓 保腎 保肝 增強(qiáng)免疫功能等作用 為六味地黃丸的 異病同治 提供了科學(xué)的支撐 異病同治 六味地黃丸 顆粒 膠囊 45 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 簡(jiǎn)而言之 同病異治即指同為一種疾病 由于病因病機(jī) 證候?qū)傩圆煌?則治療方法不同 異病同治系指雖為不同的疾病 卻有相同的病因病機(jī) 證候?qū)傩?因此治療方法相同 歸根結(jié)底 所謂同病異治 異病同治就是同證同治 46 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 辨病用藥是針對(duì)中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病 根據(jù)疾病特點(diǎn)選用相應(yīng)的中成藥 辨病 適用于現(xiàn)代中成藥 它的說(shuō)明書(shū)表述既有中醫(yī)的 證 又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 病 辨病用藥 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 辨病和辨證相結(jié)合 將中成藥證型和現(xiàn)代藥理及病癥的研究相結(jié)合 既便于西醫(yī)用藥 選藥又繼承了中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢(shì) 代表了中成藥臨床用藥的趨勢(shì)和發(fā)展方向 辨病和辨證結(jié)合用藥 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 中藥使用說(shuō)明書(shū)是中成藥臨床使用的法定依據(jù) 目前中成藥使用說(shuō)明書(shū)中功能主治項(xiàng)表述形式多樣 存在辨證使用 辨病使用和辨病辨證結(jié)合使用三種情況 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 辨證與辨病結(jié)合使用參松養(yǎng)心膠囊 益氣養(yǎng)陰 活血通絡(luò) 清心安神 用于治療冠心病室性早搏屬氣陰兩虛 心絡(luò)瘀阻證 癥見(jiàn)心悸不安 氣短乏力 動(dòng)則加劇 胸部悶痛 失眠多夢(mèng) 盜汗 神倦懶言 連花清瘟膠囊 清瘟解毒 宣肺泄熱 用于治療流行性感冒屬熱毒襲肺證 癥見(jiàn) 發(fā)熱或高熱 惡寒 肌肉酸痛 鼻塞流涕 咳嗽 頭痛 咽干咽痛 舌偏紅 苔黃或黃膩等 丹紅注射液 活血化瘀 通脈養(yǎng)心 用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng) 證見(jiàn) 胸痛 胸悶 心悸 口眼歪斜 言語(yǔ)蹇澀 肢體麻木 活動(dòng)不利等癥 冠心病 心絞痛 心肌梗塞 瘀血型肺心病 缺血性腦病 腦血栓 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 辨證使用多出現(xiàn)在傳統(tǒng)成藥 烏雞白鳳丸 補(bǔ)氣養(yǎng)血 調(diào)經(jīng)止帶 用于氣血兩虧引起 月經(jīng)不調(diào) 行經(jīng)腹痛 少腹冷痛 體弱乏力 腰酸腿軟 六味地黃丸 滋陰補(bǔ)腎 用于腎陰虧損 頭暈耳鳴 腰膝酸軟 骨蒸潮熱 盜汗遺精 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 辨病使用多用于現(xiàn)代中成藥蟾酥注射液 用于急性 慢性化膿性感染 作為抗腫瘤 抗放射輔助用藥 有改善全身狀況 恢復(fù)細(xì)胞免疫功能 提升白血球等作用 對(duì)白血病 食管癌 賁門(mén)癌 胃癌 肺癌 乳腺癌 腸癌有顯著療效 用于肺結(jié)核 骨結(jié)核 附睪結(jié)核 淋巴結(jié)核病和淋巴結(jié)核等 搶救呼吸及循環(huán)衰竭 香丹注射液 擴(kuò)張血管 增進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流量 用于心絞痛 亦可用于心肌梗塞等 中藥飲片名稱(chēng)使用現(xiàn)狀及處方應(yīng)付中藥飲片處方仍有正名 別名 并開(kāi)名混用現(xiàn)象藥典與教科書(shū)脫節(jié)生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用方法不一致沒(méi)有全國(guó)的處方應(yīng)付標(biāo)準(zhǔn) 各省甚至同一地區(qū)的不同醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)也有較大差異 影響學(xué)術(shù)交流與傳承 應(yīng)付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 易調(diào)劑混亂現(xiàn)代信息化診療模式 處方應(yīng)付 已轉(zhuǎn)變?yōu)?處方應(yīng)開(kāi) 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 五 中藥的合理應(yīng)用 藥物選擇 規(guī)范中藥飲片名稱(chēng) 設(shè)置中藥飲片處方用名 保證處方用名的唯一性 保持中藥學(xué)教材與藥典的中藥飲片名稱(chēng)的一致性 推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè) 變 處方應(yīng)付 為 處方應(yīng)開(kāi) 編寫(xiě)出規(guī)范中藥飲片處方用名的管理辦法 中藥飲片處方用名標(biāo)準(zhǔn) 常用方劑中藥飲片品種及炮制品種選擇目錄 指導(dǎo)醫(yī)生正確選擇中藥飲片的基源 生品 炮制品 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 一是闡明兩種藥物之間的相互關(guān)系 即傳統(tǒng)的 七情和合 二是闡明處方中各藥物的作用與主次 即方劑學(xué)中的君 臣 佐 使 三是不同類(lèi)別藥物及食物的合并使用 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 神農(nóng)本草經(jīng) 最早提出 七情 包含單行 相須 相使 相惡 相畏 相殺 相反 蜀本草 凡三百六十五種 有單行者七十一種 相須者十二種 相使者九十種 相畏者七十八種 相惡者六十種 相反者十八種 相殺者三十六種 七情 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 單行指針對(duì)單純病情 選用一種針對(duì)性強(qiáng)的藥物 即能獲得療效 如清金散單用一味黃芩治輕度肺熱咳血 故單行就是單味藥應(yīng)用 五十二病方 方劑總共189首 其中僅有1味藥的方劑110首 約占全書(shū)方劑總數(shù)的58 內(nèi)經(jīng) 記載的十三個(gè)處方 僅用1味藥者有5方 傷寒論 115首處方 僅有1味藥的方劑4各 即文蛤散 甘草湯 燒揮散和蜜煎 約占全書(shū)方劑總數(shù)的3 后中藥使用逐步由單味藥向藥物配伍后組成復(fù)方使用 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 相須 同類(lèi)不可離 兩種功效類(lèi)似的藥物配合應(yīng)用 可以增強(qiáng)原有藥物的功效 無(wú)主輔之分 如 石膏 清熱瀉火配伍增強(qiáng)清熱瀉火之功知母 清熱瀉火乳香 活血破瘀配伍增強(qiáng)活血破瘀沒(méi)藥 活血破瘀三棱與莪術(shù) 大黃與芒硝 全蝎與蜈蚣 龍骨與牡蠣等 均屬相須配伍關(guān)系 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 相使 我之佐使 在性能功效方面有某些共性的藥物配合應(yīng)用 或性能功效雖不相同 但治療目的一致的藥物配合應(yīng)用 而以一藥為主 另藥為輔 輔藥能提高主藥的療效 有主輔之分 黃芪 補(bǔ)氣利水 主 茯苓提高黃芪補(bǔ)氣利水茯苓 健脾利水 輔 枸杞 養(yǎng)肝明目 主 菊花提高枸杞補(bǔ)虛明目菊花 清肝明目 輔 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 相畏 相殺二者是相畏與相殺是對(duì)一個(gè)問(wèn)題 從兩個(gè)不同的方面進(jìn)行說(shuō)明 同一配伍關(guān)系的兩種不同提法 當(dāng)藥物同用時(shí) 一藥的毒性能被另一藥減低或消除 在這種情況下 就前者來(lái)說(shuō) 是相畏的關(guān)系 就后者來(lái)說(shuō)是相殺的關(guān)系 生半夏之毒能被生姜所解 稱(chēng)為生半夏畏生姜 為相畏 受彼之制 生姜能解生半夏之毒 稱(chēng)為生姜?dú)⑸胂闹?為相殺 殺彼之毒 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 相惡 奪我之能 兩藥合用 一種藥物能使另一種藥物原有的功效降低 甚至喪失 如人參惡萊菔子 萊菔子能消弱人參的補(bǔ)氣作用 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 相反 兩不可合 合用后 原有毒害效應(yīng)增強(qiáng) 或產(chǎn)生新的毒害效應(yīng)的兩味藥之間的配伍關(guān)系 十八反 十九畏 相須 相使藥物之間產(chǎn)生協(xié)同作用 臨床選藥要充分利用 本經(jīng) 當(dāng)用相須相使者良 相畏 相殺關(guān)系能減輕毒性 副作用 在使用有毒藥物時(shí) 應(yīng)與配伍 本經(jīng) 若有毒宜制 可用相畏 相殺 相惡關(guān)系 能降低療效 應(yīng)加以注意 相反能產(chǎn)生毒性反應(yīng)或強(qiáng)烈副作用 屬配伍禁忌 原則上應(yīng)避免配伍 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 方劑配伍組成的基本原則 素問(wèn) 至真要大論 主病之為君 佐君之為臣 應(yīng)臣之為使 君藥 即在處方中對(duì)處方的主證或主病起主要治療作用的藥物 它體現(xiàn)了處方的主攻方向 其藥力居方中之首 是組方中不可缺少的藥物 臣藥 是輔助君藥加強(qiáng)治療主病和主證的藥物 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 佐藥 一是為佐助藥 用于治療次要兼證的藥物 二是為佐制藥 用以消除或減緩君藥 臣藥的毒性或烈性的藥物 三是為反佐藥 即根據(jù)病情需要 使用與君藥相反而又能在治療中起相成作用的藥物 使藥 一是引經(jīng)藥 引方中諸藥直達(dá)病所的藥物 二是調(diào)和藥 即調(diào)和諸藥的作用 使其合力祛邪 如牛膝 甘草就經(jīng)常作為使藥入方 66 由于疾病可以表現(xiàn)為數(shù)病相兼 或表里同病 或虛實(shí)互見(jiàn) 或寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病情 因此中藥在臨床具體應(yīng)用中 常與其他藥物聯(lián)合使用 有意識(shí)的聯(lián)合或無(wú)意識(shí)的聯(lián)合 常用的配伍形式有 中成藥之間的配伍 中成藥與湯藥的配伍 中藥與西藥的配伍以及中藥與食物的配伍 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 中成藥的配伍使用當(dāng)疾病復(fù)雜 一個(gè)中成藥不能滿(mǎn)足所有證候時(shí) 可以聯(lián)合應(yīng)用多種中成藥 多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則 功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用 藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用 合并用藥時(shí) 注意中成藥的各藥味 各成分間的配伍禁忌 一些病證可采用中成藥的內(nèi)服與外用藥聯(lián)合使用 2010年6月 中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 68 中成藥的配伍使用注意應(yīng)是在辨證一致的前提下合并使用的 或二者之間不會(huì)產(chǎn)生其他不良影響 應(yīng)符合中醫(yī)的治則 治法等要求 如扶正與祛邪的主次先后等 中藥注射劑之間的聯(lián)合使用應(yīng)尤其慎重 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 69 中成藥的配伍使用功效協(xié)同 聯(lián)合增效 中氣下陷 久瀉脫肛 又兼見(jiàn)腎陽(yáng)不足 腰膝冷痛者 可用補(bǔ)中益氣丸配合金匱腎氣丸 氣血不足 內(nèi)有熱毒的痛經(jīng) 月經(jīng)不調(diào)者 可用八珍湯配伍金剛藤糖漿 復(fù)雜病情 綜合兼顧 在治療糖尿病的過(guò)程中 可選擇治療糖尿病的消渴丸 參芪降糖顆粒 膠囊 片 等與治療高脂血癥的血脂康膠囊等配伍 糖脂雙調(diào)可以減少糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生 內(nèi)服 外用配合應(yīng)用 例如火毒上攻 咽喉腫痛 可內(nèi)服一清顆粒 外用冰硼散吹喉 共奏清熱解毒 消腫利咽之效 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 70 中成藥與湯劑的配伍使用應(yīng)避免出現(xiàn)湯劑與中成藥相互矛盾的現(xiàn)象 應(yīng)避免重復(fù)用藥 如用藥重復(fù) 劑量疊加 應(yīng)避免出現(xiàn)十八反 十九畏等配伍禁忌現(xiàn)象 湯劑與中成藥的服用應(yīng)間隔2小時(shí) 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 五 中藥的合理應(yīng)用 中成藥 中藥與西藥的配伍使用應(yīng)盡可能了解兩種藥物之間的相互關(guān)系 如有明確禁忌的 應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用 給藥途徑相同時(shí) 服用時(shí)應(yīng)有一定間隔 應(yīng)避免副作用相似的中西藥聯(lián)合使用 也應(yīng)避免有不良相互作用的中西藥聯(lián)合使用 應(yīng)注意觀察兩者合用后的病情變化 如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)停止合并用藥 并對(duì)癥處理 72 五 中藥的合理應(yīng)用 配伍 中藥與食物同服注意中藥與食物的相宜相克避免飲食禁忌情況滋補(bǔ)類(lèi)中藥與蘿卜相克黃柏與蝦 蟹 螺相克 五 中藥的合理應(yīng)用 給藥方法 給藥劑量與療程給藥劑型與途徑給藥時(shí)間給藥次數(shù)給藥速度 對(duì)于有明確使用劑量的 慎重超劑量使用 有使用劑量范圍的中成藥 老年人使用劑量應(yīng)取偏小值 2010年6月 中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應(yīng)用 給藥方法 中藥劑量一般是指中藥飲片單味在湯劑中成人的一日服用量 中藥飲片的劑量相對(duì)于西藥的劑量而言具有其獨(dú)特的特點(diǎn) 它不是標(biāo)定一個(gè)明確的劑量 而是一個(gè)劑量范圍 如目前教科書(shū)和藥典規(guī)定的都是一個(gè)劑量范圍 一般稱(chēng)之為常規(guī)劑量 中藥飲片有常規(guī)劑量 大劑量 小劑量 柴胡用大劑量在15g以上能疏散退熱治少陽(yáng)病 中劑量6 10g疏肝解郁 行氣化滯 小劑量3 6g升陽(yáng)舉陷治療中氣下陷中藥劑量雙向調(diào)節(jié)作用 三七 枳實(shí) 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應(yīng)用 給藥方法 藥典上只對(duì)飲片的常規(guī)劑量進(jìn)行規(guī)定 而未對(duì)大劑量 小劑量使用進(jìn)行界定 藥典劑量存在不嚴(yán)謹(jǐn) 不合理與經(jīng)方原劑量和實(shí)際臨床用量相比 藥典規(guī)定劑量閾值偏小從藥效物質(zhì)來(lái)講 與中成藥相比 劑量范圍偏小與西藥劑量規(guī)定相比 劑量范圍偏小用量規(guī)定不統(tǒng)一 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應(yīng)用 給藥方法 中藥飲片以復(fù)方的形式應(yīng)用于臨床 發(fā)揮藥效是配伍后的藥效 患者實(shí)際服用的不是單味飲片 而是整個(gè)處方所有中藥飲片的總和 所以中藥處方劑量對(duì)于中醫(yī)臨床尤為重要 中藥飲片劑量的定義及標(biāo)準(zhǔn)模糊 導(dǎo)致臨床上對(duì)中藥飲片單味的劑量應(yīng)用往往突破標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)致臨床 大處方 藥味多 劑量大 現(xiàn)象嚴(yán)重 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應(yīng)用 給藥方法 藥典規(guī)定劑量要合理 規(guī)范建立中藥處方劑量標(biāo)準(zhǔn)杭州以行政命令的方式明確規(guī)定 治療常見(jiàn)病 多發(fā)病的方劑 每帖用藥一般控制在18味以?xún)?nèi) 價(jià)格控制在40元以?xún)?nèi) 加強(qiáng)臨床使用的監(jiān)管 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應(yīng)用 給藥方法 五 中藥的合理應(yīng)用 給藥方法 療程是患者持續(xù)服用藥物的時(shí)間 它根據(jù)藥物的性質(zhì)和患者的病情來(lái)確定 與用藥安全 有效密切相關(guān) 素問(wèn) 記載 大毒治病 十去其六 常毒治病 十去其七 小毒治病 十去其八 無(wú)毒治病 十去其九 不效再服 中病即止 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應(yīng)用 給藥療程 蓄積中毒致中藥肝損害 用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)占50 72 沒(méi)有循證藥學(xué)的研究支持 給藥劑量與療程 五 中藥的合理應(yīng)用 給藥方法 湯劑自商代伊尹創(chuàng)制 為中藥最基本使用最廣泛的劑型 可根據(jù)辨證論治的需要隨證加減藥物 而且具有吸收快 制備簡(jiǎn)單優(yōu)勢(shì) 湯者蕩也 中成藥有丸劑 散劑 顆粒劑 膠囊劑 貼膏劑 涂膜劑 合劑 口服液 糖漿劑 注射劑 滴丸劑 涂抹劑 膠劑 片劑 栓劑 丹劑 煎膏劑 凝膠劑 軟膏劑 氣霧劑等21種劑型 給藥劑型與途徑 五 中藥的合理應(yīng)用 給藥方法 給藥途徑是藥物進(jìn)入機(jī)體的方式方法 不同給藥途徑的藥物吸收速度不同 一般靜脈 吸入 皮下 直腸或舌下 口服 皮膚 但就某些藥物而言 舌下或直腸給藥時(shí) 吸收速度僅次于靜脈給藥和吸入給藥 常用的口服劑型吸收的一般順序是 溶液劑 混懸劑 膠囊劑 片劑 丸劑 包衣片劑 給藥劑型與途徑 五 中藥的合理應(yīng)用 給藥方法 湯者 蕩也 去大病用之 散者 散也 去急病用之 丸者 緩也 舒緩而治之也 應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱 病情輕重緩急及各種劑型的特點(diǎn) 以及方便使用的角度 選擇適宜的劑型 能口服給藥